根本原因分析法案例分析.ppt

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婦科四例患者術(shù)后下肢麻木根本原因案例分析 婦科郭雪貞 主講 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 事件流程時間表 以上四個事件相同點如下 1 術(shù)前肌肉注射阿托品2 都是肌注右臀 注射點都在正常注射范圍內(nèi) 注射后無劇痛及麻痹感3 手術(shù)體位均截石位4 術(shù)后均出現(xiàn)右大小腿外側(cè)或右足背麻木 腓神經(jīng)損傷可引起 近端原因 可能的 1 術(shù)前肌肉注射損傷神經(jīng) 2 術(shù)中截石位擺放不當 壓迫或拉傷神經(jīng) 3 手術(shù)者方便操作時推壓患者下肢 患者截石體位持續(xù)時間過久 4 椎管麻醉操作損傷 椎管血腫及氣體壓迫神經(jīng) 問題一 肌肉注射損傷神經(jīng) 為什么 1 注射部位選擇不當 恰好在坐骨神經(jīng)體表投影處2 注射部位選擇正確 進針方向偏離 或神經(jīng)走向變異3 注射藥物劑量大或刺激性強 藥物接近坐骨神經(jīng) 擠壓或刺激神經(jīng)4 操作簡單 護士丟以輕心 責任心不強5 高工作負荷使護士精力不足 重速度輕效率 肌肉注射損傷神經(jīng) 腓神經(jīng)走向圖 為什么 1 傳統(tǒng)截石位擺法 腳架將托腿板支托患者大腿 托腿板關節(jié)端置于腘窩處 腓總神經(jīng)沿股二頭肌內(nèi)側(cè)緣向下斜行 繞過腓骨小頭后過窩 腓總神經(jīng)走行于腓骨小頭的表層 其覆蓋的軟組織菲薄 當膝外側(cè)被腳架或其他硬物擠壓 可引起腓總神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為足麻木 針刺感 位置感喪失 典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài) 問題二 截石位擺放不當 問題二 截石位擺放不當 2 腳架的高度不當 窩部未受妥善保護 如果腳架墊過硬則更易引起窩神經(jīng) 血管損傷 如腳架偏高 就會導致小腿和軀干兩端的重力相互牽拉而加重腿部受壓 同時增加了窩神經(jīng)血管的張力 如角度過大會導致膝部偏向腳架一側(cè)邊緣而受壓 可導致神經(jīng)血管損傷 髖部過度屈曲 同時膝關節(jié)過度彎曲 牽拉并損傷坐骨神經(jīng) 問題二 截石位擺放不當 3 長時間保持同一體位可增加神經(jīng)損傷以及表皮損傷的危險 若長時間截石位即可增加下肢神經(jīng)損傷的危險 4 麻醉后擺體位 忽視患者的感受 無評估到到患者的舒適度 5 輕視 認為手術(shù)時間短一般不會出現(xiàn)并發(fā)癥 問題三 術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長 為什么 1 腹腔鏡下手術(shù)難度高 操作不方便 取標本或止血時 患者架起的雙下肢經(jīng)常會防礙操作 醫(yī)生操作時過于暴力推壓患者下肢 問題三 術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長 2 做陰道下手術(shù)時 術(shù)者為了暴露術(shù)野和增大操作空間 經(jīng)常會把固定好的雙下肢往兩邊推 容易拉傷腓神經(jīng) 助手站在患者兩腿外側(cè)彎腰拉鉤 累時把個人重力壓到患者雙大腿和膝蓋大腿位置 很容易壓傷腓神經(jīng) 問題三 術(shù)者操作時推壓患者下肢或手術(shù)時間過長 3 傳統(tǒng)的醫(yī)護觀念 醫(yī)生開醫(yī)囑 護士執(zhí)行 護士對醫(yī)生的行為不多加干涉 5 巡回護士經(jīng)驗不足 未能及時阻止糾正術(shù)者不當?shù)男袨?6 長時間的高度緊張的工作 使護士們出現(xiàn)麻木感 可能引起的原因 就事件四討論 主要檢查會診過程 13 11CT結(jié)果示 腰4 5椎椎間盤輕度膨出 腰2椎體輕度骨質(zhì)增生 不排除椎間盤突出 15 11醫(yī)學康復科及內(nèi)科會診意見 1 臥硬板床 忌彎腰 2 康復鍛煉 3 按原提出的方案營養(yǎng)神經(jīng) 4 隨診 19 11中山大學附一院神經(jīng)內(nèi)科張成主任醫(yī)師會診指示 患者右腿垮閥步態(tài) 右小腿外側(cè)肌肉略萎縮 背屈肌力 級 跖屈肌力正常 右小腿外側(cè)及足背痛覺下降 雙膝反射 右踝反射 無病理征 右腿不能足跟走路 可足尖走路 根據(jù)以上情況及CT檢查結(jié)果 診斷 右腓淺神經(jīng)損傷 1 加強護理人員護理操作技術(shù)知識 基本解剖知識和功能體位知識培訓 增強工作責任心 2 防止術(shù)前肌注阿托品誤傷坐骨神經(jīng) 要求 術(shù)前肌注阿托品盡量在床上操作 以更好地暴露肌注部位和定位 盡量選擇在左側(cè)臀部肌注 因為手術(shù)醫(yī)生主要在右側(cè)操作 制定及執(zhí)行改善計劃 制定及執(zhí)行改善計劃 3 術(shù)前清楚病史 對有異常的檢查檢驗要特別交班 操作前后評估病人 對有脊椎疾病的患者尤其要注意擺放體位 搬運動作輕柔 早發(fā)現(xiàn)和避免可能的損傷發(fā)生 制定及執(zhí)行改善計劃 3 正確擺放截石位 擺置截石臥位時 支腿架外側(cè)要墊上軟墊 支腿架不宜過高 應與大腿在仰臥屈髖時的高度相等 大腿與軀干縱軸呈90 100 腿托應托在小腿肌肉豐滿的部位 與小腿平行 膝關節(jié)彎曲90 100 雙下肢分開約80 90 3 以避免對腘窩的直接壓迫 從而防止血管內(nèi)皮損傷導致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發(fā)生 同時避開了腓骨頭的擠壓 有利于避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷 體位安置時應注意在患者清醒狀態(tài)下 評估病人是否舒適 制定及執(zhí)行改善計劃 4 多種襯墊材料都可用于保護表淺的外周神經(jīng) 應用襯墊盡量增加外部壓力的作用面積 5 及時阻止或糾正醫(yī)生對患者可能造成損傷的行為 6 盡量縮短患者固定或制動在同一體位的時間 在不影響患者安全和手術(shù)的前提下 檢查和變動可能受壓的肢體或部位是十分必要的 謝謝大家