重癥 急性胰腺炎 綜合治療

重癥 急性胰腺炎 綜合治療重癥急性胰腺炎(SAP)是比較常見的兇險急腹癥,死亡率高,.而且今年來世界范圍內(nèi)其發(fā)病率有增高趨勢。我院自2001年7月至2004年10月采用非手術(shù)治療13例，取得了較好的臨床效果，報告如下 。1   臨床資料1.1 一般資料   13例患者均符合1997年急性胰腺炎的臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)1。其中男9例，女4例；年齡28歲76歲。并發(fā)ARDS 3例，循環(huán)衰竭5例，腎衰竭2例，上消化道出血1例，胰性腦病1例，肝功損害9例，13例均行CT檢查，皆顯示有胰腺彌漫性增大、回聲減弱，胰周及腹、盆腔積液。1.2 治療方法    所有病人皆采用綜合性治療措施，包括心肺監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥、吸氧等支持治療。適當(dāng)應(yīng)用止痛劑和解痙藥，積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，根據(jù)情況應(yīng)用腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，必要時短期大劑量應(yīng)用激素，用施它寧抑制胰腺外分泌，使用酶抑制劑如烏思他丁，應(yīng)用洛賽克抑酸以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，全組病人配合大黃等中藥治療，7例腹腔灌洗，3例行血液透析。7例腹腔大量積液的病人，均取麥?zhǔn)宵c切口，局麻下安置單腹腔透析管，應(yīng)用腹膜透析液（1.5%腹膜透析液乳酸鹽）行腹腔灌洗，1 000 ml/d2 000 ml/d，連續(xù)治療7 d。1例中毒癥狀明顯，但腹腔積液少、循環(huán)穩(wěn)定的病人及2例腎衰病人行血液透析治療。2   結(jié)果 本組治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例，全組總死亡率7.69%。死亡主要原因為多器官功能衰竭。本組治愈、好轉(zhuǎn)者的平均住院時間為49.56 d。3   討論3.1 我們對本組每例病人均采取常規(guī)一般治療，包括心肺監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、對癥、吸氧等支持治療、適當(dāng)應(yīng)用止痛劑和解痙藥，積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。3.2 藥物治療    藥物治療是SAP各種治療方案中的重要組成部分，主要從以下幾方面著手：(1)抑制胰腺的外分泌和胰酶的分泌，減輕已激活的胰酶的損害作用。我們使用的是施他寧，是人工合成的人體生長抑素的14肽衍生物，對腺體的外分泌有很強的抑制作用，可明顯減少胰液等消化液的分泌量。應(yīng)用時間為4 d7 d，病情緩解后停用。有人認(rèn)為，施他寧并有使阿狄括約肌松弛作用，更有利于治療本病。(2)應(yīng)用抑酸劑：抑酸劑可大大降低胃酸對胰液分泌的刺激，還能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，我們使用洛賽克40 mg靜滴每12 h 1次。(3)控制感染：急性胰腺炎本屬無菌性炎癥，但由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，在此基礎(chǔ)上往往繼發(fā)細(xì)菌感染，特別是重癥急性胰腺炎更是如此，也可在體內(nèi)其他部位合并感染。公認(rèn)急性胰腺炎的繼發(fā)感染已成為本病的主要死亡原因。意大利Verona大學(xué)Bassi在國際肝胰膽學(xué)會的第四屆世界大會上發(fā)表觀點認(rèn)為胰腺炎感染發(fā)生晚，而細(xì)菌侵襲發(fā)生很早，對重癥急性胰腺炎應(yīng)盡早使用廣譜抗生素治療，并認(rèn)為聯(lián)合使用多種抗生素最好，療程不能短于14 d。本病的感染常為多種細(xì)菌混合感染，且往往是腸道來的革蘭陰性桿菌，首選第三代頭孢菌素，聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌。臨床上有推薦應(yīng)用伊美匹能。(4)酶抑制劑，我們使用烏思他丁，第三代廣譜水解酶抑制劑，是一種有效抑制多種蛋白、糖和脂肪水解酶，尤其對急性胰腺炎發(fā)病過程中起重要作用的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2等有很強的抑制作用。(5)激素：一般因其可引起急性胰腺炎不主張用。在重癥胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；但有嚴(yán)重呼吸困難，尤其是出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征時；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫化可的松500 mg1 000 mg或地塞米松20 mg40 mg靜點，連用3 d，逐減量至停用。可減輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。3.3 重癥急性胰腺炎   (SAP)的治療方法和觀念上有了諸多進(jìn)展,腹腔灌洗治療是其中重要進(jìn)展之一。SAP主要死亡原因是MODS，并發(fā)MODS的高峰在SAP病程的初期和后期，我們體會腹腔灌洗、血液透析等治療可以明顯改善中毒癥狀，減輕疼痛，降低淀粉酶水平。對ARDS、腎衰、胰性腦病等均有良好的防治作用，能有效阻止病情的發(fā)展、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和降低死亡率。ARDS是最見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，已發(fā)生ARDS則應(yīng)盡快做腹腔灌洗。疑腎衰時，在盡快恢復(fù)血容量、減少和有效控制細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥基礎(chǔ)上，行血液透析、腹膜透析療效可靠2。SAP早期發(fā)生胰性腦病可能是胰酶的作用、血流動力學(xué)的改變、多器官功能不全，腹腔灌洗病人可迅速清醒。Gebhardt報道血液透析可清除炎性介質(zhì)，提高胰腺無菌性壞死所致MODS的治愈率，認(rèn)為中毒性器官功能衰竭不再是外科手術(shù)指征，推薦嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療，包括CVVH、無菌性胰腺壞死預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。3.4 在SAP的病理轉(zhuǎn)化中，腸黏膜的缺血缺氧破壞了腸黏膜屏障作用，腸道的細(xì)菌移位，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過腸壁進(jìn)入血循環(huán)及淋巴系統(tǒng)，引起內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致腹腔感染、胰腺感染、腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。因此，增加腸黏膜血流量，保護腸黏膜，減少細(xì)菌移位，控制繼發(fā)感染，也是常規(guī)治療中一項主要任務(wù)。我們用大黃治療SAP，取得滿意效果。方法為生大黃15 g煎成200 ml，用胃管鼻飼，每日1次，機制可能是：(1)大黃有退熱、抗感染及排除腸道及體內(nèi)各種有害物質(zhì)的作用，并能促進(jìn)腸蠕動，增加腸系膜血流量3。(2)大黃液治療后胰腺組織轉(zhuǎn)化生長因子明顯增強，且胰腺總蛋白質(zhì)、DNA合成物明顯增加，參與胰腺組織的再生和修復(fù)。(3)大黃能解除膽道口括約肌痙攣及有效抑制血管活性物質(zhì)如二十碳烯酸類異常代謝而改善微循環(huán)，改善心肺功能，使SpO2恢復(fù)正常，并具有抗凝、抗血栓作用4。【參考文獻(xiàn)】目的 探討早期液體治療對急性胰腺炎預(yù)后的影響。方法 對普外科2000年1月2006年12月150例急性胰腺炎患者進(jìn)行液體治療后回顧性分析，按時間分為兩組：2000年1月2002年8月病例45例給予液體正平衡治療。2002年月200年12月病例105例給予液體負(fù)平衡治療。結(jié)果 2000年1月2002年8月組40例中有12例發(fā)展成重癥胰腺炎，死亡4例。另外5例為入院時已診斷為重癥胰腺炎，死亡2例。2002年月200年12月組98例中有13例發(fā)展成重癥胰腺炎，無死亡患者。另外7例為入院時已診斷為重癥胰腺炎，死亡2例。結(jié)論 對急性胰腺炎行早期液體治療，尤其是行液體負(fù)平衡治療能有效地預(yù)防急性胰腺炎病情進(jìn)一步加重，即使對重癥胰腺炎也能減少并發(fā)癥，降低死亡率，改善預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】  急性胰腺炎；監(jiān)測；早期液體治療；液體正平衡；液體負(fù)平衡    急性胰腺炎是一種病因及發(fā)病機制復(fù)雜的常見急腹癥，如發(fā)展成重癥胰腺炎，病情急劇惡化，導(dǎo)致死亡率高的原因不僅是胰腺的局部炎癥、壞死，而是出現(xiàn)SIRS發(fā)展為MODS的全身多個重要臟器序貫性損傷所致不可逆的功能衰竭。所以，怎樣阻斷及預(yù)防這個病情發(fā)展過程一直以來都是臨床醫(yī)生多年探討的問題。自1997年12月中華外科雜志發(fā)表確定的急性胰腺炎的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)以及個體化治療、綜合治療方案的提出1，讓廣大醫(yī)務(wù)人員加深了對急性胰腺炎的認(rèn)識，提高了診治水平?，F(xiàn)就普外科2000年1月2006年12月收治150例急性胰腺炎患者進(jìn)行早期液體治療談?wù)勗\治體會。    1  資料與方法    1.1  一般資料  2000年1月2006年12月收治急性胰腺炎患者150例，年齡2972歲，男113例，女37例。膽源性胰腺炎72例，其他原因不明的78例。按時間順序分為兩組：2000年1月2002年8月入院為A組，2002年9月2006年12月入院為B組。見表1。    1.2  方法  兩組病例診斷標(biāo)準(zhǔn)均按1997年12月中華外科雜志發(fā)表確定的急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及APACHE評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。早期都采用非手術(shù)治療。入院后常規(guī)給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密監(jiān)表1  兩組臨床資料 注：B組在病死率及病情加重發(fā)生率上與A組相比較2=6.04，P=0.014；2=4.29，P=0.038    測生命體征、血氧飽和度、中心靜脈壓，記24 h出入量。根據(jù)缺什么補什么、缺多少補多少、邊治療邊觀察邊調(diào)整的原則3，不斷糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿平衡失調(diào)。同時預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，抑制胰酶分泌，解痙止痛治療。病程超過7天者給予全腸外營養(yǎng)（TPN）治療，胃腸功能開始恢復(fù)者過渡為腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療。    1.2.1  A組治療方法  A組病例采用液體正平衡治療4天，即每日出入量控制在0+500 ml。在生命體征平穩(wěn)情況下，給予補液為生理需要量+額外丟失量+估計不顯性失水量，同時輸液中適當(dāng)調(diào)整晶膠體比例為21。如每小時尿量<40 ml，給予利尿1次，但有17例患者發(fā)生ARDS不得不轉(zhuǎn)入ICU病房行呼吸機輔助呼吸治療。    1.2.2  B組治療方法  B組病例采用液體負(fù)平衡治療4天，即每天出入量控制在-500-300 ml較為理想，尤其在入院后前3天最為關(guān)鍵。此目的需要嚴(yán)格監(jiān)測患者生命體征及中心靜脈壓（一般穩(wěn)定在68 cm H2O），每日在輸注完膠體液后靜推利尿劑12次（筆者常用速尿），控制每小時尿量>100 ml，晶膠體比例仍然維持在21較為理想。當(dāng)然也可以用利尿合劑持續(xù)微量泵泵入，此方法有良好的腎功能保護作用。    1.2.3  統(tǒng)計學(xué)方法  采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)PEMS 3.1軟件包進(jìn)行2檢驗。    2  結(jié)果    A組與B組相比較，B組病情發(fā)展成重癥胰腺炎及病死率均明顯低于A組（P<0.05）。在治療急性胰腺炎諸多措施中液體治療是值得重視的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別是液體的負(fù)平衡治療較正平衡治療有相對好的療效且生存率可明顯提高4。    3  討論    急性胰腺炎從開始發(fā)病就有大量活性胰酶對局部胰腺及其周圍組織產(chǎn)生自身消化，從而造成大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的釋放，由此觸發(fā)的級鏈反應(yīng)及瀑布效應(yīng)2，短期內(nèi)即可直接引起毛細(xì)血管壁通透性增加，甚至出現(xiàn)全身毛細(xì)血管滲漏征，血清白蛋白也可隨之大量滲漏至第三間隙4；加之應(yīng)激狀態(tài)下機體分解代謝增加，患者處于禁食狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，進(jìn)一步加重有效血容量減少，組織水腫，細(xì)胞缺氧，繼發(fā)體液代謝和酸堿平衡失調(diào)，從而加重全身各重要臟器損傷（如心、肺、腎、消化道等），造成功能障礙、菌群移位、全身難以控制的感染，致使死亡率增高。所以，早期進(jìn)行有效的液體治療就成為預(yù)防急性胰腺炎進(jìn)一步加重的重要環(huán)節(jié)。如何進(jìn)行，筆者認(rèn)為有幾個關(guān)鍵步驟：（1）利用多功能心電監(jiān)護儀和血氧飽和度監(jiān)測儀嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度，注意監(jiān)測中心靜脈壓，血氣分析及血清生化指標(biāo)；給予禁食、持續(xù)胃腸減壓計量，必要時行鼻膽管引流，記好每小時尿量及每日補液量，根據(jù)患者的個體差異及各項監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療。（2）在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，筆者主張入院后前天，每天輸注液體容量與出量間適當(dāng)控制為負(fù)平衡-300-500 ml。為達(dá)此目的，根據(jù)患者情況每日用利尿劑，使每小時尿量>100 ml。該方法的優(yōu)點在于：使?jié)B出至第三間隙的液體逐漸再吸收重新向血漿容量轉(zhuǎn)移4，減少組織間水腫，改善細(xì)胞缺氧狀態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝?；謴?fù)機體有效血容量增加腎臟血流灌注，使腎小球濾過率增加，盡快排泄炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，防止有害物質(zhì)在腎小管內(nèi)的沉積。使肺間質(zhì)保持相對“干”的狀態(tài)5，促進(jìn)氧的彌散，有利于肺泡氣體的交換，有效預(yù)防ARDS的發(fā)生。（3）要做到有效的液體轉(zhuǎn)移、增加血漿膠體滲透壓，還有一個重要的前提就是：補液中要配以適當(dāng)?shù)木z體比例。有文獻(xiàn)報道5為1.41。筆者認(rèn)為21的比例較為適宜。理由：面對急性胰腺炎所引起復(fù)雜的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，筆者要有足夠的電解質(zhì)液和非電解質(zhì)液來糾正這種紊亂，擴充細(xì)胞外液量，而且這些液體也成為許多藥物的載體以完成復(fù)雜的治療任務(wù)。太高的膠體比例會加重患者的心肺負(fù)擔(dān)，而太低的膠體比例又達(dá)不到液體轉(zhuǎn)移的目的。經(jīng)多年實踐積累，我們更傾向于使用人工膠體，如706代血漿、賀斯等。原因為：此類膠體價格相對便宜，且有改善微循環(huán)的作用，療效滿意。而只有血清白蛋白<30 g/L，甚至更低時筆者才考慮輸注人體白蛋白來提高血漿膠體滲透壓。文獻(xiàn)報道6：外源性白蛋白擴容有限，特別是在有組織水腫及病理性毛細(xì)血管滲漏的時候更難以評價。    綜上所述，筆者認(rèn)為液體治療，尤其是負(fù)平衡治療確能降低急性胰腺炎的一些臟器并發(fā)癥（如肺、腎、腸道）從而降低死亡率；對改善急性胰腺炎的預(yù)后起到了一定的積極作用。但同時也認(rèn)識到，對于本身就合并嚴(yán)重心肺疾患或腎功能不全的急性胰腺炎患者，該方法仍有值得商榷和探討的地方。  重癥急性胰腺炎；治療   【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）的早期合理治療方法。方法 回顧分析30年來我院住院治療的160例SAP病人的不同治療方法，將所有病例按病人是否在發(fā)病后10天內(nèi)施行手術(shù)治療分為手術(shù)治療組（n=79）與非手術(shù)治療組（n=81），收集兩組的平均病程、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 非手術(shù)組其平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組（P值分別為<0.01及<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率二者差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 在SAP的早期，應(yīng)采取非手術(shù)治療為主，在非手術(shù)治療的同時，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)及時手術(shù)。    【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎；治療     Study on the early treatment of acute severe pancreatitis    WANG Xiao-bing.Yubei Peoples Hospital, Chongqing 401120, China    【Abstract】 Objective To study the reasonable early treatment of acute severe pancreatitis（SAP）. Methods One hundred and sixty cases of SAP were studied during the past 30 years（from 1976 to 2006）. Comparison was made between 79 cases who were treated by early operation and 81 cases who were treated non-operatively in the mean hospital stay, the incidence of complication and the mortality. Results The mean hospital stay and the mortality rate in non-operative group were fewer than operative group（P<0.01 and <0.05）, while the complications in two groups have no differences（P>0.05）.Conclusion In the earlier stage of SAP, the treatment should be non-operation, meanwhile, the patient should observed carefully, as soon as the indications of operation were found, an operation should be performed in time.    【Key words】 acute severe pancreatitis; treatment    重癥急性胰腺炎，為臨床上一常見的急性重癥疾病，病情復(fù)雜，死亡率高。其治療曾經(jīng)歷了一個曲折發(fā)展的過程，自從Fitz（1886年）提出急性胰腺炎手術(shù)以來，逐步由早期的手術(shù)治療演變?yōu)楝F(xiàn)在的以非手術(shù)治療為主的個體化治療方案。本研究通過總結(jié)我院30年重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗，對早期治療方法作出評估，并進(jìn)一步探討SAP早期更為合理的治療方法。    1 資料與方法    1.1 一般資料 收集我院1976年10月2006年10月間住院治療的SAP病例共160例，所有病人均符合“1996年貴陽第六屆胰腺外科學(xué)術(shù)會議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。男77例（48.1%），女83例（51.9%），男：女之比為0.93：1；年齡1583歲，平均51.29±12.50歲。早期手術(shù)是指在SAP第一期，即急性反應(yīng)期就手術(shù)治療，按一般規(guī)律此期為710天。為此，筆者將所有病例按病人是否在發(fā)病后10天內(nèi)施行手術(shù)治療分為早期手術(shù)治療組與非手術(shù)治療組。    1.2 治療方法 手術(shù)組行：（1）胰腺包膜切開減壓加腹腔沖洗引流58例，同時行膽囊切除20例，膽囊造瘺15例，膽總管探查21例，胰腺壞死組織切除2例。（2）未行胰腺包膜切開減壓，單純腹腔沖洗引流15例，同時行膽囊切除4例，膽囊造瘺5例，膽總管探查3例；另有胃造瘺1例，闌尾切除3例，腹腔膿腫引流2例，小腸部分切除1例，十二指腸穿孔修補1例。（3）EST 6例。非手術(shù)組主要治療措施包括：禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染，用抑制胰腺分泌藥物，營養(yǎng)支持，加強重要臟器功能監(jiān)測和支持等。    1.3 觀測指標(biāo) 病情嚴(yán)重度均采用APACHEII評分進(jìn)行評價。收集兩組病人的平均病程、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行對比分析。    2 結(jié)果    本組手術(shù)治療79例（49.4%），非手術(shù)治療81例（50.6%）。兩組APACHEII評分分別為13.95±4.86和15.53±5.54（P>0.05），病情嚴(yán)重度差異無顯著性。非手術(shù)組其平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組（P值分別為<0.01及<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率二者無明顯差異（P>0.05）。見表1。 表1 早期手術(shù)與非手術(shù)治療預(yù)后比較注：平均病程時間不包括死亡病例    3 討論    SAP的治療曾經(jīng)歷了一個曲折發(fā)展的過程，在20世紀(jì)6080年代人們試圖單純依靠早期的擴大手術(shù)范圍提高療效，沒有認(rèn)識到SAP特殊的病理生理變化，故其治療效果并不理想。金莜泰等2統(tǒng)計分析，早期采用以手術(shù)治療為主的治療方法，其治愈率僅為61.3%。90年代以來隨著對急性胰腺炎病理生理認(rèn)識的不斷提高，以及重癥監(jiān)護的完善及更強抗生素的有效應(yīng)用，現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，人們已逐漸認(rèn)識到過大的手術(shù)并不能降低死亡率，反而增加了胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率3。從本組病例中也可以看出，非手術(shù)治療組與手術(shù)治療組二者并發(fā)癥發(fā)生率雖無明顯差異，但非手術(shù)組其平均病程及死亡率顯著低于手術(shù)組，總的來看非手術(shù)組其預(yù)后優(yōu)于手術(shù)組。    但是SAP的病情變化是復(fù)雜多變的，對一些病情極為嚴(yán)重的病例及特殊病例，急性反應(yīng)期不是手術(shù)治療的禁區(qū)4。袁祖榮等5對11例早期死亡的SAP病人進(jìn)行分析，認(rèn)為在通過積極地抗休克及應(yīng)用呼吸機治療，病人的休克或ARDS等得到控制后，若能及時手術(shù)治療，徹底清除腹腔內(nèi)的壞死組織及引流腹腔滲液，將有利于及時祛除MODS的觸發(fā)及促進(jìn)因素，阻斷由單一臟器向多臟器受損轉(zhuǎn)變的病理過程，也就有可能挽救病人的生命。同時有學(xué)者認(rèn)為胰腺壞死組織超過30%者，早期感染是不可避免的，而感染往往是造成SAP病人死亡的一個重要因素，因此對于一些CT掃描胰腺壞死組織超過30%者，應(yīng)及時手術(shù)清除腹腔內(nèi)的壞死組織及滲出液。而2002年2月國際胰腺學(xué)會（IAP）發(fā)表了急性胰腺炎外科處理指南提出：伴有膿毒綜合征的胰腺炎病人應(yīng)當(dāng)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查（FNAB），以鑒別胰腺壞死感染與否。而無菌性胰腺壞死（FNAB陰性）的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療。同時膽道結(jié)石并有持續(xù)性膽道梗阻的病人，往往有較重的胰腺炎癥和胰周積液，甚至是胰腺壞死、出血。此類病人在短期內(nèi)積極非手術(shù)治療下仍無好轉(zhuǎn)時，應(yīng)及時行EST解除膽道梗阻6。當(dāng)有手術(shù)指征時，盡早手術(shù)是降低SAP手術(shù)死亡率的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為早期手術(shù)指征有以下幾點：    （1）膽源性SAP，伴有急性梗阻性膽管炎或有膽囊穿孔時，應(yīng)及時手術(shù)。本組有27例病例伴有急性梗阻性膽管炎，4例有膽囊穿孔，均及時手術(shù)，效果良好。對于不伴有以上癥狀的病例，而又診斷明確的重癥膽石性胰腺炎，應(yīng)早期（24h內(nèi)）行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）；對輕型膽石性胰腺炎應(yīng)采用非手術(shù)治療，待病情穩(wěn)定后，擇期行膽道手術(shù)，以防止復(fù)發(fā)。    （2）胰腺壞死繼發(fā)感染（FNAB陽性），或形成胰周及腹腔膿腫時，應(yīng)及時手術(shù)。    （3）對于一些嚴(yán)重的重型胰腺炎，即起病急，腹痛腹脹極為嚴(yán)重，腹膜刺激癥狀明顯，生命體征無法穩(wěn)定，很快出現(xiàn)器官功能障礙者，24h內(nèi)病情迅速惡化，經(jīng)非手術(shù)治療不能阻止其病情發(fā)展，應(yīng)及時手術(shù)。在本組采用非手術(shù)治療的病例中，有4例因過于強調(diào)非手術(shù)治療或因病人家屬及病人不愿手術(shù)治療，錯過了手術(shù)時機，均在入院后48h內(nèi)死亡。    （4）伴有其他的外科急腹癥者，應(yīng)及時手術(shù)。在本組病例中，有1例伴有急性絞窄性腸梗阻，3例急性闌尾炎，2例十二指腸穿孔，均及時手術(shù)，效果良好。    在SAP的早期，病人全身狀況較差，多伴有休克及器官功能障礙，手術(shù)方式應(yīng)以簡單有效，充分引流，祛除病因為原則。本組病例的主要手術(shù)方式為胰腺包膜切開減壓加腹腔沖洗引流術(shù)及EST。目前，人們認(rèn)為胰腺小葉供血，多由獨支小葉內(nèi)動脈供血，這種解剖學(xué)特點決定了小葉內(nèi)動脈極易因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫的壓迫等因素而導(dǎo)致缺血。而胰腺微循環(huán)障礙，不只是SAP發(fā)病的始動因素，也是其持續(xù)和加重?fù)p害的重要因素7。因此采用胰腺包膜切開松解，可減輕因胰腺充血水腫而造成的胰腺內(nèi)部壓力增高，改善胰腺的供血，從而減輕胰腺的進(jìn)一步損害。持續(xù)的腹腔沖洗引流，可稀釋、引流腹腔內(nèi)酶性滲液，防止胰酶及毒素對身體的進(jìn)一步損害，同時還可稀釋滲出物中的毒素和病原菌，減少它們對腹膜的刺激和感染，防止敗血癥、胰外膿腫的形成和酶性毒素的大量吸收，保護肺、腎、肝、心臟和腦等重要器官的功能，降低MODS的發(fā)生率。因而筆者認(rèn)為胰腺包膜切開減壓加腹腔持續(xù)沖洗引流術(shù)，其操作簡單，對SAP的療效確切，是SAP早期手術(shù)治療的一個較好手術(shù)方式。同時EST的果斷實施，能有效地解除膽道梗阻，降低胰管內(nèi)高壓，減輕胰腺細(xì)胞內(nèi)自家消化8，消除SAP的膽石病因。    綜上所述，在SAP的早期，應(yīng)采取非手術(shù)治療為主，在非手術(shù)治療的同時，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)及時手術(shù)。胰腺包膜切開減壓加腹腔持續(xù)沖洗引流術(shù)以及重癥膽石性胰腺炎早期行EST，是SAP早期手術(shù)治療的較好手術(shù)方式。    【參考文獻(xiàn)】重癥 急性胰腺炎 綜合治療重癥急性胰腺炎(SAP)是比較常見的兇險急腹癥,死亡率高,.而且今年來世界范圍內(nèi)其發(fā)病率有增高趨勢。我院自2001年7月至2004年10月采用非手術(shù)治療13例，取得了較好的臨床效果，報告如下 。1   臨床資料1.1 一般資料   13例患者均符合1997年急性胰腺炎的臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)1。其中男9例，女4例；年齡28歲76歲。并發(fā)ARDS 3例，循環(huán)衰竭5例，腎衰竭2例，上消化道出血1例，胰性腦病1例，肝功損害9例，13例均行CT檢查，皆顯示有胰腺彌漫性增大、回聲減弱，胰周及腹、盆腔積液。1.2 治療方法    所有病人皆采用綜合性治療措施，包括心肺監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、抗炎、對癥、吸氧等支持治療。適當(dāng)應(yīng)用止痛劑和解痙藥，積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，根據(jù)情況應(yīng)用腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，必要時短期大劑量應(yīng)用激素，用施它寧抑制胰腺外分泌，使用酶抑制劑如烏思他丁，應(yīng)用洛賽克抑酸以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，全組病人配合大黃等中藥治療，7例腹腔灌洗，3例行血液透析。7例腹腔大量積液的病人，均取麥?zhǔn)宵c切口，局麻下安置單腹腔透析管，應(yīng)用腹膜透析液（1.5%腹膜透析液乳酸鹽）行腹腔灌洗，1 000 ml/d2 000 ml/d，連續(xù)治療7 d。1例中毒癥狀明顯，但腹腔積液少、循環(huán)穩(wěn)定的病人及2例腎衰病人行血液透析治療。2   結(jié)果 本組治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，死亡1例，全組總死亡率7.69%。死亡主要原因為多器官功能衰竭。本組治愈、好轉(zhuǎn)者的平均住院時間為49.56 d。3   討論3.1 我們對本組每例病人均采取常規(guī)一般治療，包括心肺監(jiān)護、禁食、胃腸減壓、對癥、吸氧等支持治療、適當(dāng)應(yīng)用止痛劑和解痙藥，積極糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)。3.2 藥物治療    藥物治療是SAP各種治療方案中的重要組成部分，主要從以下幾方面著手：(1)抑制胰腺的外分泌和胰酶的分泌，減輕已激活的胰酶的損害作用。我們使用的是施他寧，是人工合成的人體生長抑素的14肽衍生物，對腺體的外分泌有很強的抑制作用，可明顯減少胰液等消化液的分泌量。應(yīng)用時間為4 d7 d，病情緩解后停用。有人認(rèn)為，施他寧并有使阿狄括約肌松弛作用，更有利于治療本病。(2)應(yīng)用抑酸劑：抑酸劑可大大降低胃酸對胰液分泌的刺激，還能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，我們使用洛賽克40 mg靜滴每12 h 1次。(3)控制感染：急性胰腺炎本屬無菌性炎癥，但由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，在此基礎(chǔ)上往往繼發(fā)細(xì)菌感染，特別是重癥急性胰腺炎更是如此，也可在體內(nèi)其他部位合并感染。公認(rèn)急性胰腺炎的繼發(fā)感染已成為本病的主要死亡原因。意大利Verona大學(xué)Bassi在國際肝胰膽學(xué)會的第四屆世界大會上發(fā)表觀點認(rèn)為胰腺炎感染發(fā)生晚，而細(xì)菌侵襲發(fā)生很早，對重癥急性胰腺炎應(yīng)盡早使用廣譜抗生素治療，并認(rèn)為聯(lián)合使用多種抗生素最好，療程不能短于14 d。本病的感染常為多種細(xì)菌混合感染，且往往是腸道來的革蘭陰性桿菌，首選第三代頭孢菌素，聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌。臨床上有推薦應(yīng)用伊美匹能。(4)酶抑制劑，我們使用烏思他丁，第三代廣譜水解酶抑制劑，是一種有效抑制多種蛋白、糖和脂肪水解酶，尤其對急性胰腺炎發(fā)病過程中起重要作用的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A2等有很強的抑制作用。(5)激素：一般因其可引起急性胰腺炎不主張用。在重癥胰腺炎伴休克；中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化；但有嚴(yán)重呼吸困難，尤其是出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征時；或有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫化可的松500 mg1 000 mg或地塞米松20 mg40 mg靜點，連用3 d，逐減量至停用?？蓽p輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。3.3 重癥急性胰腺炎   (SAP)的治療方法和觀念上有了諸多進(jìn)展,腹腔灌洗治療是其中重要進(jìn)展之一。SAP主要死亡原因是MODS，并發(fā)MODS的高峰在SAP病程的初期和后期，我們體會腹腔灌洗、血液透析等治療可以明顯改善中毒癥狀，減輕疼痛，降低淀粉酶水平。對ARDS、腎衰、胰性腦病等均有良好的防治作用，能有效阻止病情的發(fā)展、緩解癥狀、減少并發(fā)癥和降低死亡率。ARDS是最見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，已發(fā)生ARDS則應(yīng)盡快做腹腔灌洗。疑腎衰時，在盡快恢復(fù)血容量、減少和有效控制細(xì)菌移位、內(nèi)毒素血癥基礎(chǔ)上，行血液透析、腹膜透析療效可靠2。SAP早期發(fā)生胰性腦病可能是胰酶的作用、血流動力學(xué)的改變、多器官功能不全，腹腔灌洗病人可迅速清醒。Gebhardt報道血液透析可清除炎性介質(zhì)，提高胰腺無菌性壞死所致MODS的治愈率，認(rèn)為中毒性器官功能衰竭不再是外科手術(shù)指征，推薦嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療，包括CVVH、無菌性胰腺壞死預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。3.4 在SAP的病理轉(zhuǎn)化中，腸黏膜的缺血缺氧破壞了腸黏膜屏障作用，腸道的細(xì)菌移位，細(xì)菌和內(nèi)毒素通過腸壁進(jìn)入血循環(huán)及淋巴系統(tǒng)，引起內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致腹腔感染、胰腺感染、腸麻痹等并發(fā)癥發(fā)生。因此，增加腸黏膜血流量，保護腸黏膜，減少細(xì)菌移位，控制繼發(fā)感染，也是常規(guī)治療中一項主要任務(wù)。我們用大黃治療SAP，取得滿意效果。方法為生大黃15 g煎成200 ml，用胃管鼻飼，每日1次，機制可能是：(1)大黃有退熱、抗感染及排除腸道及體內(nèi)各種有害物質(zhì)的作用，并能促進(jìn)腸蠕動，增加腸系膜血流量3。(2)大黃液治療后胰腺組織轉(zhuǎn)化生長因子明顯增強，且胰腺總蛋白質(zhì)、DNA合成物明顯增加，參與胰腺組織的再生和修復(fù)。(3)大黃能解除膽道口括約肌痙攣及有效抑制血管活性物質(zhì)如二十碳烯酸類異常代謝而改善微循環(huán)，改善心肺功能，使SpO2恢復(fù)正常，并具有抗凝、抗血栓作用4。重癥急性胰腺炎；非手術(shù)治療；綜合治療重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)約占急性胰腺炎的1015左右，發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程進(jìn)展迅速， 病情篤重，常合并較多的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，由于對SAP的發(fā)病機理及病程演變過程的進(jìn)一步深入研究，影像學(xué)診斷技術(shù)、抗生素和抑酶藥物的發(fā)展，使SAP在治療對策上有了概念上的更新，已從過去的單純保守治療或單純手術(shù)治療變?yōu)槟壳暗牟∽冊缙谝苑鞘中g(shù)治療為主，后期出現(xiàn)繼發(fā)感染后采用手術(shù)治療的“個體化治療方案”和“綜合治療體系”，使SAP的生存率達(dá)到了70%80%?，F(xiàn)就近年來SAP的治療新進(jìn)展綜述如下。一、內(nèi)科治療1.營養(yǎng)支持  SAP常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂和胃腸功能損害，恢復(fù)胃腸道解剖和功能，并最終恢復(fù)經(jīng)口飲食是一個漫長的過程，營養(yǎng)支持常貫穿SAP的整個病程。近年來，隨著SAP非手術(shù)治療的進(jìn)展，營養(yǎng)支持在SAP治療中的地位越來越重要。研究表明,食物分解的產(chǎn)物距幽門愈遠(yuǎn),刺激胰泌素分泌作用愈小1。距幽門90 cm以上,幾乎不會對胰腺分泌構(gòu)成影響。因而,早期對SAP進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)不會加重病情，同時腸內(nèi)營養(yǎng)能增加腸道的血流量,營養(yǎng)全身的同時也營養(yǎng)腸道,增強腸道的黏膜屏障功能,減少腸道細(xì)菌移位,改善腸道吸收和運動功能,提高機體免疫力2。有學(xué)者提出開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)不僅可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的維持,還可減少腸源性感染的發(fā)生率,對減少SAP時感染性并發(fā)癥和病死率具有積極的作用3。Kotani等4通過臨床試驗發(fā)現(xiàn),早期行腸內(nèi)喂養(yǎng)能預(yù)防胃腸黏膜萎縮保持其屏障功能,減低其通透性,減少細(xì)菌和毒素的移位。2.抗生素應(yīng)用  國內(nèi)研究資料顯示5，SAP患者3天內(nèi)死亡率為23.3%，而1周內(nèi)死亡率為53.3%，其中，早期胰腺以及胰腺周圍組織的感染，被認(rèn)為是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的獨立因素之一。胰腺感染大多數(shù)是由腸道細(xì)菌移位所致。Bassi C等6提出,在SAP發(fā)病13周內(nèi),是預(yù)防性使用抗生素最佳時期，可用抗腸道細(xì)菌抗生素12周,以減少死亡率及感染率。但是，使用抗生素2周甚至更長時間后，耐藥菌和真菌的感染率升高。 王化虹等7根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果及評分確診患者65例，按患者抗生素應(yīng)用時間劃分，將患者分為四組，評價各組真菌感染率、敗血癥發(fā)生率、耐藥菌感染率及死亡率，結(jié)果認(rèn)為耐藥菌和真菌感染率在使用抗生素21天以后明顯上升，延長抗生素應(yīng)用時間對敗血癥發(fā)生率和死亡率無明顯影響，真菌感染及時適當(dāng)治療對總體死亡率無明顯影響，耐藥菌感染使總體死亡率顯著升高，建議預(yù)防性使用抗生素時間不宜超過21天。3.抑制胰腺分泌  大多數(shù)內(nèi)科治療主要通過減少胰腺分泌或抑制胰酶的釋放及其產(chǎn)生的級聯(lián)反應(yīng)來限制胰腺炎的發(fā)展。胃腸減壓的應(yīng)用是基于“讓胰腺休息”的理論，可以減少胰腺分泌和炎癥。對于那些嚴(yán)重嘔吐或腸梗阻的患者更具有緩解癥狀作用。H2受體拮抗劑已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎，其主要機制是抑制胰腺分泌8。生長抑素及抑素類似物可抑制胰腺分泌和抑制膽囊收縮素(CCK)和胰酶的釋放，降低Oddi括約肌痙攣，也可刺激單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的活性，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng);通過刺激外周單核細(xì)胞抑制腫瘤壞死因子(TNF)和C干擾素的釋放，降低ARDS、休克等并發(fā)癥的發(fā)生率9。4.抑制胰酶活性及合成  胰酶的激活是急性胰腺炎的基本發(fā)病機制，加貝酯是一種合成胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，此外尚有松弛Oddi括約肌的功能、抑制氧自由基。抑肽酶有抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。烏司他丁屬于一種廣譜酶抑制劑，有抑制肽蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶及透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶的作用;還有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生，改善微循環(huán)狀態(tài)，可清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少胰腺炎時并發(fā)癥的發(fā)生，保護器官功能免遭破壞，縮短臨床治愈時間。烏司他丁在治療SAP理論上是合理的，但其效果是否比生長抑素更好，還有待于臨床應(yīng)用研究10。抑制胰酶合成的最常用藥物為5FU，但其抑制免疫反應(yīng)的作用會使患者恢復(fù)時間延長，因此最好短時間應(yīng)用。5.血液濾過  1994年Gehardt曾將持續(xù)血濾用于一組急性胰腺炎無菌性壞死并發(fā)器官功能衰竭病人的治療，通過11例的臨床觀察，認(rèn)為持續(xù)血濾可改善病人的預(yù)后，但由于該項臨床研究未設(shè)對照組，其研究結(jié)果存在爭議。馮利平等11采用短時間血濾治療，每次時間為4小時，置換液量為68 L，取得一定療效。但研究表明，血清中的細(xì)胞因子僅僅是體內(nèi)細(xì)胞因子總數(shù)中的一小部分，靠短時間間斷的血濾，僅能清除血清中少量的炎性介質(zhì)，難以阻斷炎性因子的“瀑布效應(yīng)”，發(fā)揮持續(xù)效應(yīng)。6.腹腔置管引流  對于有大量胰性腹水，胰外器官損害明顯者，早期行腹腔穿刺置管引流和灌洗可及早引流出胰性滲液，減少毒素吸收和并發(fā)癥發(fā)生，療效是肯定的。頓國亮等12在綜合性非手術(shù)治療SAP患者的同時,行超聲引導(dǎo)下腹腔置管持續(xù)灌洗引流術(shù),患者在超聲引導(dǎo)置管灌洗治療中,腹部癥狀和體征均較快緩解,與對照組比較患者體溫、心率、白細(xì)胞計數(shù)、血、尿淀粉酶均顯著降低,其中以尿淀粉酶下降最為突出,表明在早期治療過程中,采用腹腔持續(xù)灌洗引流對清除胰腺壞死組織和徹底引流有毒物質(zhì),防止腹腔感染和多臟器功能衰竭的發(fā)生有積極治療作用和控制病情發(fā)展的作用。7.中藥治療  祖國醫(yī)學(xué)治療SAP有肯定作用，巫協(xié)寧等13將柴芍承氣湯(柴胡10 g、白芍10 g、黃芩10 g、枳實10 g、厚樸10 g、玄明粉10 g、生大黃10 g)經(jīng)胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)灌注，一方面可以促進(jìn)胃腸蠕動，增加排便次數(shù)，減少胃腸道細(xì)菌數(shù)量，有助于減少腸道細(xì)菌易位所致感染;另一方面可以減輕患者腹脹，促進(jìn)黃疸消退，緩解患者癥狀。芒硝功能為瀉熱通便、潤燥、軟堅消腫。外敷具有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的作用，并可促進(jìn)腹腔滲出液通過胃腸道排出體外。二、內(nèi)鏡治療一些研究觀察早期內(nèi)鏡干預(yù)在膽源性急性胰腺炎患者的應(yīng)用。采用纖維十二指腸鏡行Oddi括約肌切開取石或行鼻膽管引流,此法可解除Oddi括約肌痙攣或狹窄,減少返流入胰管的膽汁，通暢胰液引流,對緩解SAP的病情,尤其對膽源性胰腺炎是非常有效的14，15。因此，早期逆行膽胰管造影可能是一項較為安全的治療方法，尤其是重癥膽源性胰腺炎患者可能更適合早期內(nèi)鏡干預(yù)。有學(xué)者認(rèn)為，膽源性SAP壺腹部梗阻的持續(xù)時間與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，24小時內(nèi)幾乎所有的胰腺病變都是可逆的，達(dá)24小時最常見胰腺水腫，2448小時最常見出血和脂肪壞死，超過48小時為廣泛出血壞死。因此，盡早解除梗阻并引流膽管是治療的關(guān)鍵。三、外科治療90年代中后期提出了“個體化治療”和“延期手術(shù)”16。SAP目前主要的手術(shù)指征是胰腺壞死感染，因此要及時確定胰腺壞死感染的診斷。目前常用的診斷方法是將臨床癥狀與CT增強掃描相結(jié)合進(jìn)行判斷，必要時進(jìn)行CT或B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查幫助診斷。胰腺壞死感染的主要手術(shù)方式為胰腺壞死組織清除引流術(shù)。手術(shù)的原則是17:盡量保存有活力的胰腺組織;既要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血;要保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。SAP的手術(shù)方法有多種，手術(shù)的目的是引流胰腺壞死組織及所產(chǎn)生的毒素，防止胰腺繼續(xù)壞死和壞死組織繼續(xù)感染。多年來，對SAP的手術(shù)范圍是大是小仍有爭議。目前，已從廣泛性胰腺切除轉(zhuǎn)而傾向于局限性壞死組織清創(chuàng)18。對全身情況很差，胰腺壞死界限在術(shù)中難以準(zhǔn)確識別者，手術(shù)力求簡捷，范圍應(yīng)盡量縮小，否則，病人難以承受?？傊匕Y急性胰腺炎的治療以內(nèi)科保守治療為主流。早期的逆行膽胰管造影加括約肌切開可能對并發(fā)梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎患者是一個損傷小、療效好的方法。對胰腺炎恢復(fù)后進(jìn)行膽管手術(shù)也不失為一種措施。對于感染性胰腺壞死，壞死組織清除術(shù)可以改善患者的臨床預(yù)后，已被普遍應(yīng)用于臨床。 【參考文獻(xiàn)】