腎上腺皮質(zhì)危象ppt課件

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急性腎上腺皮質(zhì)危象 1 概述病因診斷鑒別診斷治療 2 概述 是指各種病因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭狀態(tài) 起病急驟 臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱 極度乏力 惡心 嘔吐 休克和昏迷等 如不及時搶救 ?？蓪?dǎo)致死亡 3 病因 急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞1 嚴(yán)重感染 如敗血癥 全身出血兼有腎上腺出血 以腦膜炎雙球菌敗血癥為典型 華 佛綜合征 2 各種出血性疾病 如血小板減少性紫癜 白血病等合并腎上腺出血 3 癌瘤的腎上腺轉(zhuǎn)移破壞 4 外傷引起腎上腺出血或雙側(cè)腎上腺靜脈血栓形成 以及抗凝血治療引起的腎上腺出血 4 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人 在下列情況下可發(fā)生腎上腺危象 1 Addison病人和腎上腺次全切除術(shù)后病人 在感染 創(chuàng)傷 手術(shù) 嘔吐 腹瀉 分娩 勞累 饑餓等應(yīng)激狀況下 2 長期激素替代治療病人突然停用或減量過快均可誘發(fā)危象 3 垂體功能減退病人如Sheehan征在未補充激素的情況下給予甲狀腺素或胰島素時也可誘發(fā) 5 慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下 腎上腺皮質(zhì)破壞的病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下 皮質(zhì)醇分泌不僅沒有相應(yīng)的增加 反而是腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足 引起腎上腺危象 6 臨床診斷 病史急性腎上腺皮質(zhì)危象 一定具有上述病因中的任何一種才有可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭 故仔細(xì)詢問病史 掌握原發(fā)病 在診斷上至關(guān)重要 7 危象的主要臨床表現(xiàn)1 急性腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀和體征 全身癥狀 包括體溫異常 如高溫或體溫不升 脫水 神經(jīng)系統(tǒng) 極度軟弱 煩躁不安 逐漸轉(zhuǎn)為淡漠 嗜睡甚至昏迷 部分患者可出現(xiàn)精神異常 消化系統(tǒng) 厭食 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等 有時似急腹癥 但腹部檢查無肌緊張和腹膜炎體征 循環(huán)系統(tǒng) 皮膚濕冷 發(fā)紺 血壓下降 休克 循環(huán)衰竭 心動過速 心律失常等 8 2 不同病因引起腎上腺危象有各自臨床特點 華 弗氏綜合征 起病急劇 突發(fā)高熱 迅速出現(xiàn)較嚴(yán)重的循環(huán)衰竭 皮膚出現(xiàn)丘疹樣或大片淤血斑 常于24小時內(nèi)死亡 腎上腺靜脈血栓形成引起的腎上腺出血 嚴(yán)重休克 劇烈腹痛并放射至腰部 可有惡心 嘔吐等消化道癥狀 使用抗凝劑治療后引起的腎上腺出血 多在用藥后1 2周內(nèi)出現(xiàn) 突然腹痛 脹氣 腹肌緊張 先有惡心 嘔吐 面色蒼白 末梢發(fā)紺 血壓下降 最后進(jìn)入休克及昏迷 9 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 Addison病是產(chǎn)生腎上腺危象的最常見病因之一 平時疲乏無力 食欲不佳 體重減輕 色素沉著常見于口腔黏膜 乳暈 掌紋 瘢痕等處 具特征性 血壓偏低 女性病人常有閉經(jīng) 腋毛脫落 機(jī)體對外界適應(yīng)能力差 輕微應(yīng)激則危及生命 繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 以低血糖和循環(huán)機(jī)能不全表現(xiàn)較明顯 腎上腺全切除或次全切除并發(fā)腎上腺危象 手術(shù)后48 72小時以及在激素減至維持量后遇有應(yīng)激狀態(tài)可能發(fā)生皮質(zhì)功能不全癥狀 腎上腺皮質(zhì)瘤亦有發(fā)生腎上腺危象的可能 10 實驗室及其他檢查1 24h尿17 酮固醇 17 羥固醇明顯降低 血中ACTH明顯升高 2 血皮質(zhì)醇降低 100ug L應(yīng)高度懷疑本病 3 血生化檢查 低血糖 低血鈉 高血鉀 氮質(zhì)血癥等 4 嗜酸性粒細(xì)胞增高 通常達(dá)0 3 109 L 感染和敗血癥者白細(xì)胞增高 5 腹部X片和腎上腺CT 可發(fā)現(xiàn)某些Addison病人腎上腺區(qū)鈣化和因結(jié)核 真菌感染 出血或瘤轉(zhuǎn)移引起的雙側(cè)腎上腺增大 主要依靠上述可能的原發(fā)病史 臨床特點及實驗室特殊檢查的結(jié)果診斷 11 臨床診斷思維 1 診斷 有發(fā)生腎上腺危象的基礎(chǔ)病因和誘因 Addison病 腎上腺切除術(shù)后 垂體前葉機(jī)能減退癥和長期服用激素者均有明確病史 當(dāng)發(fā)生腎上腺危象時不易漏診 嚴(yán)重暴發(fā)性感染 敗血癥患者 腎上腺出血往往被原發(fā)病的嚴(yán)重進(jìn)展?fàn)顟B(tài)所掩蓋 不易及時發(fā)現(xiàn) 因此嚴(yán)重感染者出現(xiàn)上腹部或側(cè)腰部突發(fā)性劇痛 體溫驟升 嘔吐 腹瀉 休克 皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑 神志不清迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)應(yīng)高度懷疑為腎上腺危象 即華 弗綜合征 特別是抗菌素治療取得初步療效后又突然 12 出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時更應(yīng)考慮腎上腺出血的可能 手術(shù)后的患者突然出現(xiàn)血壓下降 全身衰竭 病情惡化而又無明顯原因可解釋時 要考慮到有腎上腺出血的可能 臨床表現(xiàn)為高熱 乏力 惡心 嘔吐 脫水 低血壓和休克 意識障礙 嗜酸性粒細(xì)胞增高 血鉀高 血鈉低 血鈉 血鉀 30 血尿皮質(zhì)醇降低 CT檢查可見腎上腺增大 待病情穩(wěn)定再進(jìn)一步做腎上腺皮質(zhì)功能檢查 13 2 鑒別診斷 必須與其他病因的昏迷相鑒別 如糖尿病酮癥酸中毒昏迷 糖尿病高滲性昏迷 急性中毒 腦血管意外等 這些病人血糖高或正常 嗜酸性粒細(xì)胞不增加 而腎上腺危象病人血糖低 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加可資鑒別 但關(guān)鍵還是仔細(xì)詢問病史 急性雙側(cè)腎上腺出血和破壞 必須和內(nèi)外科急腹癥鑒別 如胃和闌尾穿孔腹膜炎 急性膽囊炎 出血性壞死性胰腺炎 腸穿孔 腸梗阻等 若病人血鉀高 鈉低 嗜酸性粒細(xì)胞增高和血 尿皮質(zhì)醇降低 則揭示腎上腺危象的可能 另外 腹部X線片和CT檢查可見雙側(cè)腎上腺增大 也可供參考 14 其他原因低血糖鑒別 如胰島素瘤 胰島素瘤低血糖癥狀發(fā)作較重且持久 常有以下特點 多在空腹時發(fā)生 癥狀未陣發(fā)性 發(fā)作時情況患者往往不能回憶出來 病人不能耐受饑餓 15 2 鑒別診斷 垂體前葉功能減退危象 除皮質(zhì)激素低下外 垂體相應(yīng)促激素亦低 一般感染中毒性休克 雖可有感染史 休克 昏迷等中毒性表現(xiàn) 但無內(nèi)分泌改變 更無糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重缺乏的證據(jù) 其他 低血糖癥 無糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重缺乏依據(jù) 16 治療 1 皮質(zhì)激素治療 開始2 4h內(nèi)迅速將氫化可的松100mg加入250ml10 葡萄糖液中 靜脈滴入 以后可每6h滴入氫化可的松100mg 第1個24h內(nèi)總量約400mg 第2 3天減至300mg 病情好轉(zhuǎn) 繼續(xù)減至200 100mg d 當(dāng)病人嘔吐停止 血壓恢復(fù) 神志清晰后 可改為口服 如氫化可的松20 40mg 3 4次 d 待病情穩(wěn)定逐漸減量至每天30mg 早上8時前服20mg 下午4時服10mg 作為生理替代治療 長期使用 17 2 補液 5 葡萄糖鹽水 第1 2天每天2000 3000ml 并注意電解質(zhì)平衡 3 抗休克 補液后不能升高血壓者應(yīng)注意糾正酸中毒 必要時使用血管活性藥物 4 積極治療感染及其他誘因 5 對癥治療 18