腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥課件.ppt

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庫欣綜合征 Cushing sSyndrome 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 預(yù)后 發(fā)病特點 庫欣綜合征皮質(zhì)醇增多癥 hypercortisolism 概念 各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致病癥總稱 以滿月臉 多血質(zhì) 向心性肥胖 高血壓 皮膚紫紋 痤瘡及骨質(zhì)疏松等為特征 庫欣綜合征 下丘腦 CRH 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 垂體前葉 ACTH 促腎上腺皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì) 皮質(zhì)醇 組織細(xì)胞 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 預(yù)后 發(fā)病特點 發(fā)病特點 本病成人多于兒童 女性多于男性 發(fā)病年齡多在20 40歲 成人男性多為腎上腺增生 腺瘤較少 女性則為增生或腺瘤 如男性化表現(xiàn)明顯者則提示癌腫 兒童腺癌較多 年齡較大的患兒則以增生多見 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 預(yù)后 發(fā)病特點 典型臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要由于皮質(zhì)醇分泌過多 引起代謝障礙和對感染抵抗力降低所致 典型表現(xiàn)有滿月臉 水牛背 向心性肥胖 皮膚紫紋 多毛 痤瘡 高血壓 骨質(zhì)疏松及糖耐量異常 典型臨床表現(xiàn) 一 脂肪的新陳代謝面部和軀干脂肪堆積為本病特征 病人有滿月臉 水牛背 鎖骨上窩脂肪墊 不典型患者為均勻性肥胖 體重輕度至中度增加 很少有重度增加 疾病后期 脂肪轉(zhuǎn)移 四肢相對瘦小 在該類患者中脂肪的動員和合成都受到促進(jìn) 皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的代謝 使脂肪重新分布在軀干 面部 因而形成了典型的向心性肥胖 典型臨床表現(xiàn) 二 蛋白質(zhì)的新陳代謝大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解 抑制蛋白合成 機體處于一種負(fù)氮平衡狀態(tài) 臨床上出現(xiàn)蛋白質(zhì)過度消耗征象 如皮膚菲薄 毛細(xì)血管脆性增加 皮下瘀斑 在腰部 臀部 大腿等處因脂肪沉積 皮膚彈力纖維斷裂 故通過變薄皮膚可透見紅色微血管 形成典型皮膚紫紋 久病者肌肉無力 肌萎縮 骨質(zhì)疏松 出現(xiàn)病理性骨折 并有錐體壓縮畸形 典型臨床表現(xiàn) 三 碳水化合物的新陳代謝大量皮質(zhì)醇具有抑制糖利用 促進(jìn)肝糖原異生 拮抗胰島素的作用 進(jìn)入肝的氨基酸 甘油 脂肪酸及乳酸增多 肝內(nèi)促進(jìn)糖異生的酶活性增加 糖異生旺盛使血糖升高 可發(fā)生糖耐量減低 甚至繼發(fā)類固醇性糖尿病或使原有糖尿病加重 典型臨床表現(xiàn) 四 水鹽代謝大量皮質(zhì)醇有潴鈉排鉀作用 臨床表現(xiàn)有高血壓 低血鉀 輕度水腫及夜尿增多 另外 鹽皮質(zhì)激素分泌過多 主要是去氧皮質(zhì)酮 18羥皮質(zhì)酮等 可加重由皮質(zhì)醇引起的高血壓 低血鉀及水腫等 明顯的低鉀性堿中毒主要見于腺癌和異位ACTH綜合征 典型臨床表現(xiàn) 五 心血管系統(tǒng)高血壓為本病中常見現(xiàn)象 與腎素 血管緊張素系統(tǒng)激活 對血管活性藥物加壓反應(yīng)增強 血管舒張系統(tǒng)受抑制等因素有關(guān) 典型臨床表現(xiàn) 六 免疫系統(tǒng)的影響抑制免疫細(xì)胞的作用和產(chǎn)生 抑制細(xì)胞因子和抗體的產(chǎn)生 容易感染 傷口不易愈合 消化性潰瘍 典型臨床表現(xiàn) 七 血液及造血系統(tǒng)皮質(zhì)醇刺激骨髓使紅細(xì)胞及血紅蛋白增高 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多 淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞減少 病人可有多血質(zhì) 臉紅 唇紫和舌質(zhì)瘀紫等表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn) 八 性功能異常女性病人癥狀較明顯 大多月經(jīng)減少 不規(guī)則或閉經(jīng)不育 輕者月經(jīng)正?？缮?有輕度多毛 眉發(fā)及陰毛增多 生須 痤瘡常見 對男性化明顯者 如乳房萎縮 喉結(jié)增大 陰蒂肥大等 應(yīng)警惕為腎上腺癌 上述表現(xiàn)主要由于腎上腺雄性激素分泌過多所致 男性病人性欲減退 陽萎 陰莖縮小 睪丸變軟 此與大量皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素有關(guān) 典型臨床表現(xiàn) 九 神經(jīng) 精神障礙皮質(zhì)醇對大腦皮層有明顯興奮作用 病人常有失眠 欣快感 神經(jīng)過敏 煩燥激動 重者可有精神分裂癥 憂郁癥和類偏狂 十 皮膚色素沉著主要由于ACTH分泌過多所致 異位ACTH綜合征患者 腫瘤大量產(chǎn)生多種肽物質(zhì) 含促黑色素細(xì)胞活性的肽段 致使產(chǎn)生皮膚色素加深和色素沉著 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 治療 發(fā)病特點 病因分類 一 依賴ACTH的Cushing綜合征最常見 1 Cushing病 垂體ACTH微腺瘤多見 少數(shù)為垂體大腺瘤和垂體細(xì)胞增生 2 異位ACTH綜合征 垂體以外腫瘤分泌大量ACTH 如 肺癌 支氣管癌 胸腺癌 胰腺癌等二 不依賴ACTH的Cushing綜合征 1 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 2 腎上腺皮質(zhì)癌 3 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)增生 4 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生 病因分類 1 依賴垂體ACTH的Cushing病約占70 過多ACTH可導(dǎo)致雙側(cè)腎上腺增生 分泌大量的皮質(zhì)醇 1 垂體ACTH瘤 由瘤細(xì)胞分泌過多ACTH所導(dǎo)致的束狀帶的皮質(zhì)醇增多癥稱庫欣病 垂體微腺瘤 直徑 10mm 占80 以上 不伴有蝶鞍擴大 垂體大腺瘤 直徑 10mm 伴蝶鞍擴大者約占10 ACTH瘤并非具有完全自主性 可被大劑量地塞米松所抑制 少數(shù)不被抑制 用外源性CRH ACTH釋放素 刺激后 ACTH的分泌可被興奮 病因分類 1 依賴垂體ACTH的Cushing病2 垂體ACTH細(xì)胞增生癥 少數(shù)病人垂體無腺瘤 而呈ACTH細(xì)胞增生 可能原因為下丘腦或更高級中樞神經(jīng)功能紊亂致CRH過多 常見于鞍旁神經(jīng)腫瘤分泌CRH 下丘腦以外腫瘤分泌異位CRH 病因分類 2 不依賴ACTH的Cushing綜合征1 原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的腺瘤或腺癌 皮質(zhì)腺瘤約占20 30 皮質(zhì)腺癌約占5 10 該類腫瘤的生長和分泌功能均為自主性 不受ACTH的調(diào)控 由于分泌大量皮質(zhì)醇 反饋抑制ACTH釋放 血中ACTH可測不出 瘤外同側(cè)及對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮 對外源性ACTH的興奮反應(yīng) 癌腫一般無反應(yīng) 腺瘤則有反應(yīng) 甚而達(dá)增生患者的反應(yīng)水平 病因分類 2 不依賴ACTH的Cushing綜合征2 不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生 又稱腎上腺結(jié)節(jié)性發(fā)育異常 約占10 15 兒童和青年多見 患者血中ACTH低或測不到 大劑量地塞米松不能抑制 由于雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生 非ACTH過多所致 有人認(rèn)為可能與腎上腺的抗體存在 刺激腎上腺有關(guān) 病因分類 三 異位ACTH 異位CRH綜合征1 異位ACTH綜合 指非內(nèi)分泌或內(nèi)分泌腺腫瘤組織產(chǎn)生ACTH 刺激腎上腺皮質(zhì)增生 分泌過多的皮質(zhì)醇 最多見于肺癌 約占50 其次為胸腺癌和胰腺癌 約各占10 類癌 占4 2 異位CRH綜合征 某些異位腫瘤可產(chǎn)生CRH 血中CRH增高 導(dǎo)致垂體ACTH細(xì)胞增生 分泌大量的ACTH 進(jìn)而使腎上腺皮質(zhì)增生 分泌過量的皮質(zhì)醇 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 治療 發(fā)病特點 診斷和鑒別診斷 一 診斷依據(jù) 本病診斷分二步 首先應(yīng)確定皮質(zhì)醇增多癥 即功能診斷 然后確定病因和腎上腺皮質(zhì)病理性質(zhì)與部位 即病理診斷 1 臨床表現(xiàn) 典型現(xiàn)場有滿月臉 紅潤多脂 向心性肥胖 皮膚菲薄 典型紫紋 高血壓 閉經(jīng) 診斷和鑒別診斷 2 實驗室和輔助檢查 1 皮質(zhì)醇測定 血漿皮質(zhì)醇 增高 失去正常晝夜分泌節(jié)律 且不受小劑量地塞米松抑制 正常成人早8時均值為276 66nmol L 范圍165 441nmol L 下午4時均值為129 6 52 4nmol L 范圍55 248nmol L 夜12時均值為96 5 33 1nmol L 范圍55 138nmol L 病人血漿皮質(zhì)醇濃度早晨高于正常 晚上及午夜低于正常不明顯 甚而較午后水平為高 表示正常晝夜節(jié)律消失 或午夜服地塞米松1mg 次晨血皮質(zhì)醇不受明顯抑制 診斷和鑒別診斷 尿游離皮質(zhì)醇 升高 多在303 6nmol 24h以上 診斷價值優(yōu)于血漿皮質(zhì)醇及尿17 羥 尿17 羥皮質(zhì)類固醇 17 羥 在55 2 mol 24h以上 尤其是在69 mol 24h以上者 更具診斷意義 診斷和鑒別診斷 3 輔助檢查 x射線檢查在肋骨 椎骨 骨盆等處可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松或病理性骨折 顱腦MR可有蝶鞍擴大 腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹部及腎上腺增大或腫塊 診斷和鑒別診斷 二 病因診斷1 臨床征象 病程緩慢超過一年大多為皮質(zhì)增生或腺瘤 急性起病 病程急進(jìn)且可捫及巨大腎上腺腫瘤并有肝 肺轉(zhuǎn)移者為皮質(zhì)癌腫 女性男性化明顯者 提示腎上腺癌 小于10歲或大于50歲的患者大多為癌腫 男性多為增生 腺瘤少見 色素沉著明顯多數(shù)屬下丘腦 垂體性腎上腺皮質(zhì)增生或異源ACTH綜合征伴腎上腺皮質(zhì)增生 后者多為癌腫癥群 有低鉀 低氯性堿中毒者亦以皮質(zhì)癌或重型增生為多 診斷和鑒別診斷 2 實驗室檢查 尿17 羥特別高 超過138 mol 24h 甚至達(dá)276 mol 24h者 提示腎上腺癌腫或異位ACTH征 尿17 酮接近或超過173 5 mol 24h者 提示腎上腺癌腫或異位ACTH綜合征 大劑量地塞米松抑制試驗可抑制者多提示增生 不能抑制者多提示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征 診斷和鑒別診斷 三 定位診斷 頭顱及腎上腺CT 磁共振 MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)垂體瘤和腎上腺病變 診斷和鑒別診斷 本病易與單純性肥胖癥相混淆 因部分肥胖病人有類似皮質(zhì)醇增多癥的一些表現(xiàn) 如高血壓 糖耐量異常 腹部有條紋等 另外 早期輕型皮質(zhì)醇增多癥病人表現(xiàn)不典型 故須加以鑒別 庫欣綜合征 診斷及鑒別診斷 病因分類 臨床表現(xiàn) 治療 發(fā)病特點 治療 應(yīng)根據(jù)不同的病因及患者具體情況作相應(yīng)的治療 一 Cushing病1 垂體瘤切除 1 垂體微腺瘤首選經(jīng)蝶竇切除術(shù) 2 垂體大腺瘤經(jīng)顱手術(shù)盡可能將腫瘤摘除2 腎上腺切除對未發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤或某種原因不能作垂體手術(shù)且病情嚴(yán)重者 宜作一側(cè)腎上腺全切 另一側(cè)腎上腺大部分或全切除術(shù) 治療 3 影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物有泌乳素升高者可用溴隱亭 也可用賽庚啶等4 放射治療對病情較輕者或兒童可作垂體放療 治療 二 腎上腺腺瘤腺瘤大多為單側(cè)性 手術(shù)切除可根治 術(shù)后用氫化可的松或可的松替代治療 多數(shù)在一年內(nèi)可停藥 三 腎上腺腺癌應(yīng)盡早手術(shù)切除四 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生作雙側(cè)腎上腺切除術(shù) 術(shù)后用激素替代治療 五 異位ACTH綜合征以治療原發(fā)癌瘤為主 根據(jù)病情采取手術(shù) 放射或化療 不能根治者需用皮質(zhì)醇合成阻滯藥 治療 六 皮質(zhì)醇合成阻滯藥物1 雙氯苯三氯乙烷 O P DDD 可使腎上腺皮質(zhì)束狀帶及網(wǎng)狀帶萎縮 出血 細(xì)胞壞死 2 美替拉酮 能抑制 11 羥化酶 腎上腺皮質(zhì)的生物合成 3 氨魯米特 阻止 膽固醇 孕烯醇酮 皮質(zhì)激素的合成 4 酮康唑 使皮質(zhì)類固醇產(chǎn)生減少 治療 七 預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)功能不全手術(shù)切除前后的處理 手術(shù)前12小時及2小時肌注醋酸可的松50mg 手術(shù)時靜脈滴注氫化可的松100 200mg 切除后 加快滴速 當(dāng)日共200 300mg以后逐漸減少 預(yù)后 腺瘤早期切除 預(yù)后良好 腺癌療效取決于早期發(fā)現(xiàn)及能否完全切除 一般預(yù)后較差 腎上腺外癌腫引起者預(yù)后較差 增生型經(jīng)腎上腺大部切除后 療效較好 但殘余腎上腺功能常有偏高偏低之弊 也多復(fù)發(fā) 異位ACTH腫瘤多為惡性 預(yù)后不良 謝謝