【mba資料】經理研修案例教學

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1、保險公司保險經理人 《保險職業(yè)經理實戰(zhàn)培訓》 案例合集（2） 第一章 人身保險合同糾紛 案例一 大病合同中止期間生病 申請復效是否賠付？ 案情介紹： １９９８年5月１９日，陳某以自己為被保險人向保險公司投保重大疾病險，保險金額２．５萬元，附加住院醫(yī)療險，保費采取分期支付的方法。陳某支付了首期保險費后，超過規(guī)定的寬限期仍未支付第二期保險費，導致合同效力的中止。 １９９９年９月１５日，陳某到醫(yī)院做Ｂ超檢查，證實其卵巢多囊結構；９月２８日，陳某提出復效申請，保險公司告知其如無特殊情況，并繳納所欠重疾保費１８５元，附加醫(yī)療險保費２４０元，即可復效；１０月５

2、日，陳某因“多囊卵巢癥”住院進行手術。出院后，陳某向保險公司提出索賠。 分析結論： ??? 該案例是一個典型的先發(fā)現疾病，然后再申請復效的“逆選擇”例證。 ??? 在這種情況下，如果保險公司承擔了保險責任，就必然蒙受投保人“逆選擇”的后果；如果保險公司拒賠，依據是什么?在復效期間，投保人提出復效申請，是否仍需要承擔告知義務，我國法律沒有明確的規(guī)定。如果以違反告知義務為由拒賠，則缺乏法律的明確規(guī)定予以支持。這使保險公司處于一種兩難的境地。 ??? 根據保險國際慣例，中止保險合同復效期間，均要求投保人承擔告知義務，有些國家或地區(qū)并將其法律化。如根據美國的判例：投保人申請復效時，必須

3、出具令保險人滿意的可保證明。而且大多數法院認為，可保性是比“健康狀況良好”更廣泛的一個用語，它不僅包括被保險人的身體健康狀況，還包括諸如生活習慣、職業(yè)、其他保險、財務狀況等因素，就如同保險人在簽發(fā)新保單時要考慮的因素一樣。 ??? 我國法律未要求投保人在復效期間承擔告知義務，顯然是立法上的一個漏洞，理應補足。原因在于： ??? 第一，保險人對風險重新進行評價的需要。保險合同承保的風險，其程度是在保險合同成立時確定的，正是根據這種程度，才明確了雙方當事人的權利和義務。如果風險發(fā)生變化，合同成立時確立的當事人的權利和義務也應當隨之發(fā)生變化，否則就會出現不公平的結果。 ??? 一方面，從地位的

4、平等性和權利的對等性而言，法律應該賦予保險人對風險進行重新評價的權利。保險合同效力的中止是由于投保人欠繳保險費造成的，是否愿意復效完全取決于投保人的自愿。愿意復效的，先由投保人向保險人提出申請，然后，由保險人與投保人雙方重新協(xié)商。在協(xié)商過程中，應當允許保險人重新對風險進行評估。 另一方面，由于風險的不確定性以及保險合同的射性特征，在合同效力中止期間，風險的狀況是否發(fā)生變化，也需要保險人重新對其進行評估。根據保險實務中積累的經驗，在復效期間的風險評估比合同訂立時的風險評估更為重要。雖然現代科技比較發(fā)達，而且以后也會越來越發(fā)達，保險人可以利用高科技技術進行檢測，但是，就像醫(yī)生看病不能僅僅依

5、賴醫(yī)療器械的檢測而必須與病人的陳述結合一樣，保險人對風險的重新評估依然需要投保人的如實告知，尤其是在人壽保險中。更何況許多疾病并非通過一般的體檢就可查出。 第二，投保人“逆選擇”的普遍存在。投保人未按時繳納當期保險費的原因是多種多樣的，就投保人的主觀狀態(tài)而言，可能出于故意或非故意。對于出于非故意的失效保單在短期內申請復效，一般逆選擇的機會極小。但是，保險合同的失效是因投保人的故意所為，還是非故意所為，在實務中很難區(qū)分，而且似乎也沒有區(qū)分的必要，因其與將來是否申請復效，以及復效是否基于逆選擇，好像沒有必然的聯系。根據各國保險經營中積累的經驗顯示，在保險合同效力中止期間，那些仍具可保條件

6、的被保險人一般不易于申請保單復效，反而是那些不可保的被保險人更傾向于申請復效。就像本案中的陳某，正是在合同中止期間檢查得知自己身體健康狀況的變化，才選擇使失效的合同復效。如果不要求投保人在這一期間承擔告知義務，就會給投保人“逆選擇”以可乘之機。 綜上所述，中止保險合同申請復效期間，投保人仍應承擔告知義務?！侗ｋU法》在規(guī)定投保人的告知義務時，除了保險合同訂立期間當然承擔告知義務外，還應當增加“復效”期間的告知義務，以滿足保險人重新評估風險的需要，防止和減少投保人的“逆選擇”，最終更好地保護保險人和所有投保人、被保險人及受益人的利益。 就此案例而言，陳某提出的索賠違反了保險的基

7、本原理——必須承保未知風險，故保險公司應拒賠。 案例二 小學老師旅途意外身亡 保險公司為何拒賠 案情介紹： 1999年7月13日，洛陽市郊區(qū)某小學與某旅行社簽訂了一份旅游協(xié)議，由旅行社組團，組織該校教師及家屬赴山東青島5日游，時間自7月16日起至7月21日止。劉某作為該校教師，參加了這次旅游。旅行社還為他們投了旅游意外保險，保險金額為每人8萬元。旅游費每人700元中包含5.6元保險費。 7月19日上午8時許，在從威海到煙臺旅游途中，劉某在汽車上突然休克，被送到威海市佛頂山醫(yī)院就診，經診斷為心肌缺血，由該校校長留下陪護，其余人員隨團繼續(xù)旅游。20日劉某又隨團上

8、嶗山旅游。7月21日上午7時當旅行團從青島返回，火車到達鄭州終點站，劉某再次休克，經鄭州市急救中心搶救無效死亡。劉某死亡實際支出費用6600元。 7月22日旅行社向保險公司提出劉某死亡索賠，保險公司認為旅行社是在劉某死亡之后7月21日投的保，拒絕賠償。 分析結論： 一、法院在審理中查明，旅行社與保險公司于1999年4月18日簽訂了一份旅游保險代理協(xié)議，雙方約定：保險公司委托旅行社代理旅游保險，旅行社應按規(guī)定對參加本社旅游的所有旅游團體辦理保險業(yè)務，保險費應在次月3日前按月與保險公司進行結算。旅行社應于旅游團出發(fā)之前將被保險人名單、身份證號碼、旅行團編號、旅游路線及日

9、程等加蓋公章后傳真給保險公司，保險公司接到傳真后，加蓋業(yè)務公章傳真給旅行社，以此作為投保憑證。保險公司每月以傳真資料為依據向旅行社收取保險費并承擔保險責任。 7月19日，旅行社將劉某所在旅游團保險人名單及有關事項加蓋公章傳真給保險公司后，保險公司加蓋業(yè)務章又傳真給了旅行社。8月10日保險公司向旅行社收取了7月份的保險費，其中包括劉某所在旅游團的保險費。 二、法院還查明，旅行社未取得經營保險代理業(yè)務的許可證，也未向工商行政管理機關辦理注冊登記而領取營業(yè)執(zhí)照。中國人壽保險有限公司河南省分公司旅游者人身意外傷害保險條款中，旅游急性病傷亡保險金為2.5萬元。 ??? 三、法院認為

10、，被告某旅行社在未取得從事保險代理業(yè)務資格和未辦理工商管理登記的情況下，與被告某保險公司簽訂的旅游保險代理協(xié)議無效，其與投保人簽訂的保險條款亦無效。被告某保險公司收取劉某的保險費應予退還。被告某保險公司未對被告某旅行社的代理資格進行審核，盲目授予代理權。兩被告在本案中有重大過錯，應連帶承擔死者的實際經濟損失，并給予必要的補償。 ??? 四、劉某應當知道自己患有不宜長途旅游的疾病，在旅游中第一次發(fā)病后，應立即中止旅游，但第二天又繼續(xù)登山，導致自己在返程途中死亡，本人也有過錯，造成自己的利益受到損害，應承擔相應責任。 ??? 結論：依據以上調查和分析，法院判決保險公司退還劉某保險費5.6元，旅

11、行社、保險公司連帶向劉某的親屬支付劉某死亡的實際經濟損失6600元、支付死亡補償金2.5萬元。 案例三 投保時患病未告知 保后出事怎么辦？ 案情介紹： ??? １９９６年３月，張先生因患肌肉無力癥在家休養(yǎng)，某天，與保險公司的業(yè)務員劉某聊起了保險的事，張先生心想，自己身體不好，不如投一份保險，也好有個保障。于是，便委托業(yè)務員填寫了投保書，投保書的健康狀況欄的詢問事項為：０：健康。１：殘疾。２：低能。３：癌癥、肝硬化、癲癇病、嚴重腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓。業(yè)務員在代填投保書時，覺得這幾項都與張先生的狀況不符，因此便在該欄留了空白。張先生待業(yè)務員填完后，也沒有提出異議，

12、就在投保書上親筆簽了名，投保了一份養(yǎng)老保險及住院醫(yī)療保險。保險公司核保時也未注意就進行了承保，并簽發(fā)了保險單。 ??? １９９７年６月，張先生因病情惡化身故，他的兒子作為受益人向保險公司申請給付保險金。保險公司在審核時發(fā)現張先生在投保時已患有嚴重的肌肉無力癥，在家休養(yǎng)，而投保時張先生并未將真實病情告知保險公司，因此保險公司拒絕給付保險金。張先生的兒子多次向保險公司索要未果，于是訴諸法院。法院經審理后，判決保險公司給付保險金。 分析結論： ??? 一、雙方都有責任，主要責任方在保險公司。 ??? 1、本案中，雖然投保書的健康狀況欄有設計不盡合理的地方，但是，張先生對自

13、己的病情和一直在家休養(yǎng)的情況是清楚的，應當告知保險公司，卻由于疏忽沒有填寫，從而未履行法定的告知義務，根據《保險法》的規(guī)定，保險公司有權拒付保險金。 ??? 2、但是，保險公司未經審核就予以承保，具有重大過失，在保險公司的核保過程中，被保險人的年齡，尤其是健康狀況，是判斷是否符合投保條件及是否予以承保的重要依據。由于保險公司的過失，在投保書中健康狀況欄沒有填寫的情況下，保險公司沒有進一步詢問就予以承保并簽發(fā)了保險單，此種情況可以看作是保險公司默認張先生可以不作健康告知，因此，在發(fā)生保險事故后，保險公司就不應以張先生未如實告知為由拒付保險金。 ??? 二、實際上，該案涉及到保險立法上

14、棄權的問題。 ??? 1、棄權是保險合同一方當事人放棄在合同中的某些權利。一般來說，構成棄權必須具備兩個條件： ??? 其一、須有明示或默示棄權的意思表示。在多數場合，保險公司棄權的意思表示，可以從其行為中推知。比如，如果保險公司接到的投保書中有填寫不完整或者漏填之處，保險公司沒有就此進一步詢問投保人便簽發(fā)了保險單，則視為保險公司放棄了要求投保人完整回答詢問的權利。 ??? 其二、知道有權利的存在。比如保險公司確切知道投保人有違反約定義務的存在，而仍予以承保。 ??? 2、保險公司棄權所產生的法律后果是日后一旦發(fā)生保險責任，保險公司不得以存在瑕疵的事實為由而拒絕承擔保險

15、責任。棄權通常可由保險公司單方面作出，但是與社會公共利益有關的權利，保險公司不得放棄。比如有關保險利益的要求，保險公司不得放棄，因為要求保險利益不僅關乎保險公司的權益，還關系到社會公共利益。 ??? 從以上分析看來，法院判決保險公司給付保險金是合理的。雖然英美法系對棄權的保險規(guī)則對我國沒有約束力，但保險業(yè)發(fā)源于西方，保險法律制度也起源于西方，我國在保險立法方面參考借鑒其棄權規(guī)則對解決保險實務中當事人的疏忽及責任問題，避免糾紛有一定的參考意義。（摘自：中國保險報） 案例四：合同生效2年后自殺為何遭拒賠？ 案情背景 王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為

16、1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息。經保險雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力恢復。1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的請求。而保險公司則認為“復效日”應為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。王某的受益人遂向法院提起公訴。 案情分析 這是一起圍繞復效合同效力是以合同成立日，還是以復效日作為起算日的保險糾紛案件。 我們知道，自殺條款和復效條款是人壽保險單中常見的條款。根據我國《保險法》第六十五條的規(guī)定，以死亡為給付保險金

17、條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺，保險人可以按照合同給付保險金。 另外，根據《保險法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內，經保險人與投保人協(xié)商并達協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力恢復（即復效）。那么，復效合同的自殺條款效力究竟是從合同成立日算起，還是從復效日算起呢？對此，《保險法》并未作出明確規(guī)定。 法院經審理后認為，既然是商業(yè)性保險合同，在不違背法律和社會公共利益的前提下就應該以體現保險雙方的真實意思表示為準，即應以合同成立日為準，理由如下： 首先，《保險法》第30條規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或

18、者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋?！奔热弧侗ｋU法》和合同均未對復效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應該認為復效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維被保險人和受益人的合法權益。 其次，合同效力的“中止”不同于“終止”，“中止”僅僅是合同效力的暫時中斷而非永久性失去效力。當投保人與保險人達成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力恢復。根據《合同法》的相關原理，所有原條款包括自殺條款在內，若沒有特別約定的情況下，其效力應該回溯到原始狀態(tài)（即合同成立之日），因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公平的。 本案中保險合同的自殺條款效力應該從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，

19、保險公司應按合同規(guī)定給付保險金與王某保險金受益人。（來源：財智網） 第二章 人身保險的受益人問題 案例一 父母離異 父子先后身亡 兒子保險金歸誰？ 情況介紹： ??? 王某，25歲，未婚，某印刷廠工人，早年父母離異，他與父親生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在單位為每一位員工投保了一份意外傷害保險，保險金額為1萬元，王某在保單受益人欄填寫的是父親姓名。同年6月2日，王某在家中陽臺修理雨篷時失足墜樓死亡。禍不單行，王某家人還沒來得及將此消息通知在外地出差的生父，王父卻在外地遇車禍不幸身亡，其死亡時間僅比王某遲半天。據悉，王父生前因見其

20、前妻即王某生母張某生活拮據，念在往日情分，故于1998年4月與張某訂立書面協(xié)議，將受益權轉讓給張某，這一情況王某并不知情。事故發(fā)生后，張某與王某繼母李某同時向保險公司申請要求給付保險金。 給付爭議： ??? 保險公司接到申請后，經過仔細調查，一致認為這筆保險金應該給付，但到底給付給誰，兩位申請人都闡述了自己的理由： ??? 一、李某認為自己是王某法律上的母親，也是王父的法定妻子，現在兒子和丈夫雙雙去世，自己應該有權獲得這筆保險金。 ??? 二、張某的理由看上去更為充分，首先她出示了王父的書面轉讓協(xié)議，聲稱自己才是唯一的合法受益人。同時，她認為雖然她和王父已經離婚，但王某仍是她的親生

21、兒子。根據《婚姻法》第29條規(guī)定：“父母與子女的關系，不因父母離婚而消除?！弊约旱挠H子作為被保險人，在受益人死亡的前提下，這筆保險金應該作為被保險人即王某的遺產來處理，而王某未婚，根據《繼承法》的規(guī)定：繼承的第一順序為配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，這筆保險金應該由王某生母即張某來繼承。 ??? 保險公司經過討論，認為張某的理由比較充分，于是決定將這筆保險金給付給張某。 結論分析： ??? 筆者認為保險公司的做法不對，分析如下： ??? 首先的問題是這筆保險金是否可以作為被保險人的遺產來處理。 ??? 《保險法》第63條規(guī)定：“被保險人死亡后，遇有下

22、列情況之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：(1)沒有指定受益人；(2)受益人先于被保險人死亡，沒有指定其他受益人；(3)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人?！睆囊?guī)定中不難看出，受益人受領保險金時必須以受益人生存為條件，如果受益人先于被保險人死亡，受益人的權利自行消失。當受益人先于被保險人死亡，也只有如此，才能將保險金作為被保險人的遺產來處理。本案的實際情況卻是，被保險人死亡后，受益人沒來得及受領保險金就死亡了。但這時受益人的保障權(即在被保險人死亡前的一種與其身份相聯系的受領保險金的權利)已轉化為實質性權利。實質性權利屬于財產權利，

23、是可以繼承的。所以受益人的繼承人可以向保險公司請求給付保險金。按《繼承法》規(guī)定，第一順序的繼承人為配偶、子女和父母，王父與張某早已離婚不存在繼承關系，但李某則是王父的法定妻子，所以她才是王父的遺產繼承人，這筆保險金應該給付給李某。 ??? 其次是關于受益人能否轉讓受益權的問題。 ??? 《保險法》第62條規(guī)定：“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。投保人變更受益人時須經被保險人同意。”根據這條要求，被保險人或者投保人均有權變更受益人。也就是說，受益權是可以隨時變更或撤銷的，故受益權只是一種期待權而非既得權，只有在保險合同約

24、定的條件成立時，受益權才由期待權變?yōu)榧鹊脵?，受益人才能向保險公司申請給付保險金。既然受益人的受益權只是一種期待權，該權益并不歸受益人所既得，所以受益人是無法轉讓受益權的。根據我國現行法律和保險業(yè)務操作，除非保險合同中載明允許轉讓，否則受益人要轉讓受益權，必須事先經過被保險人或投保人同意，并按照受益人變更的法定程序通知保險公司，由保險公司在保單上批注后才發(fā)生轉讓的效力。而在本案中，王父與張某訂立轉讓轉議后，并未通知王某，保險公司也不知情，保險合同中也未載明允許轉讓受益權。因此，該協(xié)議在法律上講是無效的，這筆保險金不應該給付給張某。 ??? 綜上所述，這筆保險金應給付王某的繼母李某。（摘選自金融

25、早報 顏 智） 案例二 后妻未盡撫養(yǎng)兒子義務 保險金如何分配？ 情況介紹： ??? 投保人張某離異后再婚，與其前妻生有一子(未成年)，其子與投保人、繼母、爺爺、奶奶共同生活，但繼母對其繼子未盡主要撫養(yǎng)義務，投保人張某以自己為被保險人在某保險公司投保了兩份人身保險，去年四月張某因發(fā)生車禍死亡，其繼母不再與其繼子共同生活。投保人第一份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式沒有注明；第二份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式寫明為：“順位”。保險事故發(fā)生后，其后妻私自與保險公司進行協(xié)商，將兩份保單保險金索賠金額由七萬元人民幣降為五萬元人民幣后全部領取，現其子作

26、為保險合同中的受益人與保險公司在索賠的過程中發(fā)生爭議，要求保險公司給付其保險金。 分析結論： 　　律師認為：本案所涉及的兩份保單載明的受益人均為投保人的兒子及其后妻。由于兩份保險單載明的保險金分配方式不同，所以保險金的領取方式也不一樣。 ??? 具體分析如下： ??? １、第一份保險單未明確選擇保險金的分配方式(分配方式為順位、均分、比例三種)，根據我國《保險法》第六十一條第一款、第二款之規(guī)定：受益人為數人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額，未確定受益份額的，受益人均分；在第一份保險單中，保險金的分配方式中投保人沒有填寫，未指明以何種方式進行分配，所以第一份保險單

27、保險金額應由投保人的兒子及其后妻二人均分。 　?。?、第二份保險單中載明，保險金按“順位”方式領取，這里的“順位”是指排列順序的位置先后，即排列在前的優(yōu)先受益，只有排列在前的人死亡或放棄、喪失受益權的，排列其后的受益人才能受益，否則，投保人只需選擇“均分”、“比例”來分配該筆保險金就可以了，因此，此保險單項下的保險金應由投保人的后妻領取。 ??? ３、由于第一份保險單受益人并非其后妻一人，她無權單獨與保險公司單方面協(xié)商降低索賠保險金金額，該行為侵害了其子的合法權益。理由如下： ??? 投保人的兒子與后妻(繼母)之間未形成實際上的撫養(yǎng)關系，繼母在保險事故發(fā)生后不再與其子共同生活，依照我國《民

28、法通則》第十四條、第十六條、《婚姻法》第二十一條、最高人民法院關于貫徹《中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)》第二十一條的有關規(guī)定，繼母與其子之間未形成實際上的撫養(yǎng)關系，其后母對其子并不具有法定的監(jiān)護權，其在未取得其子合法的監(jiān)護人或者法定代理人的同意的情況下，無權領取其子所享有的保險金份額。 ??? 結論：張某的后妻領取第二份保險金和第一份保險金的一半份額，張某的兒子的合法監(jiān)護人或者法定代理人代為領取第一份保險金的另一半份額。（摘自中國保險報） 案例三 如何變更保險受益人？ 案情介紹 　　1999年10月，一退休老人王某購買了一份具有分紅性質的終身壽險，因

29、與其兒子住在一起，相互關系也還融洽，于是指定其兒子作為受益人。后因其兒子結婚生子，由于住房緊張而產生矛盾，關系不斷惡化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女兒家居住，由其女兒照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里親戚、朋友，決定讓其女兒取代其兒子作受益人，但沒有通知保險公司。不久，老人病逝，其女兒和兒子同時向保險公司提出索賠，要求取得所有保險金及分紅。對此保險公司內部對于向誰給付問題產生了分歧。 　　第一種意見認為，老人王某臨終前向家人宣布由其女兒作為受益人，合情合理，同時他也有權變更受益人，因而保險公司應向其女兒履行給付保險金及分紅的義務。2、第二種意見認為，王某雖然有權變更受益

30、人，但他并未通知保險人，因而變更無效，所以保險公司應將保險金給付其兒子。 案例評析 　　本案的保險金及分紅應向誰給付，如何給付實際上涉及的是受益人的變更及受益權限的界定問題。 　　一、變更受益人是被保險人的合法權益。被保險人根據對自己享有的民事權利的處分權，可以按照自己的意愿指定受益人，也可變更受益人，只要這種變更不違背法律和社會公共利益。在此案中，王某因和兒子鬧矛盾，改而決定由其女兒作為其受益人，完全合乎情理。 　　二、變更受益人必須履行法定程序，否則變更無效。我國《保險法》第六十二條規(guī)定："被保險人或者投保人可以變更并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的通知后，應

31、當在保險單上批注"。為了避免因變更受益人而產生不必要的糾紛，保險法規(guī)定了較為嚴格的通知義務，即要求被保險人或者投保人以書面形式將變更受益人的決定通知保險人，否則保險人可以不受該項變更的約束，在給付保險金時，依法仍然只能將保險金給付給原來的受益人。在此案中，被保險人王某只是向家人、朋友宣布改由其女兒作為受益人，而沒有書面通知保險公司，因而變更無效，保險公司只能向其兒子給付保險金。 　　三、受益人的受益權以保險金請求權為限。根據人身保險的相關原則，受益的受益權以保險金為限，對于保單的多種其他權益，如退保，抵押貸款，分紅等，仍舊被保險人享有，故對于此案中的保險分紅，受益人無權受領，應作為其遺產，

32、由其繼承人繼承，在此案中，根據王某生前意愿，將其女兒作為繼承人，故保險分紅部分應由其女兒領取，王某兒子并不享有領取分紅的權利。 根據上述分析可知，因王某變更受益人時未通知保險人，故由原受益人即其兒子領取保險金，但對于保險分紅部分，應由其女兒領取。 案例四 受益人變更未告知保險公司 保險金及紅利如何處理？ 案情介紹： ??? 1999年10月，一退休老人王某購買了一份具有分紅性質的終身壽險，因與其兒子住在一起，相互關系也還融洽，于是指定其兒子作為受益人。后因其兒子結婚生子，由于住房緊張而產生矛盾，關系不斷惡化，最后父子反目，不能相容，王某不得已搬到女兒家居住，由其女

33、兒照料生活。第二年12月，老人病危，召集家里親戚、朋友，決定讓其女兒取代其兒子作受益人，但沒有通知保險公司。不久，老人病逝，其女兒和兒子同時向保險公司提出索賠，要求取得所有保險金及分紅。對此保險公司內部對于向誰給付問題產生了分歧。? 分析結論： 　　一、保險公司內部對給付問題的意見分歧為： ??? 1、第一種意見認為，老人王某臨終前向家人宣布由其女兒作為受益人，合情合理，同時他也有權變更受益人，因而保險公司應向其女兒履行給付保險金及分紅的義務。 ??? 2、第二種意見認為，王某雖然有權變更受益人，但他并未通知保險人，因而變更無效，所以保險公司應將保險金給付其兒子。? 　　二、

34、此案的保險金及分紅應向誰給付，如何給付實際上涉及的是受益人的變更及受益權限的界定問題。? 　　1、變更受益人是被保險人的合法權益。被保險人根據對自己享有的民事權利的處分權，可以按照自己的意愿指定受益人，也可變更受益人，只要這種變更不違背法律和社會公共利益。在此案中，王某因和兒子鬧矛盾，改而決定由其女兒作為其受益人，完全合乎情理。? 　　2、變更受益人必須履行法定程序，否則變更無效。我國《保險法》第六十二條規(guī)定：“被保險人或者投保人可以變更并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的通知后，應當在保險單上批注”。為了避免因變更受益人而產生不必要的糾紛，保險法規(guī)定了較為嚴格的通知義務，即要求被保險

35、人或者投保人以書面形式將變更受益人的決定通知保險人（保險人一般指保險公司），否則保險人可以不受該項變更的約束，在給付保險金時，依法仍然只能將保險金給付給原來的受益人。在此案中，被保險人王某只是向家人、朋友宣布改由其女兒作為受益人，而沒有書面通知保險公司，因而變更無效，保險公司只能向其兒子給付保險金。? 　　3、受益人的受益權以保險金請求權為限。根據人身保險的相關原則，受益的受益權以保險金為限，對于保單的多種其他權益，如退保，抵押貸款，分紅等，仍舊被保險人享有，故對于此案中的保險分紅，受益人無權受領，應作為其遺產，由其繼承人繼承，在此案中，根據王某生前意愿，將其女兒作為繼承人，故保險分紅部分應

36、由其女兒領取，王某兒子并不享有領取分紅的權利。? 　　結論：因王某變更受益人時未通知保險人，故由原受益人即其兒子領取保險金，但對于保險分紅部分，應由其女兒領取。?（摘自中國證券報） 第三章 人身保險的理賠問題 案例一 非故意自殺 保險金是否給付 案情介紹： ??? 仙桃市毛紡廠女工李某同本廠職工曹某戀愛，熱戀中，曹某另有新歡，拋棄了李某，李某苦思不得其解，痛苦不堪。一個廠休日，李某乘父母外出買菜之機，懸梁自盡。三年前，李某投保了20年期簡易人身險10份，保險金額為6500元。案發(fā)后，其父以受益人身份向保險公司申請給付保險金。 分析結論： ??? 一、保險

37、公司在處理此案時，產生了兩種不同意見： ??? 第一種意見認為，保險事故的發(fā)生應該是非本意的，人為的故意造成的事故列為除外責任。李某選擇在其父母外出之機死亡，其死亡顯然是本人人為造成的，即死亡系自殺所致。據《簡易人身保險條款》第7條、《保險法》第65條第1款之規(guī)定，自殺屬除外責任。此案保險公司有權拒賠，只退還投保人所交的保費的現金價值。否則，難免不產生“變相鼓勵道德危險”的副作用。 ??? 第二種意見認為，被保險人自殺行為發(fā)生在保險合同生效兩年之后，根據《簡易人身保險條款》補充規(guī)定：“自保險單生效之日起兩年后的自殺可予通融給付。”李某自殺完全因情而起，其本人是愛情的犧牲者，對其家庭而言，也

38、遭受了巨大的經濟與精神損失?？紤]到被保險人自殺沒有欺騙保險金的道德危險，本案應予通融給付，即賠付全額保險金。 ??? 二、本案的焦點是被保險人自殺的性質是故意還是非故意。 ??? 1、法學上的自殺構成必須具備兩個條件：(1)主觀上行為人必須有結束生命的愿望。(2)客觀上行為人實施了足以使其死亡的行為。依此被保險人死亡系自殺無可非議。 ??? 2、但自殺有故意自殺與非故意自殺之分，故意自殺是行為人有意識的故意行為，如被保險人為其遺族謀求保險金自殺。非故意自殺是行為人非故意行為所致，如行為人在心志喪失、神志不清時自殺。這類自殺者通常是無民事行為能力人或限制民事行為能力人。 ??? 3、故意

39、自殺是違反社會公道的，故《保險法》第65條第1款明文規(guī)定自殺屬除外責任，其目的是防止被保險人通過自殺來獲得保險金的道德危險的發(fā)生。 ??? 4、非故意自殺是行為人在特定環(huán)境下，一時失去理智的結果，為此，《保險法》第65條第2款又規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金?！痹摋l款規(guī)定自殺為保險責任，充分說明了自殺條款的目的在于防止有人企圖用自殺圖謀保險金。因此，非圖謀保險金的原因引發(fā)的自殺不能推定為除外責任。《保險法》對性質不同的自殺在給付保險金時的不同規(guī)定，實質上是防止逆選擇或發(fā)生道德危險，保障受益人或被保險人遺族的利益。

40、??? 結論：本案中，李某自殺發(fā)生在保單生效兩年之后，證明其自殺不存在有欺騙保險金的道德風險。她自殺的終極原因是其男友拋棄了她，精神受到刺激，一時失去理智所致。在自殺的那刻，她已不屬完全民事行為能力人，其自殺的性質應推定為非故意。若對此案拒賠，于情于法都是講不過去的。而且，根據近因原則，此案保險公司也應給付受益人保險金。 案例二 未成年人自殺 保險金是否給付 案情介紹： ????１９９７年４月２８日，嚴某為其９歲的女兒向某保險公司投保了５份少兒保險，身故受益人為嚴某。１９９８年３月２２日晚，嚴某的妻子劉某攜帶其女兒從１１層辦公樓跳樓死亡。經公安部門現場勘察和調查詢問，認定劉

41、某及其女兒的死亡性質為自殺。事故發(fā)生后，受益人嚴某向保險公司申請賠付意外身故保險金。本案的被保險人在保險合同成立之日起兩年內自殺，但其年僅９歲，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責任免除條款？ 分析結論： 對本案的處理，保險公司內部存在兩種意見： ????第一種意見認為，嚴某之女歲雖年僅９歲，但是，對從１１層高樓跳下去導致死亡的后果是知道的，其隨其母一起跳樓，主觀上有結束自己生命的愿望，客觀上實施了足以使自己死亡的行為。因此，應認定為自殺行為。保險公司根據自殺責任免除條款或者《保險法》的規(guī)定，自合同成立之日起兩年內自殺的，不予承擔給付保險金的責任。 ????第二種意見認為，被保險

42、人自殺是指其故意實施的以結束自己的生命為目的的行為。嚴某之女年僅９歲，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果，況且其被母親攜帶，可能也非自愿。因此，被保險人的自殺顯然非故意自殺，對于此類非故意自殺，保險公司應當賠付保險金。 ????本案的焦點是無民事行為能力人自殺是否適用法定或約定的自殺免責條款問題。 ????所謂自殺，廣義而言，系指自己結束自己生命的行為，不論非故意的還是有意圖的自殺行為均屬自殺。非故意的自殺是在精神失常、神智不清所致的行為，如誤吞毒藥、玩槍走火、失足落水等。這類自殺的被保險人通常是無民事行為能力人或限制民事行為能力人，對其自殺的后果辨別或認識不

43、清。有意圖的自殺即故意自殺，是指在主觀上明知死亡的危害結果，而故意實施的結束自己生命的行為。故意自殺必須具備主客觀條件，在主觀上有結束自己生命的故意，并且對其行為所導致的后果——死亡有足夠的認知?？陀^上實施了足以導致自己死亡的行為，并發(fā)生了死亡的后果。比如，被保險人為圖謀保險金自殺、畏罪自殺等等。 ????根據我國《保險法》第六十五條第一款規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但對投保人已支付的保險費，保險人應按照保單退還其現金價值”。據此，在保險實務中，所有保險條款都將被保險人的自殺作為除外責任。自殺免責條款的立法宗旨之一在于防止道德風險的發(fā)生

44、，遏止被保險人通過保險圖謀保險金而蓄意自殺。因此，在理論上和保險實務中，一般都認為適用免責條款的自殺必須是故意自殺。像本案中的嚴某之女，年僅９歲，屬于未滿１０周歲的無民事行為能力人，因其智力狀況和認知水平較低，無法正確理解其行為的性質和預見行為的后果，所以不構成故意自殺，保險公司應當賠付保險金。 ????當然，如果本案的被保險人是已滿１８周歲的完全民事行為能力人，保險公司將適用自殺免責條款，不予承擔保險責任。不過，有關限制民事行為能力人（包括１０周歲至１８周歲之間的未成年人和間歇性精神病人）兩年內自殺是否適用免責條款，目前尚無定論。在保險實務中，一般認為，精神病人在精神病發(fā)作期間的自殺行為，

45、不適用免責條款，可以予以賠付。已滿１０周歲不滿１４周歲的被保險人兩年內自殺，可以考慮協(xié)議賠付。已滿１４周歲時，根據《刑事訴訟法》已經為可以承擔刑事責任的年齡，故一般可以考慮適用免責條款，予以拒賠。 案例三 住院醫(yī)療費用可否得到雙重給付？ 案情介紹： 1997年1月17日晚8時左右，某中專學校的學生吳某由市內返回學校，突然一輛中巴車從后面將他撞倒了，當即便被人送往醫(yī)院搶救。經當地的交通管理部門裁決，此次事故是由于中巴車剎車系統(tǒng)出了故障而導致的，車主負有全部責任。吳某住院期間的醫(yī)療費共計4500元，車主全部承擔了，吳某由于被撞還落下輕度殘疾，車主又另行支付了殘廢補助金2萬

46、元。 吳某所在的學校在事故發(fā)生前已為在校的全體學生投保了學生意外傷害保險及附加醫(yī)療費，每人保額5000元。在車主已經支付了傷殘金和全部的醫(yī)藥費后，保險公司是否還要履行支付的義務？吳某能否因此而獲得雙份利益？ 案例分析： 一、吳某可以向保險公司索要傷殘補助金，但不應該因此而取得兩份醫(yī)療費。吳某投保的是學生意外傷害附加醫(yī)療險。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標的，以被保險人遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為保險事故，當保險事故發(fā)生時，由保險人按合同規(guī)定給付保險金的人身保險。 二、構成意外傷害保險的要件是： 1．被保險人在保險期限內遭受了意外傷害；

47、 2．被保險人死亡或殘廢； 3．被保險人的死亡或殘廢與其所受意外傷害之間存在因果關系。 三、本案中，吳某在保險期限內遭受了意外傷害致殘，就是說，吳某所受傷害與其殘廢存在著因果關系。因此保險公司不能因為車主已經付了傷殘金而拒付，而是應根據實際情況及傷殘程度在保險金額限度內給付保險金。 四、吳某再向保險公司索要醫(yī)療費的主張是不合法的。附加醫(yī)療保險承保的對象不是遭受意外傷害的人；而是保障支付發(fā)生意外事故讓被保險者所花費的醫(yī)療費用。它是一種費用損失保險，屬有限責任。即對醫(yī)療費用可以計算，可以充分賠償，根據其性質，保險公司只能負責被保險人的實際醫(yī)療費用，且不允許被保險人額外受

48、益。 吳某的醫(yī)療費用既然已從致害方如數獲得足夠補償，就不能以“人身無價”為理由再向保險公司索要醫(yī)療費。如果吳某因致害方無力承受該筆醫(yī)療費，吳某有權向保險公司申請支付。保險公司在支付這筆醫(yī)療費時，應要求吳某把向第三者即車主方請求的醫(yī)療費追償權轉讓給保險公司，由保險公司對第三者追償。即人身保險的被保險人，因第三者的行為遭受傷害需要治療的醫(yī)療費，是適用追償原則的。 結論： 案中的吳某可以獲得保險公司給付的傷殘金，而不能向保險公司再去索要醫(yī)療費。 保險經理研修案例 父母離異 父子先后身亡 兒子保險金歸誰？ ?情況介紹： ??? 王某，25歲，未婚，某印刷廠工

49、人，早年父母離異，他與父親生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在單位為每一位員工投保了一份意外傷害保險，保險金額為1萬元，王某在保單受益人欄填寫的是父親姓名。同年6月2日，王某在家中陽臺修理雨篷時失足墜樓死亡。禍不單行，王某家人還沒來得及將此消息通知在外地出差的生父，王父卻在外地遇車禍不幸身亡，其死亡時間僅比王某遲半天。據悉，王父生前因見其前妻即王某生母張某生活拮據，念在往日情分，故于1998年4月與張某訂立書面協(xié)議，將受益權轉讓給張某，這一情況王某并不知情。事故發(fā)生后，張某與王某繼母李某同時向保險公司申請要求給付保險金。 給付爭議： ??? 保險公

50、司接到申請后，經過仔細調查，一致認為這筆保險金應該給付，但到底給付給誰，兩位申請人都闡述了自己的理由： ??? 一、李某認為自己是王某法律上的母親，也是王父的法定妻子，現在兒子和丈夫雙雙去世，自己應該有權獲得這筆保險金。 ??? 二、張某的理由看上去更為充分，首先她出示了王父的書面轉讓協(xié)議，聲稱自己才是唯一的合法受益人。同時，她認為雖然她和王父已經離婚，但王某仍是她的親生兒子。根據《婚姻法》第29條規(guī)定：“父母與子女的關系，不因父母離婚而消除。”自己的親子作為被保險人，在受益人死亡的前提下，這筆保險金應該作為被保險人即王某的遺產來處理，而王某未婚，根據《繼承法》的規(guī)定：繼承的第一順

51、序為配偶、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，這筆保險金應該由王某生母即張某來繼承。 ??? 保險公司經過討論，認為張某的理由比較充分，于是決定將這筆保險金給付給張某。 結論分析： ??? 筆者認為保險公司的做法不對，分析如下： ??? 首先的問題是這筆保險金是否可以作為被保險人的遺產來處理。 ??? 《保險法》第63條規(guī)定：“被保險人死亡后，遇有下列情況之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務：(1)沒有指定受益人；(2)受益人先于被保險人死亡，沒有指定其他受益人；(3)受益人依法喪失受益權或者放棄受益

52、權，沒有其他受益人?！睆囊?guī)定中不難看出，受益人受領保險金時必須以受益人生存為條件，如果受益人先于被保險人死亡，受益人的權利自行消失。當受益人先于被保險人死亡，也只有如此，才能將保險金作為被保險人的遺產來處理。本案的實際情況卻是，被保險人死亡后，受益人沒來得及受領保險金就死亡了。但這時受益人的保障權(即在被保險人死亡前的一種與其身份相聯系的受領保險金的權利)已轉化為實質性權利。實質性權利屬于財產權利，是可以繼承的。所以受益人的繼承人可以向保險公司請求給付保險金。按《繼承法》規(guī)定，第一順序的繼承人為配偶、子女和父母，王父與張某早已離婚不存在繼承關系，但李某則是王父的法定妻子，所以她才是王父的遺產繼

53、承人，這筆保險金應該給付給李某。 ??? 其次是關于受益人能否轉讓受益權的問題。 ??? 《保險法》第62條規(guī)定：“被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單上批注。投保人變更受益人時須經被保險人同意。”根據這條要求，被保險人或者投保人均有權變更受益人。也就是說，受益權是可以隨時變更或撤銷的，故受益權只是一種期待權而非既得權，只有在保險合同約定的條件成立時，受益權才由期待權變?yōu)榧鹊脵?，受益人才能向保險公司申請給付保險金。既然受益人的受益權只是一種期待權，該權益并不歸受益人所既得，所以受益人是無法轉讓受益權的。根據我國現行法律和保

54、險業(yè)務操作，除非保險合同中載明允許轉讓，否則受益人要轉讓受益權，必須事先經過被保險人或投保人同意，并按照受益人變更的法定程序通知保險公司，由保險公司在保單上批注后才發(fā)生轉讓的效力。而在本案中，王父與張某訂立轉讓轉議后，并未通知王某，保險公司也不知情，保險合同中也未載明允許轉讓受益權。因此，該協(xié)議在法律上講是無效的，這筆保險金不應該給付給張某。 ??? 綜上所述，這筆保險金應給付王某的繼母李某。（摘選自金融早報??顏 智） 后妻未盡撫養(yǎng)兒子義務 保險金如何分配？ 情況介紹： ??? 投保人張某離異后再婚，與其前妻生有一

55、子(未成年)，其子與投保人、繼母、爺爺、奶奶共同生活，但繼母對其繼子未盡主要撫養(yǎng)義務，投保人張某以自己為被保險人在某保險公司投保了兩份人身保險，去年四月張某因發(fā)生車禍死亡，其繼母不再與其繼子共同生活。投保人第一份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式沒有注明；第二份保險單寫明受益人是：后妻、兒子，保險金分配方式寫明為：“順位”。保險事故發(fā)生后，其后妻私自與保險公司進行協(xié)商，將兩份保單保險金索賠金額由七萬元人民幣降為五萬元人民幣后全部領取，現其子作為保險合同中的受益人與保險公司在索賠的過程中發(fā)生爭議，要求保險公司給付其保險金。 分析結論： 　　律師認為：本案所涉及的兩份保

56、單載明的受益人均為投保人的兒子及其后妻。由于兩份保險單載明的保險金分配方式不同，所以保險金的領取方式也不一樣。 ??? 具體分析如下： ??? １、第一份保險單未明確選擇保險金的分配方式(分配方式為順位、均分、比例三種)，根據我國《保險法》第六十一條第一款、第二款之規(guī)定：受益人為數人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額，未確定受益份額的，受益人均分；在第一份保險單中，保險金的分配方式中投保人沒有填寫，未指明以何種方式進行分配，所以第一份保險單保險金額應由投保人的兒子及其后妻二人均分。 　　２、第二份保險單中載明，保險金按“順位”方式領取，這里的“順位”是指排列順序

57、的位置先后，即排列在前的優(yōu)先受益，只有排列在前的人死亡或放棄、喪失受益權的，排列其后的受益人才能受益，否則，投保人只需選擇“均分”、“比例”來分配該筆保險金就可以了，因此，此保險單項下的保險金應由投保人的后妻領取。 ??? ３、由于第一份保險單受益人并非其后妻一人，她無權單獨與保險公司單方面協(xié)商降低索賠保險金金額，該行為侵害了其子的合法權益。理由如下： ??? 投保人的兒子與后妻(繼母)之間未形成實際上的撫養(yǎng)關系，繼母在保險事故發(fā)生后不再與其子共同生活，依照我國《民法通則》第十四條、第十六條、《婚姻法》第二十一條、最高人民法院關于貫徹《中華人民共和國民法通則若干問題的意見(試行)》第二十一條的有關規(guī)定，繼母與其子之間未形成實際上的撫養(yǎng)關系，其后母對其子并不具有法定的監(jiān)護權，其在未取得其子合法的監(jiān)護人或者法定代理人的同意的情況下，無權領取其子所享有的保險金份額。 ??? 結論：張某的后妻領取第二份保險金和第一份保險金的一半份額，張某的兒子的合法監(jiān)護人或者法定代理人代為領取第一份保險金的另一半份額。（摘自中國保險報） 27