慢性阻塞性肺疾病 內(nèi)科.ppt

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慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng) COPD定義 COPD與慢性支氣管炎 哮喘 肺氣腫的關(guān)系 慢性支氣管炎 概念 氣管 支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征 反復(fù)咳嗽 咳痰或伴有喘息的慢性過(guò)程患病率 人群患病率3 2 50歲者高達(dá)15 危害 可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病 病因和發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確外因有吸煙 感染 病毒 細(xì)菌 支原體等 空氣污染 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等 病理 吸煙者肺正常人肺 臨床表現(xiàn) 癥狀 慢性起病 反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)1 咳嗽 慢性 長(zhǎng)期 反復(fù)2 咳痰 以白色粘痰為主 可有膿痰3 喘息 部分病人出現(xiàn)體征 早期無(wú)陽(yáng)性體征 并發(fā)感染時(shí)干濕啰音 并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 胸部影像學(xué)檢查 診斷手段肺功能檢查 早期正常 有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量 容積曲線在75 肺容量時(shí)呼氣流速下降 嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)檢查 有感染或過(guò)敏時(shí)有意義痰檢查 細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療 診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型癥狀加上一定時(shí)間 3月 年 2年 可以考慮診斷 但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病 如肺結(jié)核 塵肺 支擴(kuò)等 病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷 分型 1 單純型 咳嗽 咳痰2 喘息型 伴有喘息 實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘 支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張 氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重 氣體難出 終末氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 參與因素 肺泡壁因受壓血供減少 肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞 支架作用喪失慢性氣道炎癥 煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素 如a1抗胰蛋白酶缺乏 Cigarettesmoke Alveolarmacrophage Neutrophil PROTEASES Alveolarwalldestruction Emphysema Mucushypersecretion Chronicbronchitis PROTEASEINHIBITORS Neutrophilchemotacticfactors CELLULARMECHANISMSOFCOPD Neutrophilelastase Cathepsins Matrixmetalloproteinases Cytokines IL 8 Mediators LTB4 4 CD8 lymphocyte MCP 1 NeutrophilelastaseCathepsinsMMP 1 MMP 9 MMP12Granzymes perforinsOthers PROTEASE ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD 1 AntitrypsinSLPIElafinTIMPs 病理 鏡檢肺泡壁很薄 脹大 破裂形成大泡 血液供應(yīng)減少 病理分類 全小葉型肺氣腫 小葉中央型肺氣腫 Inpanlobularemphysema theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly Incentrilobularemphysema respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved 是一種氣流受限為特征的疾病 且氣流受限不完全可逆 呈進(jìn)行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化 DPB 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無(wú)氣流受限 或哮喘氣流受限可逆不是COPD 慢性阻塞性肺疾病 COPD 病理生理 早期 小氣道 2mm直徑 功能發(fā)生異常 大氣道功能 如FEV1 最大通氣量等 正常 常規(guī)肺功能檢查正常進(jìn)一步發(fā)展 通氣不足小氣道 大氣道阻塞 通氣功能下降 殘氣量增加通氣 血流比例失調(diào)彌散障礙通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留 通氣 血流比例失調(diào) 彌散障礙出現(xiàn)缺氧 出現(xiàn)呼吸衰竭 臨床表現(xiàn) 癥狀 1 痰 咳或 和喘2 逐漸加重的呼吸困難或胸悶 氣短體征 1 早期不明顯2 典型體征有桶狀胸 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失 叩診呈過(guò)清音 聽(tīng)診呼吸音減弱 呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 肺功能檢查主要檢查 用于診斷 程度 預(yù)后等判斷FEV1 FVC 評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值 評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1 FVC 70 FEV1占預(yù)計(jì)值 80 表示不完全可逆其它還有RV TLC和RV TLC 影像學(xué)檢查心電圖檢查 低電壓 但無(wú)診斷意義血?dú)夥治?判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查 肋間隙增寬 肋骨平行 膈降低且變平 兩肺透亮度增加 心影狹長(zhǎng) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 1 吸煙等高危因素2 慢支 逐漸加重的呼吸困難3 體征 肺氣腫 氣流受限4 肺功能異常 程度分級(jí) 30 30 50 50 80 80 正常 FEV1占預(yù)計(jì)值 70 70 70 70 正常 FEV1 FVC 有 有 有 有 有 病史及表現(xiàn) IV級(jí) 極重度 III級(jí) 重度 II級(jí) 中度 I級(jí) 輕度 0級(jí) 高危 分級(jí) 病程分期 急性加重期穩(wěn)定期 并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 有時(shí)不易診斷慢性呼吸衰竭 肺部感染為常見(jiàn)誘因慢性肺心病 鑒別診斷 支氣管哮喘 可逆支氣管擴(kuò)張癥 輕癥易混淆肺結(jié)核 影像學(xué)與痰菌檢查肺癌 痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫 如代償性 老年性肺氣腫 治療 誘因 如感染或氣胸舒張支氣管 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿類藥 茶堿類控制性吸氧糖皮質(zhì)激素 急性加重期 高危因素 脫離舒張支氣管 2受體激動(dòng)劑 抗膽堿類藥 茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療 LTOT 延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生 穩(wěn)定期 預(yù)后 肺部代償能力較大 其預(yù)后與FEV1值相關(guān)FEV1 1 2L生存年限為10年 FEV1 1 0L生存年限為5年 700ml生存年限為2年 毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痙攣 血容量和粘度使血流阻力增加 肺動(dòng)脈阻力增加 肺動(dòng)脈壓力增加 右心負(fù)荷增加 右室肥厚 右室衰竭 復(fù)習(xí)思考題 試述COPD診斷要點(diǎn) 試述COPD的防治原則