《上腔靜脈綜合征》PPT課件.ppt

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上腔靜脈綜合征 長江大學(xué)附屬醫(yī)院荊州市腫瘤醫(yī)院 概述 上腔靜脈綜合征 Superiorvenacavasyndrome SVCS 是腫瘤常見的并發(fā)癥 通常被認(rèn)為是臨床上的一種常見腫瘤急癥20世紀(jì)60年代以前 上腔靜脈受壓綜合征40 為梅毒性主動脈炎 縱隔結(jié)核所引起 而現(xiàn)在上腔靜脈受壓綜合征的主要原因是腫瘤 且常是晚期腫瘤的表現(xiàn) 上腔靜脈綜合征是上腔靜脈梗阻性疾病 主要表現(xiàn)為上半身血液回流受阻 上腔靜脈壓升高 形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán) 并產(chǎn)生一系列臨床癥狀 病理基礎(chǔ) 上腔靜脈位于縱隔右前方 是從左右無名靜脈匯合至右心房的一段長約6cm 8cm的靜脈 其管壁薄 內(nèi)部壓力低 且被多組淋巴結(jié)包繞 故易受壓造成靜脈回流受阻 從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征 病理生理 上腔靜脈周圍被較硬的器官組織包繞 有胸腺 主氣管 右支氣管 主動脈 頭臂動脈 肺門及氣管旁淋巴結(jié) 這些結(jié)構(gòu)的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈 上腔靜脈是頭 頸 上肢 上胸部血流回流的主干 當(dāng)該血管受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血 繼而發(fā)生上肢水腫 胸腔和心包滲出 甚至氣管水腫 腦水腫 以及心搏出量減小 伴有意識改變 視力下降 頭痛等癥狀 若上腔靜脈受壓過久 則可導(dǎo)致局部血栓形成 以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 在緩慢的受阻過程中 可發(fā)生乳房內(nèi)側(cè) 脊柱 奇靜脈 胸廓的側(cè)支循環(huán)形成 表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張 診斷 出現(xiàn)典型的體征和癥狀時 上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的 當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時 應(yīng)借助于血管造影 核素靜脈造影確定阻塞部位及病因 CT增強(qiáng)掃描是常選用的方法 MRI也可選用 可顯示腫塊 血栓和側(cè)支循環(huán) X線檢查最常用 診斷 Parish等報道上腔靜脈受壓綜合征80例的胸部X線表現(xiàn) 上縱隔增寬占64 胸腔積液占26 右肺門腫塊占12 肺炎性浸潤占7 氣管旁淋巴結(jié)占5 縱隔腫物占3 胸部X線表現(xiàn)正常占16 上腔靜脈綜合征常常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期過程中 大多數(shù)情況下 病因診斷比較容易 但少部分病人病因診斷是比較困難的 在臨床工作中 首先應(yīng)作出病因?qū)W診斷 在病因診斷困難的情況下 也應(yīng)有充分的臨床證據(jù) 然后再處理 否則 不宜進(jìn)行抗腫瘤治療 導(dǎo)致上腔靜脈綜合征的疾病 肺癌引起SVCS的病理類型 文獻(xiàn)報道 最常引起SVCS的為胸內(nèi)腫瘤 從致病形式上看 68 為腫瘤直接侵犯靜脈 32 為壓迫靜脈所致 肺癌的SVCS發(fā)生率 Armstrong等統(tǒng)計4100例肺癌 伴有SVCS的99例 2 4 Salsali分析了4960例肺癌 有SVCS的占4 2 80 為右肺腫瘤 在所有統(tǒng)計中都證明小細(xì)胞肺癌最易引起SVCS約4 8 醫(yī)科院 其次為鱗癌 淋巴瘤的SVCS發(fā)生率 Armstrong統(tǒng)計在952例淋巴瘤中以SVCS就診的占1 9 Perez Soler報道的915例非何杰金淋巴瘤中36例 4 并有SVCS 其中23例 64 為彌漫大細(xì)胞型 12例 33 為淋巴母細(xì)胞型 只有1例為濾泡性大細(xì)胞型 何杰金氏病亦常侵犯縱隔 但少有SVCS 病因 良性病致SVCS上腔靜脈綜合征來自良性的病因有 結(jié)核 良性胸腺瘤 原發(fā)性上腔靜脈血栓 心腔狹窄 胸骨后甲狀腺腫 支氣管囊腫 特發(fā)性硬化性縱隔炎 縱隔纖維化等 心臟先天性疾病及手術(shù)后 中心靜脈插管或起搏器引起的栓塞 也可發(fā)生SVCS 診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)病者 出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛 頭暈 頭脹 嗜睡和憋氣等 如短期內(nèi)上腔靜脈完全阻塞 尚未建立側(cè)支循環(huán) 則可致上腔靜脈壓急劇升高 引起顱內(nèi)壓增高 可造成顱內(nèi)靜脈破裂而死亡 多數(shù)病例發(fā)病緩慢 臥位 低頭 彎腰時頭脹 頭暈 睡眠時鼾聲很大 患者訴病前是長臉 后逐漸成為方形臉 頸部變粗 體檢 頭 頸 上肢充血腫脹 瞼結(jié)膜充血 舌下靜脈曲張 頸靜脈怒張 上肢靜脈充盈 胸 腹壁靜脈曲張 血流自上向下走行 上腔靜脈壓可高達(dá)4kPa 30mmHg 以上 上腔靜脈綜合征的癥狀 癥狀 臨床表現(xiàn) 體征 臨床表現(xiàn) SVCS嚴(yán)重程度取決于起病的急緩 梗阻部位 阻塞程度及側(cè)支循環(huán)的形成情況 由于上半身靜脈回流受阻 致靜脈壓升高 出現(xiàn)一系列特殊癥狀和體征1 面部 頸部 軀干上部和兩上肢水腫 2 頸靜脈充盈 胸部和上腹部淺表側(cè)支靜脈曲張 皮膚發(fā)紺 3 喉部 氣管與支氣管水腫引起咳嗽 呼吸困難 聲嘶和喘鳴 平臥或彎腰時上述癥狀加劇 4 咽部水腫 致發(fā)生吞咽困難 5 眶周水腫 結(jié)合膜充血 可伴有眼球突出 6 腦水腫與顱內(nèi)高壓 引起頭痛 眩暈 驚厥及視覺與意識障 7 周圍靜脈壓升高 兩上肢靜脈壓高于下肢 肘前靜脈壓常升至30 50cmH2O 上述癥狀的出現(xiàn)多少與輕重 視上腔靜脈阻塞程度 發(fā)展速度以及側(cè)支循環(huán)情況而定 檢查 CT影像 治療 是否必須病理或細(xì)胞學(xué)診斷 SVCS為腫瘤學(xué)急癥 就診后應(yīng)及時治療 有的可不等病理細(xì)胞學(xué)結(jié)果即開始治療 一方面 主要原因是病人可有顱內(nèi)壓增高及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 加重時可威脅病人的生命 有些檢查往往會增加靜脈壓甚至導(dǎo)致出血 故應(yīng)謹(jǐn)慎或放在癥狀緩解后再做 另一方面 部分惡性腫瘤引起的上腔靜脈阻塞 因為過早地應(yīng)用了較為有效的治療措施 如放療 延誤了診斷 因為放療后活檢的陽性率很低 先治療還是先取得病理診斷 由于上腔靜脈阻塞的預(yù)后差 所以也有許多學(xué)者提出在上腔靜脈阻塞開始治療前 應(yīng)盡早做出病因診斷 提高對原發(fā)疾病的重視程度 治療的第一步是首先緩解癥狀 第二步才是根治腫瘤 個體化處理是解決這一問題 治療 對上腔靜脈受壓綜合征可采用一般處理化療放療以及抗凝外科治療 治療 治療 一般處理 上腔靜脈阻塞一旦出現(xiàn)即可應(yīng)用 同時抓緊時間做必要的檢查 以明確診斷 病人應(yīng)臥床 取頭高腳低位及給氧 這樣可增加靜脈回流血量 減輕心臟輸出 降低靜脈壓 減輕顏面及上部軀體水腫 吸氧可緩解暫時性呼吸困難 限制鈉鹽攝入和液體攝入 以減少循環(huán)血量 能使水腫減輕 利尿劑的使用可以減輕阻塞所致的上部水腫 緩解癥狀 如腦水腫 常用速尿20 60mg 靜點(diǎn)入壺 20 甘露醇250ml 快速靜點(diǎn) 每日1次或3次 雙氫克尿塞和安體舒通可配合應(yīng)用 但一般不鼓勵采取脫水以避免引起血栓形成 治療 一般處理 鎮(zhèn)靜劑和止痛劑有助于減輕因呼吸困難和疼痛所引起的焦慮和不適 應(yīng)用激素能抑制正常組織內(nèi)的炎性反應(yīng)從而減輕壓迫 可控制喉 腦水腫 預(yù)防和治療顱壓升高所導(dǎo)致的生命威脅 地塞米松5 20mg 口服 每日3次 或5 10mg 靜點(diǎn)入壺 每日1次或每日2次 強(qiáng)的松10 20mg 每日3次 口服 由于病人常處于高凝狀態(tài) 必要時可給一定的抗凝 抗栓治療 但多數(shù)病人并不需要 病人應(yīng)通過下肢靜脈輸液 以避免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎 治療 抗凝治療 適用于非惡性病因所致的有血栓形成的情況 或者用于配合惡性病因的放療 化療 可以有助于緩解癥狀 但對腫瘤本身無效對于因靜脈導(dǎo)管所致血栓形成的上腔靜脈阻塞 單用抗凝治療 即可使阻塞消除另外 抗凝治療還可促進(jìn)抗癌藥物向腫瘤組織的運(yùn)動 提高抗癌效果 治療 放射治療 放射治療有良好的療效 除小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤外 對大多數(shù)惡性病因所致的上腔靜脈綜合征 放射治療仍是首選的治療方法 放射線可以在72小時內(nèi)使腫瘤壞死 具體方法是 通常采用高能射線 照射野一般應(yīng)包括原發(fā)灶 縱隔區(qū) 肺門和鄰近的肺部病變 開始放射一般用高劑量 300 400cGy 天 最好并用激素及 或化療 以迅速緩解癥狀 2 4天后再減至常規(guī)量 200cGy 天 一周5次 照射總量應(yīng)視腫瘤的病理類型而定 治療 放射治療 小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤以3000 3500cGy 3 4周為宜 肺鱗癌往往需給5000 6000cGy 5 6周方可達(dá)到較好的局部控制 同時適當(dāng)用脫水劑 幾乎90 的病人放療3周內(nèi)自覺癥狀可緩解 缺點(diǎn)在于放射治療的瘤灶不是體內(nèi)唯一的瘤灶 或者照射不徹底 所以容易復(fù)發(fā) 應(yīng)該注意 放療后可引起上腔靜脈水腫 可并發(fā)上腔靜脈穿孔和后縱隔纖維化 但這在臨床中較少見 治療 化療 上腔靜脈綜合征繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌 惡性淋巴瘤及生殖細(xì)胞瘤時 具有顯著的化療效果 有時可先作化學(xué)治療 其優(yōu)點(diǎn)是避免放射治療開始時引起的暫時性水腫導(dǎo)致病情一過性加重 對于病變較廣泛 需要照射的范圍過大的病人也可先做化療 治療 化療的注意事項 若用化療 一般必須有明確的組織學(xué)診斷 才能制訂出較為有效的化療方案 在給藥途徑上 因上腔靜脈受壓 血液回流受阻 速度減慢 藥物通過同樣減慢 所以應(yīng)避免上肢給藥 即避免從上腔靜脈特別是右上肢靜脈注入 還因為在上腔靜脈阻塞后 確實存在著血栓形成和靜脈炎等情況 治療 外科治療 外科手術(shù)治療對于良性病因所致的上腔靜脈阻塞有效 對化療 放療不敏感的惡性腫瘤也可用外科手段作姑息性治療 但效果往往不甚理想外科手段對上腔靜脈阻塞所致的急性發(fā)作如腦水腫和氣道阻塞的病例最有效 對于其他惡性病因者則避免手術(shù)治療 預(yù)后 預(yù)后 主要影響因素就是原發(fā)腫瘤的病理類型和分期比如 非小細(xì)胞肺癌預(yù)后就同其他 期肺癌小細(xì)胞肺癌同其他小細(xì)胞肺癌無差別 THANKYOU