第二章 醫(yī)院感染管理制度

第二章 醫(yī)院感染管理制度本章主要介紹醫(yī)院感染管理相關的制度，包括醫(yī)院趨于管理制度、門（急）診預檢篩查消毒隔離管理制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度、臨床各科室消毒制度、醫(yī)院感染培訓制度、消毒藥械管理制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度、職工健康保護制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染控制獎懲制度等。第一節(jié) 醫(yī)院趨于管理制度一、區(qū)域管理 傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，嚴格區(qū)域管理 二、區(qū)域管理要求 1、住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動，嚴禁進入清潔區(qū)和半污染區(qū)，如診斷、治療或其他需要，原則上沿污染路線通行。 2、醫(yī)院職工不得穿隔離衣進入清潔區(qū)，不得穿白大衣、工作服等走出醫(yī)院大門。 3、接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護人員，遇有特殊情況，可臨時穿外出服沿清潔路線通行。 4、進入病區(qū)工作4H以上的工作人員，應更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白大衣，戴帽子、以用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護人員進入不同病種病室應加穿隔離衣，工作完畢，立即脫去隔離衣，并嚴格消毒洗手。 5、總務管理部門維修工人及職能科室工作人員進入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、鞋套，戴帽子、醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去污染防護用品，嚴格洗消雙手后，方可進入清潔區(qū)。 6、從污染區(qū)搬運物品到清潔區(qū)必須嚴格消毒，運送清潔物品沿清潔路線通行，運送污染物品沿污染路線通行。 7、醫(yī)院職工一律不得穿白大衣、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。 8、來院探視家屬，作為清潔對象，原則上沿清潔路線通行。陪護家屬按污染對象嚴格管理。 9、院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必須做好經(jīng)常性的隨時消毒，并進行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴格把好這三關。 第二節(jié) 門（急）診預檢篩查消毒隔離制度一、 預檢篩查管理 在門（急）診入口處設專人管理，對突發(fā)傳染病疫情患者進行預檢篩查。二、 診室要求 設獨立診室及備用診室，篩查門診應遠離普通門診。三、 防護醫(yī)務人員要嚴格遵守消毒隔離制度，所以出診人員要加強個人防護。1、 隔離診室醫(yī)務人員根據(jù)疾病傳播途徑采取相應的隔離防護措施，接觸高致病性呼吸道傳染需穿白大衣。工作褲、工作鞋和鞋套，戴醫(yī)用口罩、手套，必要時穿隔離衣、戴護目鏡。2、 接診每位患者后，均應洗手或采用快速手消毒劑消毒雙手。3、 接診疑似或確診突發(fā)傳染病病人后，應立即更換全部防護用品。4、 搶救病人時應加穿防水圍裙，戴乳膠手套和防護面具，以防病人血液、液體噴濺污染。5、 下班時應洗頭、洗澡，清潔口、鼻、外耳道等。四、 消毒隔離1、 保證隔離門診及診室具備良好的通風條件，設置非手觸式流的水洗手設備，配備快速手消毒劑；診室入口處放置隔離衣、醫(yī)用口罩、手套、護目鏡等。2、 醫(yī)療用品專室專用，診療完畢后需將所有物品用500mg/l有效氯消毒液進行擦拭消毒。3、 空氣層流凈化規(guī)范管理，回風口每日消毒。4、 地面堅持濕式清掃，墩布等用具用后隨時消毒，地面保持清潔，有體液、血液污染立即用500mg/l有效氯消毒液或0.5%過氧乙酸消毒侵潤消毒處理。5、 污染區(qū)產(chǎn)生的廢物均按醫(yī)療廢物處理，損傷性醫(yī)療廢物裝入利器盒，其他醫(yī)療廢物裝入雙層黃色包裝袋進行處理。建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄資料保留三年。6、 病人排泄、嘔吐物直接棄入廁所，經(jīng)污水處理系統(tǒng)進行消毒。7、 床單、被套、枕套一人一用一更換；診桌、診椅，診床等每日清潔，凡被患者血液、液體污染后均應及時進行消毒處理。8、 每日診療病人結(jié)束后，診室應進行終末消毒。五、 督查醫(yī)院感染管理科要加強日常消毒隔離工作的檢查監(jiān)督，有記錄和反饋。第三節(jié) 醫(yī)院感染病例檢測報告制度 一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度1、 各級醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責任報告人，對醫(yī)院感染病例做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療。2、 醫(yī)師發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進行討論確定是否為醫(yī)院感染，當時不能確診者藥密切觀察其病情變化。3、 醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例及時報告主治醫(yī)師和科主任，并于24H內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理科，認真填寫醫(yī)院感染病例登記表審核、把關簽字。4、 臨床科室發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染流行，應及時上報科主任，并同時上報醫(yī)院感染管理科，主動配合醫(yī)院感染管理科進行流行病學調(diào)查和感染控制措施的實施。二、定期匯總 各臨床科室每月應總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便及時發(fā)現(xiàn)流行趨勢，有針對性地采取預防措施，預防醫(yī)院感染暴發(fā)。三、處罰 為防止醫(yī)院感染謊報、漏報、瞞報的現(xiàn)象發(fā)生，及由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，根據(jù)情節(jié)輕重追究科室及相關人員責任，并參照獎懲制度給予相應的處罰。第四節(jié) 臨床各科室消毒制度一、 環(huán)境消毒1、 治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照射消毒2次，治療室每周徹底清潔、消毒1次。2、 物體表面每日用500mg/l有效氯消毒液擦拭消毒2次。3、 地面每日濕式擦拭2次。二、 醫(yī)療用品消毒1、 使用后的聽診器、血壓計等診療用品放在紫外線照射消毒箱內(nèi)進行消毒（經(jīng)常翻動，使其全部照射到）。2、 使用后的濕化瓶等用超聲清洗機清洗，沒有清洗機用500mg/l有效氯消毒液侵泡消毒30min后用清水沖洗干凈晾干備用。3、 體溫表使用后用0.5%過氧乙酸消毒液浸泡消毒。三、 床單位消毒1、 病床每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時更換。2、 病人出院，床單位進行終末消毒四、 手的清洗消毒 醫(yī)務人員接觸病人后使用快速手消毒劑或流動水清洗雙手。第五節(jié) 醫(yī)院感染培訓制度一、 培訓部門醫(yī)院感染知識培訓由繼續(xù)教育管理部門負責，醫(yī)院感染管理協(xié)助同完成。二、 培訓與考核1、 醫(yī)務人員必須積極參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。2、 對新上崗人員、進行生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間得少于3學時，考核合格后方可上崗。3、 對重點科室有針對性地進行醫(yī)院感染知識的培訓。4、 醫(yī)務人員參加醫(yī)院感染知識試卷問答，每年1次。第六節(jié) 消毒藥械管理制度 醫(yī)院消毒室預防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一，消毒藥械是否有效，消毒方法是否合理，能否達到預定的消毒效果，消毒藥械的正確選用至關重要。為使臨床應用有效地消毒藥械，確保醫(yī)療安全，參照醫(yī)院感染管理辦法和消毒管理辦法制定消毒藥械使用管理制度一、 管理部門職責1、 醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、 醫(yī)院感染管理科按照國家有關規(guī)定，負責對全院消毒滅菌藥械的購入進行監(jiān)督把關，對其儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3、 采購部門應根據(jù)臨床需要及時醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，確保進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關要求進行登記二、 消毒藥械存放、使用及管理要求1、 消毒藥械衛(wèi)生許可批件的有效滿期，采購部門應及時向供貨單位索要新證件的復印件。2、 消毒藥械的命名，標簽（含說明書）應當符合衛(wèi)生部門的有關規(guī)定，進行消毒藥械要有中文標識。3、 消毒藥應于干燥、通風、避光的物架上保存，距離地面20cm，距離墻壁5cm,距離屋頂50cm,近效期先用，遠效期后用。4、 醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配置，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。5、 各科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。6、 使用部門對應中的消毒劑定期進行化學監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日檢查呢，并按要求登記；醫(yī)院感染管理科進行生物監(jiān)測，每季度1次。7、 引進、購買新的消毒藥械，由使用單位、醫(yī)院感染管理科和采購中心共同簽署消毒藥械購買申請三聯(lián)單第七節(jié) 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用管理制度 為加強一次性使用無菌醫(yī)療用品（器械）的監(jiān)督管理，國務院、衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局均已下發(fā)重要文件，為規(guī)范一次性醫(yī)療用品的購入、儲存、使用及用后處理等各環(huán)節(jié)的管理，保證產(chǎn)品使用安全有效，維護廣大患者的合法權利，消除醫(yī)療安全隱患，特制定如下制度1、 醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由采購中心統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。2、 醫(yī)院應從具有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的企業(yè)購進合格產(chǎn)品3、 采購中心采購一次性無菌醫(yī)療用品必須索取下列證件：（1）從生產(chǎn)企業(yè)購入時要查驗的證件1）、加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證衛(wèi)生許可證的復印件及產(chǎn)品合格證。2）、加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍。3）銷售人員的身份證。4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。進口一次性使用醫(yī)療用品應有衛(wèi)生部的備案憑證。（2）從經(jīng)營企業(yè)購入時要查驗的證件 1）加蓋本企業(yè)印章的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的復印件及產(chǎn)品合格證。 2）加蓋本企業(yè)印章和企業(yè)法定代表人印章或簽字的企業(yè)法定代表人的委托授權書原件、委托授權書應明確授權范圍。 3）銷售人員的身份證。 4）省級衛(wèi)生行政部門核發(fā)的備案憑證。進口一次性使用醫(yī)療用品應有衛(wèi)生部的備案憑證4、器械管理部門應建立一次性無菌醫(yī)療用品驗收制度，嚴格執(zhí)行并做好記錄。嚴格采購未經(jīng)注冊、無合格證、過期或者淘汰的產(chǎn)品。質(zhì)量驗收包括以下項目。 1）訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致。 2）查驗每箱產(chǎn)品的檢驗合格、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品標識和失效期等；進口的一次性無菌醫(yī)療用品應具有滅菌日期和失效期等中午標識。 3）產(chǎn)品包裝有無破損，標識不清等。5）醫(yī)院庫存保管部門應專人負責，并建立登記賬冊，記錄每次訂貨到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、單價、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、供需雙方經(jīng)辦人簽字等。按照記錄應能追查到每批一次性醫(yī)療用品的進貨來源。6）一次性醫(yī)療用品應存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。二、一次性使用醫(yī)療用品的使用管理 1、使用科室于庫房保存部門要建立嚴格的使用登記制度。2、使用科室在使用前應檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品的小包裝有無破損；失效；產(chǎn)品有無不潔凈等。防止過期、不合格產(chǎn)品用于臨床3、使用時若發(fā)生熱源反應，感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科和器械設備采購部門。4、醫(yī)院使用一次性無菌醫(yī)療用品發(fā)生嚴重不良事件時，應在事件發(fā)生后24H內(nèi)報告院領導，同時報告衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。5、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，封存，并及時報告藥品監(jiān)督管理部門。不得擅自做退、換藥處理。三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的用后處理一次性使用輸血器（袋）、輸液器、注射器、血液透析用的透析器、透析管路，與體液、血液直接接觸的各種介入性管道等可放入雙層黃色包裝袋直接焚燒；注射器針頭、各種穿刺針應放入利器盒焚燒處理。第八節(jié) 職工健康保護制度1、 教育處對全體職工進行勞動保護、預防醫(yī)院感染及安全生產(chǎn)的培訓教育，并納入教育項目，每年至少一次，特別是對重點部門、重點崗位、重點責任人要有針對性地培訓，保證培訓率達到100%。2、 對在職職工每兩年進行一次健康體檢，對重點部門職工（透析室、導管室、手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應室、輸血科、醫(yī)療廢物暫存處）每年進行一次體檢。對新職工進行崗位體檢，建立、保存職工健康檔案3、 通過健康體檢，對職工的健康狀況進行評估，以作為合理安排、調(diào)整或限制工作的參考依據(jù)4、 對新來院職工進行乙肝疫苗的免疫接種。對重點部門，如透析室、內(nèi)鏡室、手術室、產(chǎn)房、嬰兒室、供應室、檢驗科、血庫、洗衣房、醫(yī)療廢物暫存處等的職工進行乙肝疫苗的免疫復種。在流感高發(fā)季節(jié)，對門診部等窗口職工和感染性疾病科的醫(yī)務人員進行流感疫苗免疫接種。5、 受到職業(yè)暴露的職工應及時、詳細的填寫職業(yè)暴露登記表并主動上報，醫(yī)院感染管理科應對職業(yè)損傷報告進行登記，并進行原因分析，根據(jù)分析結(jié)果及時采取防范措施，以避免類似事件發(fā)生。6、 職工門診對遭受感染或職業(yè)暴露的醫(yī)務人員按照處理流程進行定期的追蹤隨訪，并登記存檔。三、 醫(yī)院職工遭受感染或職業(yè)暴露后的緊急處理規(guī)定1、 白班職工遭受感染或職業(yè)損傷后應首先報告本科室主任或護士長，科主任或護士長在職業(yè)暴露確認單（表1-2-1）上進行簽字確認，盡快安排到職工門診接受緊急處理（局部處理和預防性投藥），夜班或節(jié)假日在班的職工發(fā)生職業(yè)暴露后由總值班護士長簽字確認，立即到門診部接受緊急處理（局部處理和預防性投藥），并填寫職業(yè)暴露登記表（表1-2-2）。 表1-2-1職業(yè)暴露確認單 班次 簽字 醫(yī)務科主任 財務科 備注 姓名 科室 時間 （白班/夜班） （科主任/總護士長） 簽字 簽字2、 將職業(yè)暴露損傷情況納入護士長早班內(nèi)容，護士長督促職業(yè)暴露損傷人員填寫好職業(yè)暴露登記表，登記表由醫(yī)院感染管理科設計，交由護理部管理下發(fā)，填好的登記表由醫(yī)院感染管理科收取存檔。3、 在發(fā)生職業(yè)暴露后由職工門診將暴露情況記入職工健康檔案，職工門診應及時安排必要的預防接種或服藥（門診部和皮膚感染門診應配備一定數(shù)量的藥品和疫苗），并進行追蹤、隨訪、監(jiān)測該職工的健康狀況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對該職工工作安排、調(diào)整或工作限制提出建議，并報告主管院長。記錄資料并存檔。4、 職工發(fā)生職業(yè)暴露后，本人先墊付預防用藥和相關檢查的費用，待處理完畢后，持職業(yè)暴露確認單核繳費單據(jù)由醫(yī)務部主任簽字后報銷。5、 醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查遭受感染或職業(yè)暴露原因，提出具體預防控制措施，及時與教育處協(xié)商是否需要對有關職工進行的教育或培訓的意見，并報告主管院長。四、 醫(yī)務人員感染防護管理制度1、 醫(yī)院應為醫(yī)務人員提供安全發(fā)熱工作環(huán)境和可靠的防護用品。2、 醫(yī)院采用多種形式定期對全院職工進行職業(yè)安全防護培訓，將職業(yè)暴露防護納入進修生、畢業(yè)生崗前培訓內(nèi)容，將有效控制醫(yī)院感染和防止職業(yè)暴露作為醫(yī)務人員的責任和義務，嚴格落實。3、 嚴格執(zhí)行各種診療操作常規(guī)、服務流程和防護措施，防止因違規(guī)操作或防護不當造成的人身傷害以及醫(yī)院感染的發(fā)生?？剖翌I導認真進行日常安全工作督察，及時發(fā)現(xiàn)、糾正各種違規(guī)現(xiàn)象。對違反操作規(guī)程造成的職業(yè)暴露者給予處罰。4、 醫(yī)院感染管理科制定嚴格、規(guī)范和可行性強的職業(yè)暴露保護制度以及處理流程。5、 醫(yī)院感染管理科負責職工職業(yè)暴露登記表的匯總和分析，并將分析結(jié)果報告院領導和北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心，門診部則負責將情況報告屬地疾病預防控制中心（CDC） 四 醫(yī)院職工遭受感染或職業(yè)暴露后的報告流程遭受感染或職業(yè)暴露的職工所在科室領導或總護士長醫(yī)院感染管理科醫(yī)務部簽字報銷職工門診或門診部主管院長和上級衛(wèi)生行政部門屬地CDC 第九節(jié) 醫(yī)療廢物管理制度依據(jù)國務院醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法以及有關醫(yī)療廢物處理文件精神，制定醫(yī)療廢物管理制度。一、 醫(yī)療廢物管理責任人醫(yī)療廢物處理堅持屬地管理原則，行政第一把手為責任區(qū)域的責任人，切實履行職責，確保醫(yī)療廢物的安全管理。二、 醫(yī)療廢物管理1、 嚴格醫(yī)療廢物分類收集2、 醫(yī)療廢物的運送，堅持服務流程，嚴防遺撒。3、 收集醫(yī)療廢物人員做好個人防護。4、 醫(yī)療廢物暫存處設施、管理達標。5、 醫(yī)療廢物交接手續(xù)齊備。6、 建立醫(yī)療廢物處理監(jiān)督檢查制度，防止違法管理規(guī)定的行為發(fā)生。7、 督查工作中發(fā)現(xiàn)問題視情節(jié)輕重給予處罰。具體實施辦法見醫(yī)院感染控制降成本制度。第十節(jié) 醫(yī)院感染控制獎懲制度為進一步強化規(guī)章制度的實施，定期考評醫(yī)院感染管理工作，及時通報、反饋考評結(jié)果并給予獎勵或懲罰。一、 考評內(nèi)容和指標 1、醫(yī)院感染管理辦法 2、消毒技術規(guī)范 3、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督促內(nèi)容及考核標準 4、中華人民共和國衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局、北京市環(huán)保局、豐臺區(qū)衛(wèi)生局、豐臺區(qū)環(huán)保局等相關文件精神。二、考評制度 1、醫(yī)院感染管理科與護理管理部門每月進行考評一次。 2、醫(yī)院感染管理委員會每半年進行一次考評。 3、特殊情況隨時考評。三、獎勵 1、全年醫(yī)院感染工作考評總分前三名者，給予通報表揚并適當給予經(jīng)濟獎勵。 2、在普及醫(yī)院感染知識宣教中，積極參加培訓，認真完成答卷，考評中獲得先進的科室，給予表揚或經(jīng)濟獎勵。 3、重視醫(yī)院感染工作，認真填寫、匯總、上報各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料，及時發(fā)現(xiàn)感染病原，主動尋找引起感染的各種隱患，及時采取相應控制措施，避免醫(yī)院感染暴發(fā)流行者給予重獎。 4、在醫(yī)院感染監(jiān)控工作中，努力探索，積極開展科學研究，發(fā)表有關論文者，參照醫(yī)院論文獎勵辦法予以獎勵。在醫(yī)院感染性疾病研究方面獲獎者，按院方規(guī)定予以獎勵四、處罰1、按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標準，每天為達標扣發(fā)獎金20元。2、違反無菌操作規(guī)程者，扣罰一定數(shù)額獎金。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或苗頭，為及時查找原因和采取相應控制措施，造成醫(yī)院感染擴散者，追究相關科室或個人責任，經(jīng)濟上給予重罰。4、對醫(yī)院感染聚集發(fā)生，故意謊報、瞞報造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，對醫(yī)院造成惡劣影響者，依據(jù)情節(jié)嚴重程度，給予行政處分或追究法律責任。 五、獎罰程序 1、醫(yī)院感染督查實施現(xiàn)場督查筆錄制度，雙方簽字方可生效。 2、醫(yī)院感染管理科室負責填寫“醫(yī)院感染控制督查獎懲通知單”，經(jīng)討論，視情節(jié)輕重給予獎懲。 3、醫(yī)院感染獎懲通知單送交經(jīng)管部前，被檢查科室主任簽字后執(zhí)行。