CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預聚焦血壓管理ppt課件

CKD伴高血壓患者危險因素綜合干預 聚焦血壓管理,1,2,從靶器官保護看指南對CKD患者降壓藥物的堅守,3,從臨床困境看CKD患者血壓管理模式的方向,從J型曲線看指南中CKD患者降壓目標值的變遷,CKD患者中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見合并癥 降壓治療可改善CKD患者預后 CKD中高血壓管理存在指南短板,CKD患者高血壓 藥物綜合管理策略探討,內(nèi)容概覽,我國擁有廣大的CKD患者基數(shù) 高血壓已成為腎衰竭的第三大病因,Zhang L, Wang F, Wang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22. Liu ZH. Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.,我國CKD患者數(shù)量近1.2億,57.4%,16.4%,10.5%,腎小球疾病,糖尿病,高血壓,CKD1,CKD2,CKD3,CKD4-5,腎衰竭病因構(gòu)成,3,高血壓既是CKD的誘因也是并發(fā)癥,GFR：腎小球濾過率,KDOQI. Am J Kidney Dis. 2004; 43(5 Suppl 1):S1-290.,4,隨CKD進展，幾乎所有患者均受高血壓所累,Rao MV, Qiu Y, Wang C, Bakris G.et al. Am J Kidney Dis. 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S30-7.,GFR（mL/min/1.73m2）,CKD各期高血壓*患病率,1期,2期,3期,4-5期,*高血壓定義：130/80mmHg,5,超過一半合并高血壓的CKD患者死于心血管疾病,Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93. KDOQI.Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.,6,血壓控制在理想范圍有助CKD患者實現(xiàn)生存獲益,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,血壓與死亡風險的 理想J型曲線仍在探討中,7,指南對CKD中血壓靶目標的“放松” 是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏,高危（包括CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風險，因此過去主觀認為這部分患者血壓管理更激進,2013年各指南均放寬CKD患者高血壓的靶目標范圍,130/80mmHg,140/90mmHg,無可靠循證證據(jù)支持這一目標值 降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注,8,CKD中高血壓管理 循證指南并不能完全滿足臨床需求,循證指南,指南試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略,臨床上CKD各分期有不同的血壓表現(xiàn)、臨床特征,臨床實踐,CKD高血壓的綜合管理= 基于循證的個體化管理,9,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,10,血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱， 提示及早開展腎臟保護極其關(guān)鍵,Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ,et al. Ann Intern Med. 2013 Aug 20;159(4):233-42.,盡管CKD患者中最佳血壓尚無定論，但是血壓控制的生存獲益無疑會隨著腎病進展而減弱,與120/80mmHg相比的死亡風險,一項回顧性研究納入651749例合并CKD的美國退伍軍人， 中位隨訪5.8年，旨在評估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系,11,CKD晚期血壓較難控制的事實也提示， CKD早期是開展血壓管理和腎功能保護的關(guān)鍵時期,De Nicola L, Gabbai FB, Agarwal R, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2461-7.,CKD分期,高血壓患病率（%）,黑：頑固性高血壓 灰：假性頑固性高血壓,12,降壓本身對延緩腎功能衰退的作用存在局限性,Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,152/96降至141/85mmHg 149/95降至128/78mmHg,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者， 隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,強化降壓并不能 進一步延緩腎病進展（P=NS）,13,盡早選擇有腎保護作用的降壓藥 是CKD患者心腎進一步獲益的關(guān)鍵,RASI因其機制具有腎保護作用，權(quán)威指南一致推薦其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4,James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年)； 3.臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版）； 4 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,各降壓藥心腎適應證,14,最新大型觀察研究顯示， RASI可提高非透析CKD患者長期生存率,Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K2, Lott EH3, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8.,一項前瞻性隊列研究納入141413例非透析CKD患者，無特殊的排出標準，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對長期生存的作用,N=20247,N=20247,15,RASI的生存獲益正是源自其對CKD患者 更優(yōu)的心腎保護,Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, et al. Eur Heart J. 2009 Mar;30(6):679-88. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.,RASI相比CCB顯著 降低CHF風險達19%（P0.001）,RASI相比CCB（P=0.004）或阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進展、降低ESRD和死亡風險,薈萃分析納入31項研究，包含225764例受試者，旨在 探究RASI對CHF的作用,3X2隨機析因試驗納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究兩種降壓目標與3種降壓藥物對腎功能衰退的影響,16,RASI在我國CKD高血壓患者中未得到充分利用,朱晗玉，2014年6月。第七屆中國腎臟內(nèi)科醫(yī)師年會，重慶。,我國CKD住院患者使用降壓藥情況,17,此類常見病例或許是阻礙RASI使用的原因之一,女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(+)、24小時尿蛋白1.88g、尿酸472mol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160mol/L。當時診斷為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進行治療2周，當前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200mol/L,18,血肌酐升高是RASI改善腎臟血運的表現(xiàn),擴張腎小球的入球小動脈和出球小動脈，但對于后者的作用更強大，因此，降低了腎小球毛細血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球濾過率，因此會引起血肌酐升高然而這一作用改變腎小球血流動力學，降低球內(nèi)壓和高濾過，減少蛋白尿，從而實現(xiàn)腎臟保護,Ryan MJ, Tuttle KR. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2008 Sep;17(5):443-9.,19,薈萃分析顯示30%的血肌酐升高 預示著長期的腎臟保護作用,Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med. 2000 Mar 13;160(5):685-93.,使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。 使用ACEI或ARB通常會在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定,對ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁 有最強的腎病進展保護作用,Cr Clear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mol/L）；GFR：腎小球濾過率（mL/min）,creatinine,mol/L（mg/dL),20,權(quán)威指南推薦 30%以內(nèi)的eGFR變化無需做劑量調(diào)整,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290. 臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版）,21,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,22,對晚期CKD患者， 延緩其進入透析時間具有重要意義,Morton RL, Snelling P, Webster AC, et al. CMAJ. 2012 Mar 20;184(5):E277-83.,晚期CKD患者若可以提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個月的壽命,對105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進行離散選擇實驗，以探究影響患者治療偏好的因素,偏好 保守治療,偏好 透析治療,變量,預期壽命延長，每年,需到醫(yī)院透析，每次/周,旅游受限，每次,23,RASI的腎保護作用貫穿CKD早期至晚期 并獨立于血壓控制,Hou FF , Zhang X, Zhang GH,et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.,主要復合終點事件：血肌酐翻倍、進展至ESRD或死亡,組2：血肌酐水平3.1-5.0mg/dL,CCB等常規(guī)降壓藥物* +安慰劑,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,CCB等常規(guī)降壓藥物* +貝那普利,組1：血肌酐水平1.5-3.0mg/dL,*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、阻滯劑、阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi),24,RASI每年可避免 5.5%的晚期CKD患者開始透析治療,Hsu TW, Liu JS, Hung SC, et al. JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54.,前瞻性隊列研究納入28497例臺灣晚期CKD患者，中位隨訪7個月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用,25,“盡管給予標準治療，長期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進展并未被有效阻斷”,慢性腎臟病和高血壓精要P140。胡大一，王春玲譯。科學技術(shù)文獻出版社，2012年。,26,兩個可能的原因影響RASI的腎保護作用,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,27,我國CKD中血壓達標率極低,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,28,進展至晚期的CKD患者面臨血壓更難控制的情況,與CKD1期患者相比，血壓未受控*的風險,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,*未控制在130/80mmHg以內(nèi)（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內(nèi)（深色柱）,29,CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實現(xiàn)血壓控制,Abbott K, et al. J Clin Pharmacol. 2004; 44(4):431-8.,30,CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略的 循證短板阻礙臨床實踐,ARB ACEI,（循證較為缺乏）,（通?；诮?jīng)驗）,利尿劑,1. James PA, Oparil S2, Carter BL1et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.； 2. 中國高血壓防治指南(2013年) 3.臨床診療指南-腎臟病學分冊（2009年版） 3. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,31,美國CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗 或許值得我國借鑒,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80. Muntner P, Anderson A, Charleston J, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3):441-51.,32,實際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應始終遵循 CKD患者降壓三原則,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1S290.,腎臟保護,心臟保護,有效降壓,腎臟保護,心臟保護,CKD患者血壓管理,33,如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷不完全？,血壓控制不理想,RAAS系統(tǒng) 阻斷不完全,34,提高RASI用藥劑量 是強化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑,Jorde UP, Ennezat PV, Lisker J, et al. Circulation. 2000 Feb 29;101(8):844-6.,研究納入42例接受40mg/日長效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測橈動脈收縮壓（RASP）了解患者對Ang I的應答情況,使用標準劑量ACEI的血壓變化,使用雙倍劑量ACEI的血壓變化,P0.05,35,提高RASI劑量可進一步增強對CKD患者的腎保護,Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. J Am Soc Nephrol. 2007 Jun;18(6):1889-98.,36,高劑量厄貝沙坦擁有 更強的腎保護作用和理想的安全性,Rossing K, Schjoedt KJ, Jensen BR, et al. Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8.,15%,20%,900mg厄貝沙坦相比300mg進一步顯著降低UAE和白蛋白清除分數(shù)（P均0.05）；同時使用900mg的患者中 無一例發(fā)展至高鉀血癥,UAE：尿蛋白排泄率,15%,37,高劑量厄貝沙坦對中國患者更強的腎保護作用 同樣不以降低安全性為代價,李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科雜志2011年12月第50卷第12期。,P=0.004,300-600mg/日厄貝沙坦治療CKD伴高血壓患者,單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無效者，接受高劑量治療48周,單倍劑量治療蛋白尿無效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達76.9%，無一例發(fā)展至高鉀血癥,38,內(nèi)容概覽,CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討 早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護 晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預 終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂,CKD患者中的 高血壓管理探討的意義,39,降壓藥物被證實可降低透析患者心血管風險,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入高血壓人群：降壓治療顯著降低高血壓透析患者心血管風險達51%,三個研究用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦,40,血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風險出現(xiàn)明顯的下降趨勢， 提示降壓藥物可能存在降壓以外的獲益,盡管各研究中可能并未個體化的使用降壓藥， 但是該獲益趨勢十分明顯,三個研究用藥依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦,Agarwal R, Sinha AD. Hypertension. 2009 May;53(5):860-6.,薈萃分析對5項研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對患者心血管事件的作用 納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢,41,個體化選擇用藥獲益最大化的關(guān)鍵,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),42,KDOQI為何建議RASI 為多數(shù)透析患者一線選擇？,“對于絕大多數(shù)患者來說，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI”KDOQI,透析患者高血壓治療流程,KDOQIAm J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),43,充血性心衰、糖尿病等 是透析患者最常見的伴隨疾病,侯凡凡等。中華醫(yī)學雜志2005年2月23日第85卷第7期。 Zuo L and Wang M.Kidney International Supplements.2013;3:167169.,所有,*2005年我國五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)； *2010年北京透析患者中的數(shù)據(jù),44,RASI相比其他類別降壓藥顯著逆轉(zhuǎn)透析患者LVH,Yang LY, Ge X, Wang YL, et al. Am J Med Sci. 2013 Jan;345(1):1-9.,ARB相比非ARB顯著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室質(zhì)量指數(shù)（P=0.002）,45,厄貝沙坦除降壓之外可顯著降低 糖尿病腎病患者充血性心衰風險,25%,47%,單純降壓 可降低CHF風險,厄貝沙坦+降壓 更大幅度降低CHF風險,29%,厄貝沙坦降壓之外 可降低CHF風險,（相比安慰劑或氨氯地平）,P=0.001,P=0.013,P0.0001,Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Jul;16(7):2170-9.,46,CKD透析患者高血壓病因復雜 降壓藥物的選擇仍基于諸多考慮,KDOQI. Am J Kidney Dis 45:S1-S154, 2005 (suppl 3),治療相關(guān)因素,47,總結(jié),心腎保護的理念應貫穿所有CKD患者的血壓管理之中 RASI獨有心腎雙保護作用，是CKD患者一線用藥 CKD患者降壓治療需考慮各時期復雜的臨床情況 CKD早期盡早開始RASI治療以最大化心腎保護作用 CKD晚期應在RASI的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥并適時使用高劑量RASI以獲得良好的血壓控制和腎臟保護 CKD透析患者心血管疾病負擔嚴重，RASI擁有更強的心臟保護作用,48,謝謝,