醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作記錄

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. 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 記錄 科室： 年度： 醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。 5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。 科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工 科室醫(yī)療質量管理小組成員： 組長： 陳紹鋒主任 成員； 羅愛華護士長、 董粉英副主任醫(yī)師 質控員： 陳紹鋒主任（兼） 科室醫(yī)療質量管理小組職責： 科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。 具體職責分工： 陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。 董粉英副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。 羅愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。 2012年度科室質量控制計劃 一、需要改進的內容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 （二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況； 2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況； 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用； 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理； 15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。 二、改進措施 1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘ 3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。 4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。 5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。 6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質量控制重點 一月份：病歷書寫 二月份：三級查房制度落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論 四月份：交接班制度的落實 五月份：查對制度的落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：分級護理制度 十月份：藥品不良反應報告 十一月份；醫(yī)院感染報告 十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012、1、30 檢查人員 陳紹鋒、 主要檢查內容 病歷書寫 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、病歷不及時完成 責任人：關春紅 2、首頁漏項目 責任人：關春紅、馬志遠 3、醫(yī)囑用商品名 責任人：關春紅、馬志遠 4、表格病歷有空項 責任人：馬志遠 5、病歷書寫簡單欠分析 責任人：關春紅、馬志遠 6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 責任人：關春紅 7、輔助檢查不完善 責任人：關春紅、馬志遠 改進措施 1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習 2、強調加強工作責任心 3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。 效果評價 病歷書寫質量有所改進 質控員簽字 陳國光 2012年1 月30 日 科主任簽字 陳國光 2012年1月30 日 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2012、2、28 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 三級查房制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、主任沒有按時查房 責任人：陳國光 2、主任查房沒有詳細分析 責任人：陳國光 3、主任查房記錄過簡 責任人：關春紅 4、主任查房記錄有時欠主任簽名 責任人：陳國光 改進措施 主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時發(fā)現(xiàn)質量問題。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年2 月30 日 科主任簽字 陳國光 2009年2 月30 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、3、31 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 死亡病例討論和疑難病例討論 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、參加人員不太齊全。 2、分析問題太簡單。 3、記錄不夠完整。 責任人：陳國光、馬志遠、關春紅 改進措施 1、加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年3 月31日 科主任簽字 陳國光 2009年3月31 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、4、29 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 交接班制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。 2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。 3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 責任人：馬志遠、關春紅 改進措施 1、加強學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年4月30日 科主任簽字 陳國光 2009年4月30 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、5、31 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 查對制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、科室擺藥有時未做到雙人核對。 2、因加床多，床號混亂，影響查對。 3、病人老、認知功能差影響查對。 責任人；簡愛華護長、護士 改進措施 1、取消科室擺藥。 2、整理床號。 3、加強標識的使用，特別是碗帶。 4、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年5 月31日 科主任簽字 陳國光 2009年5月31 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、6、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 會診制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、因會診費扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。 2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。 3、會診的意識不強。 4、會診單的書寫質量有待加強，目的性不強。 責任人：陳國光、馬志遠、關春紅 改進措施 1、向醫(yī)務科提議取消會診扣費的規(guī)定。 2、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。 3、做好家屬的溝通、解釋工作。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年6 月31日 科主任簽字 陳國光 2009年6月31 日 .科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、7、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 知情談話制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、對知情談話重要性認識不足。 2、知情談話做得不到位，不及時。 3、談話的技巧掌握不夠。 責任人：全科同志 改進措施 1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強學習，掌握談話的技巧。 3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年7月30日 科主任簽字 陳國光 2009年7月30 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、8、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 抗菌藥物的合理使用 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、應用抗菌藥物的目的性不強。 2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養(yǎng)的意識不強。 3、有局部應用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。 改進措施 1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強相關知識的學習。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年8 月31日 科主任簽字 陳國光 2009年8月31 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、9、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 護理質量 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、體溫單連線不清楚。 3、吸痰器清潔不到位。 責任人；護長、護士、護工。 改進措施 1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。 2、加強護生帶教，指導，重劃體溫單。 3、督促清潔工人，做好病區(qū)清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年9月30日 科主任簽字 陳國光 2009年9月30 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、10、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 藥品不良反應報告 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、報告的意識不強。 2、報告程序不熟悉。 3、報告表填寫不完整。 責任人：關春紅、馬志遠 改進措施 1、加強相關制度的學習，提高認識。 2、加強工作責任心。 3、加強相關知識的培訓。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年10月30日 科主任簽字 陳國光 2009年10月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、11、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 醫(yī)院感染報告 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、個別遲報。 2、個別漏報。 3、報告意識有待提高。 責任人：關春紅、馬志遠 改進措施 1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。 2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。 3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年11月30日 科主任簽字 陳國光 2009年11月30 日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2009、12、30 檢查人員 陳國光、馬志遠、簡愛華 主要檢查內容 醫(yī)院感染暴發(fā)的應急處理 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等） 1、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急預案仍不十分熟悉。 2、對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。 責任人：主任、醫(yī)生 改進措施 1、加強對相關制度的學習 2、加強對醫(yī)院感染知識的培訓 3、加強工作責任心 4、建章立制，加強管理 效果評價 有所改進 質控員簽字 陳國光 2009年12月31日 科主任簽字 陳國光 2009年12月31 日 . 醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。 二、存在傳染病漏報現(xiàn)象 三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象 四、用抗菌素送標本查藥敏率低 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識 二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力 三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理 四、明確責任，加強責任追究。 科主任簽字：陳國光 2009年12 月30日 .