高脂血癥糖尿病ppt課件

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組織學與胚胎學小組討論課,,2,病歷資料,王某，58歲。2年前勞累后出現(xiàn)頭暈，伴頭脹痛，頭重腳輕感，伴惡心無嘔吐，伴耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑，休息后癥狀無明顯減輕，遂至醫(yī)院就診。 【既往病史】混合型高脂血癥病史2年，確診后，曾間斷服用辛伐他汀、阿托伐他汀鈣等藥物降脂，現(xiàn)未規(guī)律服藥，血脂控制不佳；行生化檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3年（具體數(shù)值不詳），但未服藥、未監(jiān)測血糖；否認其他疾病及家族病史。個人史：有巨大兒生產(chǎn)史，飲食偏咸，油脂較大，否認煙酒嗜好。,3,病歷資料,【查體】體溫36℃，脈搏49次/分，呼吸18次/分，血壓130/80 mmHg ，身高145 cm，體重72 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為34。一般情況：雙膝關(guān)節(jié)腫大，下肢水腫可疑陽性（+/-）。余檢查未見明顯異常。 【實驗室查體】總膽固醇為6.68 mmol/L；甘油三酯（TG）為3.46 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.18 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.65 mmol/L；空腹血糖（靜脈）為6.87 mmol/L；OGTT檢查示空腹血糖為6.87 mmol/L，2小時血糖為14.79 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c ）為6.7%，尿微量白蛋白為37 mg/L。,4,病歷資料,【入院診斷】1. 高血壓3級；2. 混合型高脂血癥；3. 2型糖尿病。 入院后予相應(yīng)治療，15天后，好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查。,5,小組討論問題,根據(jù)已學的人體組織學知識，圍繞以下問題展開小組討論。 （1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？ （2）患者糖尿病發(fā)生所涉及的組織學結(jié)構(gòu)有哪些？出現(xiàn)蛋白尿的原因？與高血壓的關(guān)系？,6,小組討論問題,（1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學結(jié)構(gòu)的變化會導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？ 常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。,7,,,8,高脂血癥,血脂主要包括膽固醇和甘油三酯，在血循環(huán)中以非游離狀態(tài)存在，和蛋白結(jié)合成脂蛋白這樣的大分子運輸。 主要的脂蛋白分類：乳糜微粒，極低密度脂蛋白(VLDL)，低密度脂蛋白(LDL)，和高密度脂蛋白(HDL)。,9,高脂血癥,高脂血癥由VLDL產(chǎn)生過多或清除障礙以及VLDL轉(zhuǎn)變成LDL過多所致。肥胖，糖尿病，酒精過量，腎病綜合征或基因缺陷可引起肝臟VLDL產(chǎn)生過多，LDL和TC增高亦常與血高甘油三酯相關(guān)聯(lián)。 LDL的清除障礙和apoB的結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。另外，清除障礙亦可能由于LDL受體數(shù)量減少或功能異常(活力降低)，這可能為基因或飲食因素所致。 LDL受體蛋白結(jié)構(gòu)的分子缺陷是LDL受體功能異常常見的遺傳學原因,10,高血壓病變,高血壓病變：小動脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動脈內(nèi)膜因壓力負荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中層則因平滑肌細胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)（ remolding ），最后管壁纖維化、管腔狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。 急進型高血壓病者小動脈壁可在較短時期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣壞死。各期的小動脈病變均可使管腔狹窄，促進高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細小動脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。,11,,小動脈玻璃樣變,12,,纖維素樣壞死 （箭頭所指）,13,動脈血管壁,血管壁從管腔面向外一般依次內(nèi)膜、中膜和外膜。 內(nèi)膜（tunica intima）：是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮和內(nèi)皮下層組成，是三層中最薄的一層。 內(nèi)皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮。內(nèi)皮細胞長軸多與血液流動方向一致，細胞核居中，核所在部位略隆起，細胞基底面附著于基板上。內(nèi)皮細胞核淡染，以常染色質(zhì)為主，核仁大而明顯。在胞質(zhì)內(nèi)有發(fā)達的高爾基復(fù)合體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。內(nèi)皮細胞超微結(jié)構(gòu)的主要特點是胞質(zhì)中有豐富的吞飲小泡，或稱質(zhì)膜小泡（plasmalemmal vesicle）。細胞質(zhì)內(nèi)還可見成束的微絲和外包單位膜的桿狀細胞器，稱W-P小體。W-P小體是內(nèi)皮細胞特有的細胞器，一般認為它是合成和儲存與凝血有關(guān)的第Ⅷ因子相關(guān)抗原（factor Ⅷ related antigen, F Ⅷ）的結(jié)構(gòu)。,14,動脈血管壁,內(nèi)皮下層（subendothelial layer）是位于內(nèi)皮和內(nèi)彈性膜之間的薄層結(jié)締組織，內(nèi)含少量膠原纖維、彈性纖維，有時有少許縱平行滑肌，有的動脈的內(nèi)皮下層深面還有一層內(nèi)彈性膜（internal elastic membrane），由彈性蛋白組成，膜上有許多小孔。在血管橫切面上，因血管壁收縮，內(nèi)彈性膜常呈波浪狀。 一般以內(nèi)彈性膜作為動脈內(nèi)膜與中膜的分界。,15,動脈血管壁,中膜（trnica media）位于內(nèi)膜和外膜之間。大動脈以彈性膜為主，間有少許平滑肌；中動脈主要由平滑肌組成。 中膜的彈性纖維具有使擴張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。管壁結(jié)締組織中的無定形基質(zhì)含蛋白多糖，其成分和含水量因血管種類而略有不同。 在病理狀況下，動脈中膜的平滑肌可移入內(nèi)膜增生并產(chǎn)生結(jié)締組織，使內(nèi)膜增厚，是動脈硬化發(fā)生的重要病理過程。,16,動脈血管壁,外膜（tunica adventitia）由疏松結(jié)締組織組成，其中含螺旋狀或縱向分布的彈性纖維和膠原纖維。 血管壁的結(jié)締組織細胞以成纖維細胞為主，當血管受損傷時，成纖維細胞具有修復(fù)外膜的能力。 有的動脈中膜和外膜的交界處，有密集的彈性纖維組成的外彈性膜（external elastic membrane）。,17,,,18,（一）心臟,左心室肥厚是高血壓病心臟最特征性的改變，長期的全身小動脈管腔變狹窄導(dǎo)致周圍血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚凍總與血壓增高的程度呈正相關(guān)。 早期左心室以向心性肥厚為主，長期病變時心肌出現(xiàn)退行性變，心肌細胞萎縮間質(zhì)纖維化，心室壁可由厚變薄，左室腔擴大。心肌肥厚時冠脈血流儲備下降，加之高血壓時易有冠狀動脈粥樣硬化更促使心肌缺血而加重心臟病變，高血壓時心肌的生理生化改變和心力衰竭時的變化十分相似，提示高血壓時心肌肥大可能是一種心肌病的過程，如不治療終將導(dǎo)致心力衰竭。,19,,長期高血壓會導(dǎo)致左心室肥厚,20,（一）心臟,老年患者由于老年性改變心肌細胞減少，而膠原組織相對增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時于心肌的生理性喪失，高血壓時不易出現(xiàn)心肌肥厚。 高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。,21,（二）腦,腦部小動脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時腦小動脈有微動脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動時破裂出血，小動脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。 在小動脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動脈時可加重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。,22,,微動脈瘤種類,23,（三）腎,腎細小動脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動脈，葉間動脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動脈。 病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對正常的腎單位可代償性肥大。,24,（三）腎,早期病人腎臟外觀無改變，病變進展到相當程度時腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。 上述病理改變見于緩進型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benign nephrosclerosis），但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。,25,,良性小動脈腎硬化,26,（三）腎,急進型高血壓時輸入小動脈中層發(fā)生纖維素樣壞死性炎癥，且病變可直接延伸至腎小球毛細血管叢，致使腎小球硬化。葉間、弓狀動脈內(nèi)膜有細胞增生，膠原和纖維母細胞呈“洋蔥皮”狀的同心圓排列。 由于病情發(fā)展快，病人短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭，稱為惡性腎硬化（malignant nephrosclerosis）。,27,,,28,（四）視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜小動脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴重時發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。 臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動脈的變化，可以反映其他小動脈尤其是腦部小動脈的變化。,29,,視神經(jīng)乳頭水腫,30,（五）主動脈,高血壓病后期，可發(fā)生主動脈中層囊樣壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動脈弓和降主動脈交界處，亦可發(fā)生在升主動脈處，并引起主動脈瓣關(guān)閉不全。此時高壓血液將主動脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。 此外，高血壓也促進主動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。,31,,,32,臨床癥狀,頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。 眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。 耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。,33,臨床癥狀,心悸氣短:血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。 失眠:多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。 肢體麻木:常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。,34,小組討論問題,（2）患者糖尿病發(fā)生所涉及的組織學結(jié)構(gòu)有哪些？出現(xiàn)蛋白尿的原因？與高血壓的關(guān)系？,35,糖尿病,糖尿病（diabetes mellitus)是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低引起蛋白質(zhì)、脂肪和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，其中以高血糖為主要標志。 世界衛(wèi)生組織將糖尿病分為四種類型： 1型糖尿病 (type 1 diabetes） 2型糖尿病 (type 2 diabetes) 續(xù)發(fā)糖尿病 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes)。,36,糖尿病病因,1型糖尿病一般是由于自體免疫系統(tǒng)破壞產(chǎn)生胰島素的β細胞導(dǎo)致的； 2型糖尿病是由于組織細胞的胰島素抵抗（通俗地說，就是細胞不再同胰島素結(jié)合，使得進入細胞內(nèi)部參與生成熱量的葡萄糖減少，留在血液中的葡萄糖增多）、β細胞功能衰退或其他多種原因引起的； 妊娠期糖尿病則與2型糖尿病相似，也是源于細胞的胰島素抵抗，不過其胰島素抵抗是由于妊娠期婦女分泌的激素（荷爾蒙）所導(dǎo)致的。,37,糖尿病涉及的組織學結(jié)構(gòu),胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。 外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。 內(nèi)分泌腺由大小不同的細胞團──胰島所組成，胰島主要由4種細胞組成：A細胞、B細胞、D細胞、PP細胞。,38,,,39,胰島,A細胞分泌胰高血糖素，升高血糖； B細胞分泌胰島素，降低血糖； D細胞分泌生長抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細胞的分泌； PP細胞分泌胰多肽，抑制胃腸運動、胰液分泌和膽囊收縮。,40,蛋白尿,當尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。 在正常情況下，由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)(多指分子量較小的蛋白質(zhì))的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時，呈陰性反應(yīng)。,41,蛋白尿,尿微量白蛋白在20mg/L-200mg/L范圍內(nèi)，尿常規(guī)尿蛋白的顯示為陰性(-)或(+-)，就屬于微量白蛋白尿。 該患者尿微量白蛋白為37 mg/L，屬于微量白蛋白尿。,42,尿微量白蛋白,尿微量白蛋白，是糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的表征。無論哪種疾病引起的尿微量白蛋白都是因起始原因不同造成的腎臟固有細胞的損傷，使腎臟固有細胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能隨結(jié)構(gòu)的變化而變化，在尿液中的體現(xiàn)。,43,出現(xiàn)蛋白尿的原因,蛋白尿是糖尿病損害了腎小球等微血管所致。原因是腎小球濾過膜的濾孔增大和原有的陰電荷丟失，結(jié)果使血漿蛋白容易濾過出來。 與之相關(guān)最常見的糖尿病的并發(fā)癥是糖尿病性腎病。,44,,,45,與高血壓的關(guān)系,在糖尿病人群中，高血壓的發(fā)病率是正常人群的2倍。糖尿病與高血壓并存相當常見，它是病人發(fā)生動脈硬化和腎功能衰竭的重要原因。 臨床上許多高血壓病人，經(jīng)常伴有糖尿病，而糖尿病也較多地伴有高血壓，兩者被稱為同源性疾病。糖尿病高血壓兩種疾病無論是病因、互相影響還是危害上都存在共通性，因此常常合并發(fā)作，形成糖尿病高血壓。,46,與高血壓的關(guān)系,糖尿病高血壓都與高血脂有關(guān)，并且可能存在共同的遺傳基因。糖尿病對具有升壓作用的血管緊張素敏感，糖尿病易引起腎損害，而糖尿病腎損害可致血壓升高。 另外，糖尿病人血糖高，血粘度高，血管壁受損、血管阻力變大都是易引起高血壓的因素。,47,Thank You !,,