ECMO體外膜肺氧合簡(jiǎn)介

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. 內(nèi)容簡(jiǎn)介 《ECMO:體外膜肺氧合》內(nèi)容簡(jiǎn)介：體外膜肺氧合(ECMO)是體外循環(huán)(CPB)技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，ECMO可對(duì)需要外來(lái)輔助的呼吸和(或)循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持。 為了盡可能地讓讀者對(duì)ECMO技術(shù)有更加全面的認(rèn)識(shí)，更加系統(tǒng)的理解和掌握，詳細(xì)介紹國(guó)內(nèi)外該專業(yè)技術(shù)的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)我國(guó)目前臨床應(yīng)用的豐富的成熟經(jīng)驗(yàn)，特別邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展ECMO工作的臨床著名專家參與我國(guó)第一部《ECMO——體外膜肺氧合》專業(yè)著作的編寫。 《ECMO:體外膜肺氧合》共分35章。詳細(xì)深入地介紹了ECMO臨床相關(guān)問(wèn)題，從ECMO歷史與現(xiàn)狀、適應(yīng)證與時(shí)機(jī)、不同的ECMO轉(zhuǎn)流方式、緊急ECMO建立、插管特點(diǎn)、抗凝管理到心血管活性藥物的應(yīng)用、影像醫(yī)學(xué)在ECMO期間的作用，以及ECMO營(yíng)養(yǎng)、清醒ECMO、ECMO并發(fā)癥等。書中還涉及相關(guān)的社會(huì)問(wèn)題，如團(tuán)隊(duì)建設(shè)，對(duì)患者的人文護(hù)理及相關(guān)倫理方面的內(nèi)容，并以實(shí)際臨床病例為特點(diǎn)展示ECMO期間的管理要點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床ECMO的順利實(shí)施并取得滿意效果。全書反映了當(dāng)代ECMO的最新進(jìn)展，全面系統(tǒng)地闡述有關(guān)ECMO的基礎(chǔ)知識(shí)，更加偏重臨床實(shí)用性。此書適用于灌注醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及ICU醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者閱讀、學(xué)習(xí)和使用。 主要作用 肝素抗凝與出血的矛盾、溶血、生物材料組織相容性差。探索的路是漫長(zhǎng)的，ECMO的構(gòu)想從第一例體外循環(huán)就產(chǎn)生，但始終突破不了維持?jǐn)?shù)小時(shí)的時(shí)間限制。直到1972年，Hill報(bào)道3天的體外循環(huán)成功搶救外傷患者。于是一些醫(yī)院相繼開(kāi)展ECMO，但很快因低成功率而告一段落。八十年代一些醫(yī)院將ECMO用于新生兒呼吸衰竭取得成功。1993年Zwushenberrger等對(duì)5000例ECMO治療的呼吸衰竭患兒調(diào)查表明，其生存率為82%，而常規(guī)治療死亡率為80%。這又激發(fā)了人們的研究熱情，并于1994年做出階段性的總結(jié)：ECMO對(duì)新生兒的療效優(yōu)于成人，對(duì)呼吸功能衰竭療效優(yōu)于心臟功能衰竭。隨著醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機(jī)械技術(shù)的不斷發(fā)展，ECMO的支持時(shí)間不斷延長(zhǎng)，成人的療效不斷提高，從而被更廣泛地用于臨床危重急救。甚至一些醫(yī)療中心將ECMO裝置定為救護(hù)車基本配置，使ECMO走向院前而更好地發(fā)揮急救功能。 原理 編輯 ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。 氧合器 （人工肺）　其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長(zhǎng)時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見(jiàn)血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。 動(dòng)力泵 （人工心臟）　作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)方便，管理方便，血液破壞?。辉诤侠淼呢?fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問(wèn)題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)　在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對(duì)ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長(zhǎng)支持時(shí)間。 ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)：ECMO是密閉性管路無(wú)體外循環(huán)過(guò)程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開(kāi)放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無(wú)相對(duì)靜止的血液。激活全血凝固時(shí)間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s；ECMO維持時(shí)間1-2周，有超過(guò)100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過(guò)8小時(shí)；體外循環(huán)需要開(kāi)胸手術(shù)，需要時(shí)間長(zhǎng)，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無(wú)需開(kāi)胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。 以上特點(diǎn)使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對(duì)有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時(shí)間，提高治愈率。簡(jiǎn)便快速的操作方法可在簡(jiǎn)陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。 主要方式 編輯 V-V轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無(wú)心臟停跳危險(xiǎn) 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾?，并且管道存在重?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過(guò)ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。 V-A轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開(kāi)胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開(kāi)胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來(lái)說(shuō)V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長(zhǎng)時(shí)間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過(guò)程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過(guò)程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過(guò)治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應(yīng)癥 編輯 ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無(wú)策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 我們認(rèn)為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)：①最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)隊(duì)密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長(zhǎng)時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實(shí)施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無(wú)原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過(guò)支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；③及時(shí)的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴(yán)重心功能衰竭 嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在ECMO實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過(guò)渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開(kāi)胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如若治療無(wú)效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無(wú)其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見(jiàn)有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬(wàn)火急，但仍要爭(zhēng)分奪秒。因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢(shì)必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時(shí)間。呼吸功能衰竭需要支持時(shí)間長(zhǎng)，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對(duì)于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時(shí)可應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的肺出血。呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見(jiàn)的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時(shí)可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見(jiàn)性地實(shí)施ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。 對(duì)于一些心肺功能沒(méi)有恢復(fù)可能的病例，仍能通過(guò)日益強(qiáng)大的移植技術(shù)來(lái)脫離ECMO達(dá)到康復(fù)。這就使一些被認(rèn)為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個(gè)理想的救治過(guò)程，甚至促進(jìn)了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個(gè)趨勢(shì)——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績(jī)。而這一切工作的基礎(chǔ)就是其他器官的保護(hù)，避免多個(gè)器官損害是成功的關(guān)鍵。 體外膜肺氧合（ECMO）在極重度呼吸衰竭救治中的應(yīng)用 2015-08-03 21:24來(lái)源：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所作者：詹慶元 孫兵 夏金根 王辰 字體大小 -|+ 正壓機(jī)械通氣是呼吸衰竭最為有效的常規(guī)支持治療手段，可滿足大部分患者的通氣需求。但對(duì)于病情極重的呼吸衰竭患者，如重癥 ARDS、肺炎、大面積肺栓塞、支氣管哮喘以及部分需要接受肺移植的終末期肺病患者，常規(guī)正壓通氣常常難以維持滿意的通氣和氧合。 而且，由于這些患者需要長(zhǎng)時(shí)間的高氣道壓力和高濃度氧的支持，其發(fā)生潛在呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大地高于一般呼吸衰竭患者。對(duì)于已合并有嚴(yán)重機(jī)械通氣并發(fā)癥（如氣壓傷和呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染）和合并癥（如心功能不全，休克等）的患者，正壓通氣往往處于顧此失彼、進(jìn)退兩難的尷尬境地。 最終，這些患者或因難治療性低氧和嚴(yán)重 CO2潴留，或因嚴(yán)重機(jī)械通氣并發(fā)癥而死亡。因此，許多學(xué)者一直在努力尋找另一種更有效、更安全的呼吸支持手段以替代傳統(tǒng)的正壓通氣，以避免上述臨床困境。近年來(lái)，技術(shù)日益成熟的體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）為我們?cè)诤粑С诸I(lǐng)域指明了另一個(gè)方向，為極重度呼吸衰竭患者帶來(lái)了新的希望。 ECMO 是體外肺輔助（extracorporeal lung assist, ECLA）技術(shù)中的一種，在臨床中應(yīng)用已有 30 多年歷程，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，讓其充分休息。體外膜氧合的主要原理是通過(guò)靜脈內(nèi)導(dǎo)管把靜脈血引出體外，然后經(jīng)過(guò)體外氧合器進(jìn)行氧合，氧合后的血液再重新通過(guò)靜脈 / 或動(dòng)脈輸回體內(nèi)。 按照治療目的和血液轉(zhuǎn)流方式，ECMO 可分為靜脈 - 靜脈方式 ECMO（V-V ECMO）和靜脈 - 動(dòng)脈方式 ECMO（V-A ECMO）兩種（如圖 1 所示）。V-V ECMO 適用于僅需要呼吸支持的患者，V-A ECMO 可同時(shí)支持呼吸和循環(huán)功能，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持。 V-V 方式比 V-A 方式的并發(fā)癥和病死率都較低，對(duì)于呼吸衰竭患者，V-V ECMO 是最為常用的方式，可部分替代肺臟功能以維持基本的氧合和通氣，讓肺臟充分休息，最大限度地降低呼吸機(jī)支持水平以預(yù)防和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。 圖 1ECMO 的治療模式 1972 年，Hill 等首次報(bào)道了 ECMO 在一例 22 歲 ARDS 患者中的成功應(yīng)用。此后，很多學(xué)者都報(bào)道了關(guān)于此技術(shù)在成人 ARDS 患者中成功應(yīng)用的病例，這促使了 1979 年第一個(gè)關(guān)于 ECMO 臨床應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）的產(chǎn)生。該研究共有 90 例重癥 ARDS 患者隨機(jī)接受傳統(tǒng)通氣治療和 ECMO 治療，但結(jié)果未顯示兩組間病死率的差異（90% vs 92%）。 在沉寂 15 年之后，1994 年由 Morris 等完成了第二個(gè)關(guān)于 ECMO 治療重癥 ARDS 的 RCT，但也未得出陽(yáng)性結(jié)果。上述兩個(gè) RCT 研究都未能得到陽(yáng)性結(jié)果，分析這可能與當(dāng)時(shí)很多因素有關(guān)，如對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不足、病例選擇的不恰當(dāng)、通氣策略選用的不合適、ECMO 相關(guān)設(shè)備及技術(shù)的不成熟和研究中很多參與單位無(wú)豐富的 ECMO 治療經(jīng)驗(yàn)等。 又一個(gè) 15 年之后，2009 年，JAMA 雜志上發(fā)表的一篇關(guān)于 ECMO 治療因甲型 H1N1 感染導(dǎo)致的重癥 ARDS 患者的臨床觀察研究，約 1/3 的機(jī)械通氣患者（68 例）接受了 ECMO 治療，患者的存活率高達(dá) 79%。 幾乎是同時(shí)，Peek GJ 等在 Lancet 雜志發(fā)表了第三個(gè) ECMO 治療 ARDS 的多中心 RCT（CESAR 研究，Conventional ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory failure），共有 103 家醫(yī)院參與。該研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是：年齡在 18~65 歲之間；病情可逆的嚴(yán)重呼吸衰竭；Murray 評(píng)分大于或等于 3 分；高碳酸血癥（pH<7.2）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：高通氣支持水平（峰壓>30 cmH2O，F(xiàn)iO2>0.8）應(yīng)用大于 7 天；顱內(nèi)出血；有應(yīng)用肝素的禁忌等。 入選患者隨機(jī)接受 ECMO 治療和傳統(tǒng)通氣治療。入選 ECMO 組的患者被轉(zhuǎn)診到指定的 ECMO 治療中心（Glenfield Hospital，Leicester，UK）接受治療，傳統(tǒng)通氣治療組則在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療。ECMO 組采用 V-V ECMO 的治療方式，應(yīng)用滾壓泵維持較高的血流量。 此外，在 ECMO 治療中逐漸降低呼吸機(jī)支持水平讓肺臟充分休息：氣道峰壓不超過(guò) 20 cmH2O - 25 cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）設(shè)置為 10 cmH2O -15 cmH2O，呼吸頻率 10 次 / 分，F(xiàn)iO2為 0.3。肝素用量根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）調(diào)節(jié)，維持于 ACT 于 160 秒 -220 秒。 傳統(tǒng)通氣組的治療措施可按照當(dāng)?shù)氐闹委熞?guī)范實(shí)施，均建議使用小潮氣量（4-8 ml/kg）通氣。該研究從 2001 年 7 月到 2006 年 8 月間共入選 180 例重癥 ARDS 患者，每組各 90 例。ECMO 組中 ECMO 平均使用時(shí)間為 9 天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECMO 組中 6 個(gè)月內(nèi)存活且能生活自理者占 63%，而傳統(tǒng)治療組僅為 47%（P = 0.03）；對(duì)于重癥 ARDS 患者，ECMO 能帶來(lái)更好的成本效益。 因此，從該研究可以得出 ECMO 能挽救大部分早期的重癥 ARDS 患者的生命，改善其生活質(zhì)量，改善整體的醫(yī)療成本效益。但應(yīng)注意的是，該研究中 ECMO 的實(shí)施是在具有豐富臨床 ECMO 治療經(jīng)驗(yàn)的單位內(nèi)進(jìn)行的，故該研究結(jié)果不一定具有普遍性。 ECMO 能取得上述較好的治療效果，主要與三方面因素相關(guān)：ECMO 材料和設(shè)備技術(shù)的進(jìn)步，準(zhǔn)確把握應(yīng)用指征，規(guī)范的操作。 近年來(lái)，隨著硅膠（silicon rubber）和微孔（microporous）膜式氧合器使用的增加，以往血液相容性很差的鼓泡（bubble）式氧合器已被淘汰。這是 ECLA 技術(shù)從短期治療發(fā)展到長(zhǎng)期治療的一個(gè)重要里程碑。特殊涂層的中空纖維膜采用了聚甲基戊烯纖維，并在膜表面使用了很薄的硅膠層密封，可大大地減少血漿滲漏，也增加了氧合器的安全使用時(shí)間，如 Quadrox D 膜肺、MEDOS 膜肺和 Novalung 膜肺等。 而生物相容性較好的或肝素化涂層的內(nèi)表面，可有效減少氧合器內(nèi)部血栓的形成和大量肝素的應(yīng)用，從而降低了 ECMO 的出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，離心泵（centrifugal pump）技術(shù)的應(yīng)用，可顯著減少滾壓泵（roller pump）對(duì)血液的破壞。更小型的 ECMO 系統(tǒng)的研制，可減少血液與 ECMO 系統(tǒng)的接觸面積以達(dá)到降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的目的，更利于 ECMO 管理和重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。 氧合器和驅(qū)動(dòng)泵整合一體產(chǎn)品已上市，這進(jìn)一步減少了血液與 ECMO 接觸面積，并可以利用驅(qū)動(dòng)泵產(chǎn)生的余熱維持體外血液的溫度。 曾經(jīng)需要外科醫(yī)才能完成的 ECMO 置管技術(shù)，隨著經(jīng)皮穿刺技術(shù)的完善，大多數(shù)情況下可由熟悉常規(guī)血管穿刺置管的 ICU 醫(yī)生完成，這使得 ECMO 更適用于床旁操作而無(wú)泵動(dòng)靜脈 ECMO（pumpless arteriovenous ECMO）可完全避免驅(qū)動(dòng)泵相關(guān)的并發(fā)癥和使臨床管理更為簡(jiǎn)單, 此裝置很簡(jiǎn)單，包括一個(gè)動(dòng)脈內(nèi)置管，一個(gè)靜脈內(nèi)置管，兩根較短的導(dǎo)管和一個(gè)氧合器（如圖 2）。 一個(gè)超聲流量傳感器可以監(jiān)測(cè)進(jìn)入裝置內(nèi)的血流量。血流量越大，CO2清除越多。但血流量的大小主要取決于平均動(dòng)脈血壓，心輸出量和裝置的阻力（如氧合器和導(dǎo)管等）。動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)可以通過(guò)血管活性藥物來(lái)調(diào)節(jié)；裝置的阻力主要來(lái)自氧合器。目前市場(chǎng)中常用的、阻力較低的 Novalung 膜肺的血流量最大能達(dá)到 2.0L/min。該裝置在降低體內(nèi)二氧化碳方面具有很好的療效，但對(duì)于糾正低氧血癥的效果欠佳，因?yàn)檫M(jìn)入該裝置內(nèi)的血液已為經(jīng)過(guò)氧合的動(dòng)脈血。 該裝置最大的優(yōu)點(diǎn)是避免了驅(qū)動(dòng)泵相關(guān)的并發(fā)癥（如對(duì)血細(xì)胞的影響）和使臨床管理更為簡(jiǎn)單。主要缺點(diǎn)包括：不能有效控制血流量；改善低氧血癥能力欠佳，除非發(fā)生了嚴(yán)重低氧血癥；動(dòng)脈內(nèi)置管易致下肢缺血壞死，因此動(dòng)脈內(nèi)置管一般不超過(guò) 15 號(hào)（French）。由于該裝置的特點(diǎn)和其工作原理，對(duì)于下列患者應(yīng)視為禁忌：心力衰竭、休克導(dǎo)致的低血壓（平均血壓 <70 mmHg）和嚴(yán)重的外周動(dòng)脈阻塞疾病。 圖 2 無(wú)泵體外肺輔助裝置（圖中 FA 為股動(dòng)脈，F(xiàn)V 為股靜脈） 目前 ECMO 主要用于重癥呼吸衰竭患者的補(bǔ)救措施。因有一定的創(chuàng)傷性，花費(fèi)較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其治療適應(yīng)癥。雖然各單位治療的適應(yīng)癥都有所區(qū)別，但總體上都包含有常規(guī)治療方式難以糾正其通氣和氧合的早期患者，原發(fā)病具有可逆性和常規(guī)通氣方式的治療時(shí)間較短但病情極重的患者，如早期的重癥 ARDS、已合并有氣壓傷等嚴(yán)重機(jī)械通氣并發(fā)癥的患者。 對(duì)于 ARDS，目前大部分 ECMO 中心采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①在吸純氧條件下，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<100，或肺泡動(dòng)脈氧分壓差>600 mmHg；Murray 肺損傷評(píng)分 ≥ 3.0；②pH<7.2；③年齡 <65 歲；④傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間 <7 天；⑤無(wú)抗凝禁忌；⑥對(duì)繼續(xù)的積極治療有禁忌。此外，對(duì)于需要接受肺移植的終末期肺病患者，也可考慮應(yīng)用 ECMO 進(jìn)行過(guò)渡。 除仔細(xì)、謹(jǐn)慎選擇病例外，還需注意 ECMO 的規(guī)范操作。在 ECMO 治療過(guò)程中，若出現(xiàn)氧合下降，則主要調(diào)節(jié) ECMO 的血流量和 / 或氧合器的氧氣濃度；而若出現(xiàn)動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，則主要通過(guò)調(diào)節(jié)進(jìn)入氧合器內(nèi)新鮮氣體的流量，此時(shí)盡量不要通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)來(lái)改善氧合和通氣，除非在撤離 ECMO 階段。 另外需重點(diǎn)提出的是，在 ECMO 治療過(guò)程中，呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)應(yīng)遵循「讓肺臟充分休息」的原則：小潮氣量（4-6 ml/kg），低平臺(tái)壓（<30cmH2O），一定的 PEEP 水平（10-15cmH2O），低呼吸頻率（8-12 次 / 分）和低吸氧濃度（FiO2<50%）；此外，還應(yīng)盡量保持肺的開(kāi)放狀態(tài)，如使用一定水平的 PEEP、避免呼吸機(jī)的斷開(kāi)或使用肺復(fù)張手法（RM）等。 除 ECMO 及呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)外，ECMO 的更換，ECMO 的撤離，抗凝，并發(fā)癥（出血、血栓、溶血、脫管、導(dǎo)管破裂、驅(qū)動(dòng)泵的障礙等）的防治等都影響 ECMO 的最終治療效果。事實(shí)上，ECMO 所應(yīng)對(duì)的均為病情極重之呼吸衰竭患者，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都可能對(duì)患者造成不可換回的損失，甚至是致命性的。因此，建立適合本單位的 ECMO 操作規(guī)程，同時(shí)培養(yǎng)一個(gè)分工明確、協(xié)作良好的團(tuán)隊(duì)，對(duì)于 ECMO 的成功運(yùn)轉(zhuǎn)至為重要。 相信隨著 ECMO 技術(shù)的成熟和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，以及我國(guó)呼吸危重癥醫(yī)學(xué)和國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的逐步提高，ECMO 將率先在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和部分大型醫(yī)院開(kāi)展起來(lái)，并逐步推廣，重癥呼吸衰竭患者的治療感面貌將因此而得到顯著改觀 .