肝臟疾病 醫(yī)學(xué)ppt

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1、肝 臟 疾 病肝臟解剖肝臟解剖 肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器 重約12001500g 左右徑約25cm 前后徑約15cm 上下徑約6cm肝臟部位與形態(tài)肝臟部位與形態(tài) 位于右上腹部 隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面 左外葉橫過(guò)腹中線而達(dá)左上腹 呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰肝臟毗鄰 凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附 臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟韌帶肝臟韌帶 左、右三角韌帶 冠狀韌帶 鐮狀韌帶 肝圓韌帶 肝胃韌帶 肝十二指腸韌帶肝蒂肝蒂 門靜脈 肝動(dòng)脈 膽總管 淋巴管 淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門肝門 第一肝門:門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管 第二肝門:三條肝靜脈 第三肝門:不經(jīng)三

2、條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng) 門靜脈系統(tǒng): 被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道 肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道肝裂肝裂 肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線 正中裂將肝分為左、右兩半 葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉Couinaud分段法分段法 臨床上常用分段方法 以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ) 將肝分為8段：尾狀葉為段左外葉為、段左內(nèi)葉為段右前葉為、段右后葉為、段肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝臟顯微結(jié)構(gòu) 肝小葉 中央靜脈 肝動(dòng)脈 門靜脈 膽管 肝細(xì)胞索 肝竇 Kupffer細(xì)胞肝臟血液供應(yīng)肝臟血液供應(yīng) 肝動(dòng)脈:

3、2530,供氧量4060 門靜脈:7075肝臟生理肝臟生理代謝功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝臟再生肝臟再生 肝的再生能力和潛力很大 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除7080，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量 人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來(lái)肝的重量肝臟缺血耐受肝臟缺血耐受 對(duì)缺氧非常敏感 常溫下阻斷血流超過(guò)一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死 肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)1020分鐘肝膿腫肝膿腫 肝受感染后未及時(shí)或正確處理而形成 有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別 阿米巴性

4、肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫病史 有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀 起病緩，病程長(zhǎng) 起病急，全身膿毒癥體征 肝大顯著 肝大不顯著膿腫 較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液 巧克力色，無(wú)臭 黃白色膿液檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見細(xì)菌 血象 白細(xì)胞可增加 白細(xì)胞明顯增加糞便檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療 抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無(wú)效細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等 單個(gè)性肝膿腫容積有時(shí)可以很大 多個(gè)性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間 數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫病因病理病因病理 膽道： 膽道感染，是主要原因 肝動(dòng)脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓

5、炎、中耳炎、癰等 門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進(jìn)入肝內(nèi) 肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌循淋巴系統(tǒng)侵入 開放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進(jìn)入肝臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急 主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大 有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯左移，可有貧血 X線胸腹部透視：膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液 左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象 B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶 放射性核素肝掃描并發(fā)癥并發(fā)癥 膈下膿腫 向胸腔穿破，發(fā)生胸

6、腔積液、膿胸 向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎 膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷診斷 病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大 X線 B型超聲檢查 診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷鑒別診斷阿米巴肝膿腫 肝癌右膈下膿腫 膽道感染治治 療療原則： 早期診斷積極治療 營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥療法 合理應(yīng)用抗生素 手術(shù)治療抗生素治療抗生素治療 大劑量使用 未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素手術(shù)治療手術(shù)治療 大的單個(gè)膿腫，應(yīng)施行切開引流 B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流 病期長(zhǎng)的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除 多發(fā)性細(xì)菌性

7、肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對(duì)其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術(shù)途徑常用的手術(shù)途徑 經(jīng)腹腔切開引流 經(jīng)腹膜外切開引流手術(shù)治療注意事項(xiàng)手術(shù)治療注意事項(xiàng) 膿腫已向胸腔穿破者，同時(shí)引流胸腔 膽道感染引起的肝膿腫，同時(shí)引流膽道 血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用 以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減肝臟腫瘤肝臟腫瘤 分良性和惡性兩種 良性腫瘤少見 惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 我國(guó)常見的惡性腫瘤之一 以東南沿海地區(qū)為多見 高發(fā)于4049歲年齡組 男女 根據(jù)中國(guó)惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別

8、為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和病理 病因和發(fā)病原理尚未確定 目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān)大體類型大體類型 結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變 巨塊型 由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少 伴有肝硬變或硬變程度較輕微 彌漫型 最少見，全肝滿布無(wú)數(shù)灰白色點(diǎn)狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別組織病理分類組織病理分類 肝細(xì)胞型（91.5） 膽管細(xì)胞型 混合型轉(zhuǎn)移途經(jīng)轉(zhuǎn)移途經(jīng) 肝內(nèi)播散極易侵犯門靜脈分支，引起門 靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 血行轉(zhuǎn)移肺骨腦 淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)胰周腹膜后 主動(dòng)脈旁鎖骨上淋巴結(jié) 直接蔓延向橫膈及附近臟器 腹腔種植少見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

9、 早期缺乏典型癥狀 常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛 累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部 癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道癥狀全身和消化道癥狀 表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等 部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀 晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大肝臟腫大 為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95 質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則 位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)

10、如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀 少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥肝性昏迷 癌腫破裂出血繼發(fā)感染 上消化道出血 診斷診斷 病史：特別是有乙肝病史 典型癥狀及體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測(cè) 影像學(xué)檢查： B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查定性診斷定性診斷 血清甲胎蛋自（-FP）測(cè)定 血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查血清甲胎蛋自（血清甲胎蛋自（ -FP）測(cè)定）測(cè)定 對(duì)診斷有相對(duì)的專一性，診斷的正確率可達(dá)90以上，可用于普查 定量500g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌 排除妊娠、活動(dòng)

11、性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查 -谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶 堿性磷酸酶 乳酸脫氫酶同功酶 5核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶 酸性同功鐵蛋白 異常凝血酶原等 但缺乏特異性，多作為輔助診斷定位診斷定位診斷 超聲檢查 放射性核素肝掃描 CT檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查 剖腹探查超聲檢查超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等 診斷符合率可達(dá)84，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變 是有較好定位價(jià)值的非侵入性檢查方法放射性核素肝掃描放射性核素肝掃描 陽(yáng)性符合率為8590 直徑小

12、于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來(lái) 放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨12cm病變CT檢查檢查 檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強(qiáng)掃描可提高分辨率診，斷符合率可達(dá)90 有助于鑒別血管瘤 費(fèi)用昂貴選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影 對(duì)血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm 對(duì)2.0cm的小肝癌其陽(yáng)性率可達(dá)90 最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法X線檢查線檢查 腹部透視或平片可見肝陰影擴(kuò)大 肝右葉的癌腫?？梢娪覀?cè)膈肌升高、活動(dòng)受限或呈局限性凸起 肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象核磁共振成像核磁共振成像 診斷價(jià)值與CT相仿 費(fèi)用昂貴

13、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查 有確定診斷意義 有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn) 對(duì)經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷鑒別診斷 肝硬變 繼發(fā)性肝癌 肝良性腫瘤 肝膿腫 肝包蟲病 與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治治 療療 早期診斷，早期治療 根據(jù)不同病情進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵 早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)治療適應(yīng)癥 癌腫局限，未超過(guò)半肝 無(wú)嚴(yán)重肝硬變，肝功能代償良好 癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈 無(wú)心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 明顯黃疸、腹水、下肢浮腫 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 全身衰竭等晚期

14、癥狀術(shù)式選擇術(shù)式選擇 局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，可作肝葉切除 累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除 累及半肝，但沒(méi)有肝硬變者可考慮作三葉切除 位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界肝切除量及切除邊界 一般至少要保留正常肝組織的30 有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過(guò)50 伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果不能切除的肝癌的外科治療不能切除的肝癌的外科治療 肝動(dòng)脈結(jié)扎 肝動(dòng)脈栓塞 肝動(dòng)脈灌注化療 液氮冷凍 激光氣化 微波熱凝 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均都有一定的療效 二期手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療 根治性切除

15、術(shù)后病人定期隨診 監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查 早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療肝癌破裂出血治療 行肝動(dòng)脈結(jié)扎或填塞止血 如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù) 出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計(jì)腫瘤不可能切除，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。肝移植肝移植 手術(shù)治療方法之一 遠(yuǎn)期療效不理想 主要問(wèn)題是肝癌復(fù)發(fā)受體手術(shù)受體手術(shù)移除病肝移除病肝新肝植入新肝植入新肝分泌膽汁新肝分泌膽汁化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療 全身化療 肝動(dòng)脈插管化療經(jīng)股動(dòng)脈插管開腹肝動(dòng)脈插管全身化療全身化療 多通過(guò)靜脈給藥 常用的藥物

16、為：5氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等 療效遠(yuǎn)遜于肝動(dòng)脈灌注用藥肝動(dòng)脈插管化療肝動(dòng)脈插管化療 經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動(dòng)脈作肝動(dòng)脈插管 常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥 每日或隔日經(jīng)導(dǎo)管灌注一次 一般在注藥前，可先灌注0.5普魯卡因減輕動(dòng)脈痙攣和疼痛 注藥后，應(yīng)注入2.5枸椽酸鈉溶液或50uml的肝素溶液5ml，防止導(dǎo)管堵塞肝動(dòng)脈插管化療續(xù)肝動(dòng)脈插管化療續(xù) 與肝動(dòng)脈結(jié)扎配合使用以提高療效 可將導(dǎo)管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注 皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導(dǎo)管不易堵塞可長(zhǎng)期保留，易為病人接受 除動(dòng)脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動(dòng)脈、門靜脈雙重插管化療肝動(dòng)

17、脈栓塞治療肝動(dòng)脈栓塞治療 經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈 可超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞 常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿 亦可加入化療藥物，二者聯(lián)合應(yīng)用 反復(fù)多次施行，以提高療效放射治療放射治療 適應(yīng)癥：一般情況較好，肝功能尚好 無(wú)肝硬變，無(wú)黃疽、腹水，無(wú)脾功 能亢進(jìn)和食管靜脈曲張 癌腫較局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不 適于手術(shù)切除者放射治療放射治療 常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射 每日劑量1l.5Gy。一個(gè)療程總劑量為4060Gy 一個(gè)照射野以100cm2為宜。無(wú)水酒精局部注射無(wú)水酒精局部注射 適用于瘤體較小而又不能手術(shù)切除者 一般需要重復(fù)注射數(shù)次 此法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低免疫治

18、療免疫治療 卡介苗、自體或異體瘤苗常用 還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素2、左旋咪唑等 療效尚欠肯定，多在探索之中中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療 根據(jù)不同病情采取辨證施治 采用攻補(bǔ)兼施的方法 常與其他療法配合應(yīng)用 提高機(jī)體抗病力，改善全身狀況和癥狀 減輕化療、放射不良反應(yīng)繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌 許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝 以腹部?jī)?nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見 乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝診診 斷斷 有肝外原發(fā)性癌腫所引起的癥狀 部分病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的癥狀后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出 臨床表現(xiàn)常較輕，病程發(fā)展較緩 血清-FP測(cè)定多為陰性預(yù)預(yù) 后

19、后 病變轉(zhuǎn)移到肝，其原發(fā)癌腫已屬晚期 一般多已不能手術(shù)切除 預(yù)后較差手術(shù)治療手術(shù)治療 孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，原發(fā)癌灶又可以切除時(shí)，則肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)癌同期或二期手術(shù)切除 原發(fā)灶切除一定時(shí)期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移，也可手術(shù)切除不能切除的繼發(fā)性肝癌治療不能切除的繼發(fā)性肝癌治療 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或肝動(dòng)脈插管 安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動(dòng)脈灌注化療 肝動(dòng)脈栓塞術(shù) 全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等肝良性腫瘤肝良性腫瘤 臨床上少見如肝細(xì)胞腺瘤 較常見的是海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤 病程長(zhǎng)，常見于中年患者 多為單發(fā)，也可多發(fā) 左、右肝的發(fā)生率大致相等 腫瘤生長(zhǎng)緩慢達(dá)數(shù)年臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 瘤體較小時(shí)無(wú)任何臨床癥狀 增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫癥狀，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等 體檢：表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感診斷診斷 臨床表現(xiàn) B型超聲 肝動(dòng)脈造影 CT 放射性核索掃描 MRI手術(shù)治療手術(shù)治療 肝部分切除或肝葉切除術(shù) 直徑小于15cm者，可采用血管瘤捆扎術(shù) 病變廣泛不能切除者，可行肝動(dòng)脈結(jié)扎或肝動(dòng)脈栓塞，或術(shù)后加放療并發(fā)癥并發(fā)癥 最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是腫瘤破裂 引起腹腔急性大出血 ?？蓪?dǎo)致死亡