勞動(dòng)能力鑒定(確認(rèn))申請(qǐng)表

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勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表 年 月 日 ８ 親愛(ài)的朋友： 對(duì)您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！ 為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。 肇慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表 被鑒定人信息欄 被鑒定人姓名 性別 出生年月 大一寸 近期免冠 彩色照片 發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間 年 月 日 工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào) 工傷治療時(shí)間（最后一張發(fā)票） 申請(qǐng)病退鑒定 的傷病情診斷 參加工傷保險(xiǎn)情況 □是 □否 證件類(lèi)型 □居民身份證 □其他 居民身份證號(hào)碼 其他有效證件號(hào)碼 手機(jī)號(hào)碼 固定電話 其他 聯(lián)系人 姓名 是您的□父母□配偶□子女□親屬□同事□其他 手機(jī)號(hào)碼 固定電話 送達(dá)地址 郵編 用人單位信息欄 單位名稱 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系電話 送達(dá)地址 郵編 申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請(qǐng)鑒定(確認(rèn))類(lèi)型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇） □1.初次鑒定（同時(shí)申請(qǐng)停工留薪期確認(rèn)：□是 □否 ）； □2.復(fù)查鑒定（□15天內(nèi)復(fù)查；□1年后復(fù)查）； □3.再次鑒定； □4.非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵莸膭趧?dòng)能力鑒定； □5.工傷康復(fù)確認(rèn)； □6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)； □7.配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為 ； □8.其他： 。 申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇） □1.用人單位； □2.被鑒定人； □3.被鑒定人近親屬； □4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 本人（單位）承諾以上填寫(xiě)的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章： 年 月 日 勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表 工傷認(rèn)定 部位或診斷 傷（?。┣榻榻B 鑒定參考依據(jù)： □《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》 級(jí) 條，以及 □《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第十八條第三款 □《廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》 □《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 (填寫(xiě)符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)) □《工傷保險(xiǎn)條例》、《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》、《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）》和廣東 省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定 □《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定 專(zhuān)家組簽名及意見(jiàn)： 1.勞動(dòng)功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙等級(jí) 級(jí)； 2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí) 級(jí)； □a)進(jìn)食 □b)翻身 □c)大、小便 □d)穿衣、洗漱 □e)自主行動(dòng) 3.停工留薪期確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，為 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日至 年 月 日； 4.非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （填寫(xiě)完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力； 5.工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，□需要 □不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 年 月 日至 年 月 日； 6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn) 年 月 日至 年 月 日，關(guān)于 （填寫(xiě)名稱）的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于 （填寫(xiě)名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； 7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn) 。 鑒定專(zhuān)家簽名及意見(jiàn)： 專(zhuān)家1 專(zhuān)家2 專(zhuān)家3 專(zhuān)家4 專(zhuān)家5 年 月 日 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論： 經(jīng)審定： □勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為 級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為 級(jí)； □停工留薪期為 年 月 日至 年 月 日， 年 月 日 至 年 月 日； □ （填寫(xiě)完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力； □ （填寫(xiě)需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 年 月 日 至 年 月 日； □ 年 月 日至 年 月 日，關(guān)于 （填寫(xiě)名稱） 的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，關(guān)于 (填寫(xiě)名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； □配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 。 審核人簽名（印章）： 年 月 日 備注：本表由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存。 溫 馨 提 示 一、勞動(dòng)能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料： （一）按要求填寫(xiě)的《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表》； （二）被鑒定人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； （三）被鑒定人近期免冠大1寸彩色照片 張； （四）《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件； （五）與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料； （六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料； （七）申請(qǐng)輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫(xiě)的《工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表》。 　 二、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定需提交以下資料： （一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料； （二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證。 三、勞動(dòng)能力再次鑒定需提交以下資料： （一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料； （二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證； （三）如已完成勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書(shū)及送達(dá)回證。 四、非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，需提交以下資料：　 （一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至三項(xiàng)資料； （二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的《職工連續(xù)工齡核定表》或《養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)賬單》； （三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料。 注 意 事 項(xiàng) （1） 《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表》和《工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表》可在肇慶市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站（網(wǎng)址：http://www.gdzq.lss.gov.cn）的下載專(zhuān)區(qū) 欄下載； （二）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚； （三）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息； （四）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章； （五）參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到非因工傷殘或因病提前退休的條件為：男年滿五十周歲，女年滿四十五周歲，且養(yǎng)老保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限滿十五年，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力； （六）如有疑問(wèn)，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員。