PBM商業(yè)保險模式.ppt

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PBM商業(yè)保險模式 思考 1 PBM模式有哪些值得借鑒的地方 2 PBM模式在國內(nèi)應(yīng)用有哪些障礙 目錄 一 PBM的起源發(fā)展 1 二 PBM市場現(xiàn)狀 2 三 PBM模式解析 3 4 四 PBM盈利模式 4 五 PBM代表企業(yè)介紹 5 一 PBM的起源發(fā)展 上個世紀八十年代 美國的藥品支出大幅增長 并超過了GDP的增速 1 PBM的起源 大量地藥品進入各類保險報銷范圍 龐大的藥品報銷事務(wù)急需優(yōu)化信息化水平以提高報銷效率 美國原有藥品支付體系已不能很好控制日益上升的藥品費用 美國醫(yī)療保險行業(yè)具有高度多樣性和復雜性 增加了參保人選擇保險的困難 并且影響到保險市場的運作管理和監(jiān)控 一 PBM的起源發(fā)展 2 PBM的發(fā)展階段 20世紀60年代末至80年代 1 在20世紀70年代 AdvancePCS通過為患者提供醫(yī)保身份認證卡來提高核實的效率 近而提高整個的藥品報銷系統(tǒng)效率 2 從70年代到80年代 藥品費用和保險費用的增長使得PBM開始將控費作為公司發(fā)展的重點 1 網(wǎng)上零售和郵購服務(wù)結(jié)合的方式來管理開支 2 賦予患者較低的支付比例和鼓勵醫(yī)生盡量只用仿制藥的形式獲得了更廣闊的控費空間 3 被動藥品配送方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀幤肪C合管理方式 4 電子信息系統(tǒng)建設(shè)助力PBM發(fā)展 20世紀90年代 2000年以后 1 工作重心改變 改善醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)移到健康管理 應(yīng)用交流和干涉來改善健康成果并降低總的成本 2 如今 PBM已經(jīng)成為介于保險機構(gòu) 制藥商 醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)的盈利性組織 二 PBM市場現(xiàn)狀 1 2015年P(guān)BM在美國整體的市場規(guī)模超過了3000億美元 2 95 保險病人都通過PBM審核其處方 占全美全部處方的80 3 PBM支付了全美70 以上的處方藥 但支付的費用僅占處方藥總費用的45 4 PBM在美國分為兩種模式 獨立第三方和大公司的業(yè)務(wù)部門 34 26 12 28 美國PBM市場份額 2015 ESI公司 獨立第三方模式 CVS公司 大公司業(yè)務(wù)部門模式 其他公司 OptumRX公司 大公司業(yè)務(wù)部門模式 三 PBM模式解析 醫(yī)藥福利管理模式 PharmacyBenefitManager 是介于保險公司 制藥企業(yè) 醫(yī)院及藥房間的協(xié)調(diào)管理機構(gòu) 核心目的在于降低醫(yī)療費用的整體開支 并增加藥品效益 PBM通過與制藥企業(yè) 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 保險公司簽訂合同 以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下 影響一生的處方行為 達到控制藥品增長的目的 1 PBM是什么 PBM IT 流通 金融 三 PBM模式解析 2 PBM的作用 醫(yī)療環(huán)節(jié) 報銷審核環(huán)節(jié) 藥品流通環(huán)節(jié) 藥品集采環(huán)節(jié) 保費劃撥環(huán)節(jié) 1 監(jiān)控醫(yī)生行為并提供用藥 診療方案等合理建議的實時醫(yī)生決策工具2 推行臨床路徑 規(guī)范治療用藥3 建立基于臨床效果和成本最優(yōu)原則的藥品評價系統(tǒng) 1 通過醫(yī)療服務(wù)事先授權(quán)等事前審核手段篩選不合理的診療和用藥 1 過量開藥 診斷和治療2 未結(jié)合療效及成本考慮最佳治療方案 1 醫(yī)保局缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控 造成中間環(huán)節(jié)的非法返點2 缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段 導致報銷中存在欺詐 浪費 濫用的現(xiàn)象 1 減少藥品配送環(huán)節(jié) 由良好資質(zhì)的分銷商集中配送 1 分銷層級過多 效率低下 1 醫(yī)院和藥店的采購分散導致無法形成規(guī)模優(yōu)勢2 生產(chǎn)過程的無監(jiān)督導致藥品質(zhì)量低劣 1 整合醫(yī)院藥品采購需求 實行集中采購 并且控制藥品質(zhì)量 1 流動資金管理效率低下 1 協(xié)助藥品庫存 應(yīng)收 應(yīng)付賬款管理 三 PBM模式解析 PBM業(yè)務(wù)的核心目標是提高醫(yī)保資金的利用效率 其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個療程 包括從最開始的藥品購買 藥房管理以及藥品目錄管理 處方行為 醫(yī)療檢查以及報銷管理等方面 PBM主要功能如下 1 處方目錄管理2 藥品郵購服務(wù)3 鼓勵使用仿制藥4 處理處方賠付申請5 對制藥商進行議價7 藥品利用評價8 電子處方平臺構(gòu)建9 健康管理 大數(shù)據(jù)助力藥品研發(fā) 3 PBM的功能 三 PBM模式解析 4 PBM公司職能 1 協(xié)助制定藥品福利計劃 2 處理藥品賠付申請 3 審查處方藥 發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用 4 制定鼓勵使用低成本通用藥和品牌藥的計劃 5 藥品郵購服務(wù) 三 PBM模式解析 5 PBM控費管理措施 1 疾病狀態(tài)管理疾病狀態(tài)管理不針對短期效果 是建立在病患整個生命周期基礎(chǔ)之上的 意在降低醫(yī)療服務(wù)成本 2 藥品使用管理藥品使用管理的主要措施在于 數(shù)量限制使用權(quán)批準藥物使用警告處方目錄管理 三 PBM模式解析 3 流通體系改造即對于個人獲取藥品途徑的管制 近期歐美呈現(xiàn)出的藥品郵購方式更受歡迎 主要好處是價格低 折扣多 購買方便 并有效降低總成本 雇主采用需方費用分擔方法來控制醫(yī)療費用的過快增長使用權(quán)批準 對使用專利藥和非專利藥采用不同的分擔比例來鼓勵需方使用非專利藥 根據(jù)藥品的效果 價格 可行性 能夠獲取的折扣等制定不同的支付方法 4 需方費用分擔 三 PBM模式解析 6 PBM模式下得就醫(yī)流程 連鎖藥店模式 患者 醫(yī)生 開處方 攜處方及身份證前往藥房 收到藥物 藥房 PBM 資格驗證確定所享受保險福利藥物使用審核 發(fā)起在線回執(zhí)信息保存 在線向PBM提交報銷申請 按處方配藥收取個人應(yīng)付費用 三 PBM模式解析 6 PBM模式下得就醫(yī)流程 長期郵購模式 患者 醫(yī)生 開首診處方 通過PBM保持病情信息更新 據(jù)首診處方在線向PBM提交續(xù)藥及報銷申請 定期收到藥物 家庭郵箱或指定地點 藥房 PBM 資格驗證確定所享受保險福利藥物使用審核 發(fā)起在線回執(zhí)按處方配藥 郵寄至患者家庭收取個人應(yīng)付費用 10 的處方 三 PBM模式解析 7 PBM模式的關(guān)鍵 行業(yè)的關(guān)鍵 運營的關(guān)鍵 平衡醫(yī)保支付方 醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方 醫(yī)院醫(yī)生 以及病患三方之間的利益關(guān)系 控制醫(yī)療成本的同時又提高了醫(yī)療質(zhì)量 簽約上下游客戶的規(guī)模大小 這主要決定了上下游信息庫規(guī)模 從而決定是否可以實時提取數(shù)據(jù)庫內(nèi)有效的處方藥方案 使病患獲得更為精準的藥物 同時降低保險公司的保費支出 四 PBM盈利模式 處方藥賬單的報銷審核是基礎(chǔ)技術(shù)和業(yè)務(wù)之一 基于PBM的規(guī)模效應(yīng)的合法的廠家返點 代理醫(yī)保參加采購談判 PBM公司本身也會進行藥品銷售 尤其是對慢性病患者提供藥品郵購服務(wù) 從而獲得銷售收入以及賺取價差 五 PBM代表企業(yè)介紹 1 ESI公司 快捷藥方公司 ExpressScripts Inc 簡稱ESI 成立于1986年 是北美最大的藥品福利管理公司 在美國及加拿大有7500萬獨家簽約會員 每年處理約9億份經(jīng)審核調(diào)整的處方 普藥達到所有處方使用藥量的67 3 截至2014年底 擁有69 000家入網(wǎng)藥房 占美國零售藥房總量的95 ESI的核心業(yè)務(wù) 五 PBM代表企業(yè)介紹 公司營業(yè)收入主要來源于綜合PBM營業(yè)收入和其他業(yè)務(wù)收入 PBM營業(yè)收入包括產(chǎn)品收入和服務(wù)收入 產(chǎn)品收入主要由入網(wǎng)藥店的處方藥銷售 郵購業(yè)務(wù)和專業(yè)藥房服務(wù)構(gòu)成 服務(wù)收入包括與入網(wǎng)藥房的協(xié)議管理費 藥物咨詢服務(wù)和特定藥品的配送服務(wù)構(gòu)成 其他業(yè)務(wù)收入主要包括分銷服務(wù)與藥商咨詢服務(wù) 收入概況 584 69億美元 58 386 33億美元 38 五 PBM代表企業(yè)介紹 產(chǎn)品展示 醫(yī)生處方?jīng)Q策工具 提供快速 準確 臨床適用的治療方案 協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇 五 PBM代表企業(yè)介紹 產(chǎn)品展示 醫(yī)保基金支出分析工具 五 PBM代表企業(yè)介紹 2 美國CVS公司 CVS公司是美國最大的藥品零售商和保健事業(yè)提供商之一 截至2014年底 CVS在美國44個州擁有7822家零售藥店和971家醫(yī)療診所 MinuteClinic 以及6500萬的PBM會員 其中 7765家藥店有網(wǎng)上經(jīng)營業(yè)務(wù) CVS的核心業(yè)務(wù) CVS公司有兩大業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu) 一是零售藥店服務(wù) 二是藥房服務(wù) 前者的盈利主要是依靠藥品銷售 而后者主要是靠管理費 合約協(xié)議費用和相關(guān)服務(wù)費來賺錢 五 PBM代表企業(yè)介紹 CVS2014年的年收入為1393 67億美元 較上年同期增長9 94 2014年凈利潤為46 45億美元 較上年同期增長0 98 公司近年來的營業(yè)收入總體呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的趨勢 這主要是因為藥房業(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)收入的穩(wěn)定增長 其中 零售藥店業(yè)務(wù)的毛利率相對較高 藥房業(yè)務(wù)的毛利率較低 收入概況 584 69億美元 58 386 33億美元 38 五 PBM代表企業(yè)介紹 3 Optum 美國聯(lián)合健康集團 OptumRX是美國聯(lián)合健康集團旗下的藥品福利管理公司 專注于PBM業(yè)務(wù) 其成立于2005年 借助母公司聯(lián)合健康集團的整體優(yōu)勢 OptumRX的業(yè)務(wù)規(guī)模得到迅速的擴大 到2008年其營業(yè)收入便突破了100億美元 目前 公司擁有一個覆蓋67000所藥店和兩個郵局系統(tǒng)的藥品配送體系 一套連接醫(yī)院 藥房和保險公司的后臺支持系統(tǒng) 以及每年管理約5億張?zhí)幏胶?000萬的服務(wù)人群 Optum的核心業(yè)務(wù) OptumHealth健康管理業(yè)務(wù)OptumInsight醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運維OptumRXPBM服務(wù) 五 PBM代表企業(yè)介紹 2014年 聯(lián)合健康集團的Optum業(yè)務(wù)的總收入達477 46億美元 較上年同期增長25 26 凈利潤達到32 82億美元 較上年同期增長31 75 其中OptumRX公司的收入達到319 76億美元 占總收入的66 97 其凈利潤11 90億美元 占總利潤的36 26 整體來講 Optum三項業(yè)務(wù)的毛利率穩(wěn)中有升 其中 OptumInsight最高 OptumRX的毛利率最低 這主要是因為PBM公司多為巨頭 如ESI CVSCaremark等 競爭激烈 利潤空間有限 PBM主要經(jīng)營的是醫(yī)藥保險 而這部分利潤會被政府和有關(guān)機構(gòu)嚴格監(jiān)管 收入概況 感謝聆聽