護理管理工作制度 (2)

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1、護理工作規(guī)章制度（一）護理部工作制度1護理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行護士部、科護士長二級管理。2護理部負責(zé)全院護理人員的調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。3護理部有年計劃、季度計劃，并認真組織落實，年終有總結(jié)。4建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度。5健全科護士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護理部每月匯總科護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。6制定護理質(zhì)量管理計劃，并按計劃對全院護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價和指導(dǎo)，及時研究護理質(zhì)量相關(guān)問題。7護理部經(jīng)常深入科室查房，督促、檢查各項護理核心制度、護理操作規(guī)程及護士崗位職責(zé)的執(zhí)行情況， 督促、檢查危重患者的基礎(chǔ)護理及?？谱o理措施落實情況， 協(xié)助臨床一線解

2、決實際問題。8定期進行住院患者滿意度調(diào)查，及時征求患者對護理工作的意見及建議，不斷改進工作。9定期召開各種護理工作會議。10制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。定期對護理人員崗位技術(shù)能力進行評價。11組織全院護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房與會診等活動。12定期組織護理質(zhì)量及護理不良事件分析會，制定改進措施，不斷完善護理管理。13加強對各科室開展護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核和管理工作。14定期向主管院長匯報工作，提出改進工作措施。（二）護理會議制度（一）科護士長例會制度1參加人員：護理部正、副主任、科護士長。2科護士長例會每周一次（周一下午），由護理部主任主持。3如由特殊情況不能參加會議，須向護理部請假。

3、4會議內(nèi)容：（ 1）傳達醫(yī)院辦公會議和有關(guān)會議精神。（ 2）對上周護理工作進行總結(jié)。（ 3）研究解決和處理臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題。（ 4）安排本周重點護理工作。（二）護士長例會制度1護士長例會每月不少于二次，由護理部正、副主任主持，全院護士長參加。2護士長例會實行簽到制。 護士長應(yīng)按時參加護士長例會， 如有特殊情況須向護理部請假，由科護士長負責(zé)傳達會議內(nèi)容。3會議內(nèi)容：（ 1）總結(jié)前期工作，傳達上級精神，布置下一步護理工作。（ 2）通報護理查房情況，反饋護理管理、護理質(zhì)量存在的問題與解決辦法。護理核心制度落實情況護理技術(shù)操作考核結(jié)果及存在問題護理交接班存在的問題與解決辦法護理質(zhì)量管理中存

4、在問題、質(zhì)控中的薄弱環(huán)節(jié)、原因分析及改進措施護理服務(wù)質(zhì)量存在問題及整改措施護士長夜查房（夜班崗位職責(zé)履行、 護理人員儀表、 危重患者護理及搶救情況、病區(qū)管理情況以及基礎(chǔ)護理、消毒隔離、護理文書、標(biāo)本留驗、病區(qū)衛(wèi)生狀況等）存在問題及改進措施（ 3）專項護理質(zhì)量督察信息反饋，公布護理質(zhì)量檢查評價結(jié)果、存在問題、原因分析、解決辦法（4）通報護理不良事件、護理差錯、安全隱患的整改措施落實情況（ 5）應(yīng)用護理不良事件評價結(jié)果，對相應(yīng)的護理運行機制與護理工作流程、工作制度的改進情況（ 6）重點部門、重點護理環(huán)節(jié)護理質(zhì)量和管理情況（ 7）各級護士崗位職責(zé)履行情況，執(zhí)行護理常規(guī)、操作規(guī)程情況（ 8）通報勞動紀(jì)

5、律執(zhí)行情況（ 9）圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度落實情況（ 10）通報護理文書書寫質(zhì)量評價結(jié)果及問題（ 11）通報基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價結(jié)果及問題（ 12）危重患者護理措施落實情況及存在問題（ 13）護理人員三基培訓(xùn)及?？谱o理培訓(xùn)、繼續(xù)教育和畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)情況（ 14）交流護理工作經(jīng)驗，互通信息（管理、教學(xué)、進修、參觀、學(xué)術(shù)會議）（ 15）學(xué)習(xí)管理知識及護理發(fā)展的新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（ 17）護理教學(xué)情況及存在問題（ 18）根據(jù)會議安排進行護理安全、護理不良事件進行討論分析（ 19）進行年度工作總結(jié)，解讀護理發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，每季度工作重點、月工作中心等（三）護理質(zhì)量管理

6、委員會會議至少每季度召開一次。會議內(nèi)容：1對全院護理質(zhì)量進行評價，針對護理工作中普遍性問題進行分析、討論，找出解決方法。2研究、協(xié)調(diào)和解決臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴。征求各相關(guān)科室對護理工作的意見和建議。3修訂、完善對全院護理規(guī)章制度進行。4進行護理不良事件分析討論。5對護理人員的獎懲事例討論，決定獎懲意見。（六）全院護士大會全院護理人員大會每年12次，由護理部主任主持，主管護理院長參加，總結(jié)護理工作，布置新一年的護理工作計劃，護理質(zhì)量講評，護理安全、法制教育，以促進本院護理工作質(zhì)量不斷提高。（七）晨會由科護士長主持，全體護理人員參加，在晨會交班后，根據(jù)值班人員交班報告，提出護理

7、工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作，進行晨會提問。（十七）工休座談會制度1工休座談會每月召開一次，由護士長或其指定的高年資護士召集。2工休座談會除向病人宣傳醫(yī)院制度及健康教育外，著重聽取病人對醫(yī)療、護理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作的意見和建議， 病人和家屬的意見要落實到具體人和事， 并據(jù)此改善和提高工作質(zhì)量。3臨床科室應(yīng)建立工休座談會記錄本，每次記錄要詳細、全面。4對病人的意見及建議能夠改進和采納的應(yīng)立即協(xié)調(diào)有關(guān)部門及人員解決。因故暫時不能改進和采納的應(yīng)向病人解釋，并取得病人諒解。5有關(guān)部門或人員接到臨床科室提交的意見應(yīng)及時作出反應(yīng)，并將處理情況反饋臨床科室。由臨床科室負責(zé)在下次工休座談會上向病

8、人代表反饋。（十九）午夜、節(jié)假日護理質(zhì)量督導(dǎo)制度1夜查房由全院護士長輪流參加。2護士長夜間值班時，行使護理部工作職權(quán)，負責(zé)檢查指導(dǎo)全院護理工作。3值班者要認真覆行職責(zé)，嚴肅認真，不漏崗，做到每周有重點檢查內(nèi)容。4查房內(nèi)容：夜班崗位職責(zé)履行、護理人員儀表、危重患者護理及搶救情況、病區(qū)管理情況以及基礎(chǔ)護理、消毒隔離、護理文書、標(biāo)本留驗、病區(qū)衛(wèi)生狀況等。5值班者須按照護理部通知重點內(nèi)容進行查房，如發(fā)現(xiàn)問題要在值班記錄本上作詳細記錄，同時責(zé)成值班護士向所屬病區(qū)護士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。6如遇到值班護士有護理工作上的困難應(yīng)及時指導(dǎo)，對病房共有的問

9、題，提交護理部在護士長會議上討論解決。7遇到突發(fā)事件，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救工作。8值班護士長，及時向護理部提交值班記錄，必要時作口頭匯報。1執(zhí)行護士長夜查房制度。2由護理部主任、科護士長組成督導(dǎo)組，對各科室進行不定期抽查。3加強中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護理安全。4重點科室如急診科、手術(shù)室、ICU 等高風(fēng)險科室要重點檢查。5根據(jù)科室特點檢查：人員在崗情況，搶救藥品、物品、器材的配備，危重患者搶救及護理措施落實，基礎(chǔ)護理及服務(wù)質(zhì)量的到位情況等。6督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋，并以質(zhì)量改進建議書的形式反饋到本科護士長，限期改正，達到持續(xù)改進的目的。（二十）護理

10、執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度1具有完全民事行為能力。2在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制 3年以上的護理、 助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)， 包括在教學(xué)、 綜合醫(yī)院完成 8個月以上護理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。3通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試。4符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。5經(jīng)過執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書。6須在護士執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)從事護理工作（有效期5年）。7護士執(zhí)業(yè)地點與執(zhí)業(yè)注冊地點一致。（二十二）護士管理規(guī)定本規(guī)定所稱護士系指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術(shù)人員。（一）不得允許下列人員在我院從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護理活動：1未取得護士執(zhí)

11、業(yè)證書的人員。2未依照護士條例規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護士。3護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護士。4進行護理臨床實習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作。（二）認真履行護士職責(zé)：1遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。2在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。3發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出。必要時， 應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。4應(yīng)尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私。5積極參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害

12、、公共事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應(yīng)當(dāng)服從調(diào)遣。參加醫(yī)療救護。（三）充分保障護士的合法權(quán)益。 醫(yī)院要加強對護士職業(yè)安全的保護， 提供必要的防護物品，對生物的、 化學(xué)的諸多危險因素進行防范， 同時要求護士要提高職業(yè)安全意識， 正確實施安全防護措施，預(yù)防職業(yè)性的健康損害。（四）從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，應(yīng)當(dāng)接受職業(yè)健康監(jiān)護。（五） 加強在職護士培訓(xùn)， 根據(jù)臨床?？谱o理發(fā)展和?？谱o理崗位的需要，的?？谱o理培訓(xùn)。積極開展對護士（六）對優(yōu)秀護士進行表彰、獎勵，激發(fā)護士的工作積極性。（二十四）護理文書管理制度1 護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2護理

13、文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水。3護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4 實習(xí)、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認。5修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面或上方，簽全名。6護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文書書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。7護理部定期對護士進行護理文書書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運行中的護理文書進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。8各種護理文書應(yīng)妥善保存，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等與醫(yī)療病歷同時歸檔由病案室統(tǒng)一保存， 其他護理文書由護

14、士長負責(zé)管理， 至少保存一年， 檢溫單保存三個月，以備查閱。（二十五）危重患者訪視制度1護士長經(jīng)常深入病房，了解危重患者情況并做好記錄。2掌握患者的基本情況、主要癥狀與體征、采取措施、療效等。3護士長根據(jù)患者情況，對采取的護理措施進行督導(dǎo)落實。4通過訪視檢查，將發(fā)現(xiàn)的有關(guān)護理質(zhì)量問題及時反饋，提出改進措施。（二十六）實習(xí)護士管理制度1凡進行護理崗位之實習(xí)，均需持單位介紹信，經(jīng)護理部同意，按醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，各科不得自行安排。2實習(xí)人員必須按實習(xí)計劃，持護理部之通知單到規(guī)定科室進行實習(xí)。實習(xí)生不得自行更換科室，無通知單科室不得接收。3實習(xí)人員須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從護士長及帶教老師的工作

15、安排，請假一天以內(nèi)者由科室批準(zhǔn)，兩天以上者須經(jīng)護理部批準(zhǔn)，一周以上者需報主管院長審批。4接收實習(xí)科室需指派護師以上人員專門帶教，定期講課。實習(xí)結(jié)束后，需根據(jù)實習(xí)人員所在單位要求， 由護士長根據(jù)其表現(xiàn)如實寫出實習(xí)、 進修鑒定， 經(jīng)護理部審查， 加蓋公章后，帶回實習(xí)人員單位。5實習(xí)護士有違紀(jì)現(xiàn)象，根據(jù)情節(jié)輕重給予處理，輕者科室給予教育、批評，重者報告護理部、院長，及時與原單位聯(lián)系。（二十七）護理投訴管理制度1 凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。2護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好

16、安撫工作并做好記錄。3護理部設(shè)有護理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。4護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。5根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（ 1）給予當(dāng)事人批評教育。（ 2）當(dāng)事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。（ 3）向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。（ 4）根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。6因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定處理。7護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。（二十八）護理安全檢查制度1

17、、護理部每月組織安全大檢查一次，并有詳細記錄。檢查內(nèi)容包括：（1）護士依法執(zhí)業(yè)情況（2）各項核心制度的執(zhí)行情況（3）執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)程情況（4）醫(yī)囑查對登記制度落實情況（5）病房藥品的管理（ 6）搶救物品是否完好（ 7）安全用電、用氧2、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向責(zé)任科室反饋，問題嚴重者下達書面整改書，限期整改。護理部跟蹤檢查整改結(jié)果。3、檢查中發(fā)現(xiàn)的需其他部門協(xié)助解決的問題及時向相關(guān)科室負責(zé)人反饋，督促、協(xié)調(diào)盡快解決。4、各科室護士長每月進行一次安全檢查，及時排查安全隱患，及時處理，做好記錄。患者入院、出院、轉(zhuǎn)科管理制度（一）入院管理1病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由導(dǎo)診人員

18、協(xié)助，在住院接診處領(lǐng)取病員服及生活用品，辦理入院手續(xù)。 由接診處人員送入病房，并向病房護士做好交班工作。2危重病人由急診科直接送入病房或手術(shù)室。3傳染病人按隔離技術(shù)進行入院處置后再送入傳染病房，傳染病人的衣物須經(jīng)消毒后存放。4護送危重病人時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。5接通知后病房護士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。6病人進入病房，醫(yī)護人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸

19、、血壓、體重。7通知負責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定護理計劃，實施護理措施。（二）出院管理1護理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院病人病歷，藥品，注銷各種卡片，通知病人或家屬辦理出院手續(xù)。2接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助病人整理物品，清點醫(yī)院用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。3做好出院健康指導(dǎo)，征求病人對醫(yī)院的意見。4清整病床單位用物，注銷各種卡片。進行病床單位終未消毒處理。5患者離開病房時，護士應(yīng)熱情送出病房。6病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動出院。（三）轉(zhuǎn)科管理1護士根據(jù)醫(yī)囑及時通知所轉(zhuǎn)入科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，同時終止本科

20、一切治療并結(jié)清賬目。2轉(zhuǎn)出科室由值班護士書寫轉(zhuǎn)科記錄， 按規(guī)定要求整理病歷， 安全護送患者至所轉(zhuǎn)入科室，（家屬最好同行） ，與該科室護士嚴格交接患者病情， 檢查各管道是否暢通， 皮膚有無壓瘡，并做好記錄。3轉(zhuǎn)入科室值班護士及時通知有關(guān)醫(yī)師接診，向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療、護理。（三十二）患者安全轉(zhuǎn)運制度1病人轉(zhuǎn)運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運到其他部門。2一般病人轉(zhuǎn)運須有護士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。3危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運前護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運。4危重病人（手術(shù)病人

21、）轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。5危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交代工作。6負責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運途中 （或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。7轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。8轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細交接班。（三十三）病人外出檢查制度1. 遵照醫(yī)囑確認患者的身份， 核對擬施項目的準(zhǔn)備事宜完成情況， 對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可

22、行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4. 準(zhǔn)確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。5. 運送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。6. 送病人檢查途中， 負責(zé)保管好病歷等文件資料， 不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。7. 離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。（三十五）探視、陪護管理制度（一）探視制度：1探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視。2探視者每次不超過2人，學(xué)齡前兒童不得入內(nèi)。3患傳染病流感患者禁止探視

23、。4危重病人的家屬可隨時探視，如病情不宜探視，醫(yī)護人員應(yīng)加以解釋。5重癥監(jiān)護室謝絕探視。（二）陪護制度：1陪住者由主管醫(yī)生和護士長根據(jù)病情決定，簽發(fā)陪住證，病情穩(wěn)定后即收回。2當(dāng)陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。3當(dāng)醫(yī)生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。4陪伴者須遵守下列規(guī)定： （ 1）陪住人員與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。（ 2）陪住人員嚴格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保持病房安靜和清潔衛(wèi)生。遵守醫(yī)院作息時間，保持病房安靜等。（ 3）節(jié)約水電，愛護公物，如有意損壞，按制度賠償。（ 4）陪護只限 1人

24、，設(shè)定換班時間。 （ 5）當(dāng)陪護者有事離開患者時，必須通知醫(yī)護人員。 （ 6）不得私自將患者帶離至院外。 （7）陪護如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安、經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。（三十六）住院患者外出管理制度1 患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出。2住院患者外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，護士在體溫單上相應(yīng)時間內(nèi)寫“病人不在”四字，并記錄在護理記錄欄內(nèi)。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由該患者本人負責(zé)。3住院患者外出之前護士交待注意事項，將服用藥物交給患者。4住院患者外出期間不得將貴重物品及現(xiàn)金放在病房，否則后果一律由患者本人負責(zé)。5住院患者外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治

25、療。6外出患者應(yīng)按時返院。（三十七）執(zhí)行醫(yī)囑制度1 護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。2值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間，填寫各種執(zhí)行卡。3執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”。4除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。5搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)述一遍確認無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。6對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可執(zhí)行。7護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織查對兩次，做好查對記錄。（三十八）危重患者搶救配合制度1 對危重病員的搶救，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴密觀察，詳細記錄。搶救結(jié)束后，要認真總結(jié)經(jīng)驗。2各

26、臨床科室應(yīng)設(shè)搶救室或監(jiān)護室，藥品、器材放于固定位置，指定專人保管，定期檢查，經(jīng)常保持完備。3各科室應(yīng)制定有常見危重急癥的搶救預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握搶救技術(shù)和儀器的使用。4嚴密觀察病情，記錄要及時、詳細，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。5日夜應(yīng)有人專人留守，嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。對病情變化、搶救過程、各種用藥要詳細交接及記錄。所有藥品的空安瓿，須經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。6及時與病人家屬及單位聯(lián)系，凡涉及法律、民事糾紛的病人，在積極救治的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。（三十九）危重患者護理質(zhì)量管理制度1 對于特殊護理或一級護理的患者，護

27、理工作要責(zé)任到人。2及時、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。3隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。4危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。5嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。6保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。7保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。8責(zé)任護士要掌握患者“十知道”情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、陽性體征、治療、護理、飲食睡眠、二便、社會心理） ，以及主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期主要護理問題及具體措施、病情變化的觀察重點。9保證各類管道暢通、位置正

28、確，并妥善固定。10采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。11熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。12患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。13做各種操作前后要注意洗手， 患者使用的儀器及物品要專人專用， 采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。（四十一）病房物品管理制度（一）一般制度1護士長全面負責(zé)藥物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，定期檢查，做到帳物相符。3凡因不負責(zé)任或違反操作規(guī)程，而損害醫(yī)療器械的，應(yīng)根據(jù)價格進行賠償處理。4掌握各類物品的性能，及時消毒

29、，分別保管，注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉?fàn)€、蟲蛀等，提高使用率。5借出物品必須有手續(xù)，經(jīng)手人要簽字。重要物品須經(jīng)護士長同意方可借出，搶救器械不外借。6護士長工作調(diào)動，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽字。（二）被服管理制度1各病房根據(jù)床位，確定被服基數(shù)與機動數(shù)，每班交接清點。如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。2病人入院時，值班護士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3病人出院時，值班護士應(yīng)將被服當(dāng)面點清收回。4臟衣單放于指定地點，與洗衣房管理人員當(dāng)面清點，以臟換凈。（三）器械管理制度1醫(yī)療器械由治療護士負責(zé)保管，定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接。2使用醫(yī)療器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法

30、，嚴格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔處理，消毒后歸還原處。3精密、貴重儀器必須有專人負責(zé)保管， 應(yīng)經(jīng)常保持儀器清潔干燥，用后須經(jīng)保管者檢查，性能是否完好。各種儀器，應(yīng)按其不同性質(zhì)妥善保管。（四十二）治療室工作制度1. 保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。2. 器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，并有明顯標(biāo)識。6. 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服

31、、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。10. 定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。11. 抽出的藥液、 開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，的各種溶媒超過 24小時不得使用，最好采用小包裝。超過 2小時后不得使用。啟封抽吸（四十三）換藥室管理制度1嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進入換藥室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作態(tài)度嚴肅認真，動作輕柔，以減輕病人痛苦及恐懼感。2一切換藥物品需保持無菌，并注明滅菌

32、日期，超過1周者重新消毒滅菌。3對清潔和污染傷口，要分先后并在固定位置處理。布局要合理，有條件時感染傷口換藥室與無菌傷口換藥室要分開設(shè)置進行處理。4特殊感染病人不得在換藥室處理，應(yīng)在隔離室處理，換下敷料焚燒處理。5保持室內(nèi)整齊、清潔，物體表面每天擦拭消毒一次，空氣每天紫外線照射消毒一次，每月做空氣培養(yǎng)一次，進行監(jiān)測。6換藥物品、器械按醫(yī)院感染管理規(guī)范進行存放和處理。各類外用藥品，瓶簽標(biāo)志要明顯，字跡要清晰。7室內(nèi)物品應(yīng)由專人負責(zé)保管，定期清點、維修，及時補充8嚴格執(zhí)行管理制度，無關(guān)人員不得入內(nèi)。（四十四）一次性醫(yī)療用品使用管理制度1領(lǐng)取一次無菌物品，必須有三證，包裝嚴密，無破損，符合要求。2一

33、次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。3科室使用前仔細檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈。4使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況時，必須及時留取標(biāo)本，詳細記錄，通知感染控制科、供應(yīng)室、護理部、設(shè)備采購部門。5一次性無菌醫(yī)療用品用后，必須進行消毒、毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流社會。6領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時，必須有護士長簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防過期或污染。7所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。（四十五）住院病歷管理制度1住院病歷應(yīng)由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責(zé)，醫(yī)護人員均按

34、管理要求執(zhí)行。2患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。3病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。4病歷一般不允許出病房。需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負責(zé)攜帶?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v按出院要求順序排列整齊，由病案室保管。（四十六）糾紛病歷管理制度1當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。2完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時。護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。3檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。4可

35、復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。5備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。6迅速與科主任、護士長、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。7封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。（四十七）病區(qū)醫(yī)用冰箱管理規(guī)定1冰箱要設(shè)專人管理，每周由藥班護士負責(zé)冰箱的清潔除霜。2冰箱內(nèi)藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標(biāo)簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記。3冰箱內(nèi)物品要做到無過期、無受潮、無霉點及無丟失。4冰箱內(nèi)禁存私人物品。5需低溫保存配制好的液體

36、，有效期不超過24小時，如肝素封管液，應(yīng)注明藥物名稱，配制時間、責(zé)任者。6抽吸好的針劑，需低溫保存，應(yīng)放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。7若有血標(biāo)本、病理標(biāo)本應(yīng)封存保存，防止傾倒污染其它物品，做好交接班及時送檢。8冰箱內(nèi)嚴禁放置痰標(biāo)本、便標(biāo)本和易燃、易爆等危險品。（四十八）護患溝通制度1 新入院患者護士要主動介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施功能、住院須知、病室病友，使患者能盡快適應(yīng)住院環(huán)境。2責(zé)任護士要向患者主動介紹科主任、護士長、主管醫(yī)生、主管護士的姓名，主動幫助患者解決疑難問題。3尊重患者知情權(quán)及選擇權(quán)。進行各項護理技術(shù)操作時，護理人員有告知義務(wù)，以便患者或家屬更好地配合。

37、4改善服務(wù)態(tài)度，搞好溫馨服務(wù)，提高溝通技巧。5以病人為中心，深入開展整體護理，使健康教育覆蓋率達到100%，患者知曉率 90%，通過健康教育，增進護患溝通，促進疾病恢復(fù)。6每月召開工休座談會，征求病人在治療、護理、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生等各個方面的意見及建議，對涉及問題及時向有關(guān)部門反映，并盡快解決。（四十九）各項護理操作前告知制度1遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。2操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。3嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。4將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。5操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細心

38、、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。6無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。（五十一）應(yīng)用保護性約束告知制度1 根據(jù)病情對患者實施保護性約束， 如有創(chuàng)通氣、 各類插管、 引流管， 有精神、 神志障礙，治療不配合等。2通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。3對清醒患者需實施保護性約束時，應(yīng)向患者講清保護性約束的必要性，取得患者的配合。4對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施強制性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。5注意做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。6對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束

39、則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負。（五十二）術(shù)前患者訪視制度1 為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果。有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等） 。2了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。3做好術(shù)前宣教工作：（1）向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。（ 2）介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。（ 3）介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。4訪視過程中要

40、體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。5訪視內(nèi)容要認真記錄于手術(shù)護理記錄單。（五十三）手術(shù)前確認制度1任何手術(shù)病人手術(shù)前必須執(zhí)行術(shù)前確認制度。2，手術(shù)前由病房護士為手術(shù)病人配置腕帶，并記錄病人的姓名、住院號、性別、年齡診斷等，手術(shù)前一天巡回護士核對病歷、病人腕帶，正確識別病人。3工友接送病人時必須進行病人的術(shù)前確認，避免誤接病人。4病人入手術(shù)間后巡回護士再次確認病人。5麻醉醫(yī)師施麻前須執(zhí)行術(shù)前確認制度。6手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)開始前必須確認病人、手術(shù)部位及手術(shù)方式，避免錯誤

41、的手術(shù)操作。（五十四）術(shù)后支持服務(wù)制度與程序1 病人手術(shù)后入住監(jiān)護室或回病區(qū)，由麻醉師、手術(shù)室護士護送。2病房護士與麻醉師、手術(shù)室護士做好床邊交接。搬動病人時動作輕穩(wěn)，防止引流管脫落及逆行感染，注意保暖。3安置病人合適的體位：了解手術(shù)和麻醉情況，根據(jù)麻醉方式和術(shù)式安置病人的臥位。4密切觀察生命體征：根據(jù)麻醉方式、手術(shù)種類、醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，并做好記錄，必要時連續(xù)心電監(jiān)測。5引流管的護理：各種管道位置正確、固定良好、通暢無阻，無受壓、扭曲、折疊現(xiàn)象，并保持有效的負壓吸引，注意觀察引流液的顏色、性狀和量，如有異常及時通知醫(yī)生。6手術(shù)切口的護理：注意切口敷料有無滲液和污染現(xiàn)象，保持敷料清潔、干燥，觀

42、察切口愈合情況。7保持靜脈輸液通暢，根據(jù)病情需要，液體量和藥物性質(zhì)隨時觀察并調(diào)節(jié)輸液速度，觀察輸液后反應(yīng)。8注意安全防護，防止意外損傷，防止墜床。9加強病情巡視和觀察，預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時報告醫(yī)生。10、正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好各項護理記錄。10做好病人心理護理、疼痛的觀察及護理和術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。11進行術(shù)后回訪。（五十五）重點護理環(huán)節(jié)管理制度1 重點時間的護理環(huán)節(jié)管理：（1）護理部建立護理部主任、科護士長、護士長夜查房、節(jié)假日查房制度。職責(zé)：檢查崗位職責(zé)落實情況，參與危重患者搶救，協(xié)助解決護理工作中的難點問題，協(xié)調(diào)護患沖突，解決突發(fā)事件時的應(yīng)急需求。（2）科室建立晚夜班、節(jié)假日二線班

43、制，成員由護士長和護理骨干組成。職責(zé)：指導(dǎo)晚夜班、節(jié)假日護理工作，參與危重患者搶救，協(xié)助解決護理技術(shù)操作中的難點，協(xié)調(diào)護患沖突，解決突發(fā)事件時的應(yīng)急需求。2重點患者的護理環(huán)節(jié)管理（ 1）加強急危重患者管理，嚴格查對制度、各種交接制度，及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)危重病患者病情變化，實施有效的護理措施。（ 2）建立危重患者上報制度，值班人員就是將危重患者基本情況報告護士長，護士長及時查看患者并給予指導(dǎo)。（ 3）值班護士應(yīng)掌握患者的基本情況，并做好護理記錄。（ 4）建立護理疑難病歷討論及會診制度。（5）科護士長、 護理部經(jīng)常深入病區(qū)，了解急危重患者情況，檢查督導(dǎo)護理措施落實情況。3重點護理人員環(huán)節(jié)管理（ 1）護

44、理部加強對新護士的管理和培訓(xùn)，未取得護士注冊證前，嚴禁單獨值班或獨立從事護理工作。（2）護士長對畢業(yè) 1-2 年的護士應(yīng)安排工作經(jīng)驗豐富的人員帶教，定期組織學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，工作中多檢查、多跟班、多提問、多指導(dǎo)。（3）合理排班，主意新老護士搭配，要求高年資護士檢查和幫助新護士的工作。（五十六）腕帶管理制度1 對于手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒、嬰幼兒及兒童等患者必須使用腕帶標(biāo)識。2腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息，如姓名、病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等。3患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，書寫病人信息字跡工整，易辨認，字跡清晰、不易脫落。4腕帶使用時要松

45、緊適宜，佩戴部位皮膚完整，無損傷，手部血運良好，避免腕帶脫落。5交接病人或者進行各項操作前，應(yīng)認真核對病人信息。附：操作程序1凡新入院昏迷、神志不清、口齒不清、無自主能力、急診搶救病人或五歲以下兒童，由責(zé)任護士負責(zé)為患者佩戴腕帶，并標(biāo)明腕帶所規(guī)定內(nèi)容。2手術(shù)病人于手術(shù)前一天由病房責(zé)任護士負責(zé)腕帶的佩戴工作。3手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房對接診戴有腕帶的患者要認真核對病人信息。4對戴有腕帶的患者在進行各項診療操作前，應(yīng)認真核對病人信息。（五十七）患者跌倒（墜床）登記、報告制度1 建立不良事件登記本，登記跌倒 （墜床） 發(fā)生的時間、 經(jīng)過、 原因、后果等并及時上報。2患者跌倒（墜床）后，護士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場

46、，同時馬上通知醫(yī)生。3. 協(xié)助醫(yī)生進行檢查，遵醫(yī)囑進行正確處理。4護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織有關(guān)人員討論，進行原因分析，提出整改措施和處理意見并進行詳細記錄。5對發(fā)生跌倒（墜床）不良事件的科室和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。6.護理部定期組織護士長分析跌倒（墜床）發(fā)生的原因，提出防范措施，并檢查落實情況。（五十八）患者跌倒（墜床）防范制度和措施1 評估患者有無易致跌倒（墜床）的因素，包括神志、自理能力、 步態(tài)、用藥、既往病史、目前疾病狀況等，并在護理記錄單中詳細記錄，提示患者有跌倒（墜床）的危險性，采取必要的護理措施。2定時巡視患者，嚴密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護。

47、3對存在跌倒（墜床）危險的患者、家屬交代必要的注意事項，防止事件發(fā)生。4對存在危險因素的患者在床頭掛“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識。5將病床調(diào)至最低位置，并固定好床腳剎車，必要時加床檔。6搬運患者時將平車固定，防止滑動，就位后拉好護欄。7患者下床前先放下床檔，切勿翻越。呼叫器、便器等常用物品放在患者易取處。8增添必要的設(shè)備，在樓梯、走廊、洗手間、浴室等處安裝扶手。并將扶手調(diào)整到適合的高度。9將環(huán)境中的危險因素移除，室內(nèi)家具的擺放定位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的位置。10. 指導(dǎo)患者選擇適當(dāng)?shù)男印?1. 給予跌倒高?；颊甙踩妮o助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。12. 加強與患者及其

48、家屬的交流溝通，關(guān)注患者的心理需求，給予必要的生活幫助和護理。13. 創(chuàng)造良好的病室安全環(huán)境，保持地面干燥無水跡。走廊暢通、無障礙物、光線明亮。（五十九）患者皮膚壓瘡評估、報告制度1 做好新入院患者的皮膚評估工作，如有帶入壓瘡應(yīng)記錄部位、程度、范圍于護理記錄單上，并填寫壓瘡報告表報送護理部。2及時了解患者的營養(yǎng)狀況、局部皮膚情況，綜合評估壓瘡高危患者的危險因素，進行護理會診。3當(dāng)評估壓瘡難以避免時，及時填寫難免壓瘡申報表報送護理部。4護理部接到壓瘡報告表后，及時到實地察看，確定是否符合申報難免壓瘡的條件，認定已發(fā)壓瘡的程度，提出并指導(dǎo)具體的壓瘡預(yù)防措施。5壓瘡發(fā)生后，應(yīng)積極采取措施，控制壓瘡進

49、展，促使盡早痊愈。護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織護理會診，詳細記錄患者病情、壓瘡部位、面積及分期、采取的護理措施，對當(dāng)事人的處理意見。6對發(fā)生壓瘡的科室和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。7護理部跟蹤檢查壓瘡患者的護理措施落實情況及壓瘡轉(zhuǎn)歸。（六十）輸液（輸血）反應(yīng)登記、報告制度1建立不良事件登記本，登記輸液（輸血）反應(yīng)的情況、病情、原因及后果，并及時上報。2輸液（輸血）反應(yīng)發(fā)生后，按照輸液（輸血）反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，積極采取急救措施，把不良后果降低至最低程度，并及時上報護理部、藥劑科（輸血科）、感控科、供應(yīng)室。3保留輸液器、藥液、輸血器及血袋送檢。4護士長及時進行調(diào)查，組織有關(guān)人員討論，進行原

50、因分析和定性，制定整改措施，并進行詳細記錄。5對有意隱瞞不報的科室和個人，按情節(jié)輕重給予處理。6. 護理部定期組織護士長分析討論輸液（輸血）反應(yīng)發(fā)生的原因，提出防范措施，并檢查防范措施落實情況。（六十一）導(dǎo)管脫落登記、報告制度1 建立不良事件登記本，登記導(dǎo)管脫落的時間、經(jīng)過、原因、后果，并及時上報。2導(dǎo)管脫落后立即報告醫(yī)生，積極采取應(yīng)急措施，減少或消除因?qū)Ч苊撀湓斐傻牟涣己蠊２⒓皶r上報護士長、科護士長、護理部。3科護士長、護理部接到報告后應(yīng)及時組織到現(xiàn)場查看，了解事情經(jīng)過，分析原因，并給予指導(dǎo)。4護士長應(yīng)及時進行不良事件調(diào)查，組織有關(guān)人員討論，進行原因分析，提出整改措施，并詳細記錄。5對有意

51、隱瞞不報的科室和個人，按情節(jié)輕重給予處理。6護理部定期組織護士長分析討論導(dǎo)管脫落的原因，提出防范措施，并檢查防范措施落實情況。（六十二）保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度1醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)?，以及在無關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。2醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。3患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密， 維護患者的各種利益， 嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度， 不得以任何方式泄露患者隱私。4醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護

52、理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。5對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。 在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者， 不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。（六十三）在職護士繼續(xù)教育制度1制定年度護士在職教育培訓(xùn)計劃，由護理部、科室分別按計劃組織實施。2制定不同層次護理人員在職教育目標(biāo)和要求。（1）對畢業(yè) 1-2 年的護士要求以“三基”為主要訓(xùn)練內(nèi)容，并逐步掌握專科常見疾病的護理常規(guī)及各項護理規(guī)章制度。畢業(yè)第一年必須通過常用基礎(chǔ)護理技術(shù)操作考核及綜合技能考核，完成規(guī)定的基礎(chǔ)護理

53、工作和規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。（2）對畢業(yè) 3-4 年的護士要求在熟練掌握基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上，掌握專科護理理論及技術(shù)，能配合搶救， 逐步掌握急危重癥的處理原則， 掌握溝通技巧， 對患者實施整體護理的知識與技能，能指導(dǎo)護士臨床實習(xí)。完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。（3）護師職稱的護士，重點加強專科護理知識和技能的培訓(xùn)。除達到高年資護士培訓(xùn)要求歪，還應(yīng)具備一定的臨床教學(xué)能力和開展新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的能力， 參與科研工作， 每年完成一篇護理論文， 能借助字典閱讀本專業(yè)外文書刊， 了解國內(nèi)外護理進展情況。 完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。（4）對主管護師或以上職稱的護士、護士長要求精通本?？婆R床護理理論與技能，熟悉與本?？朴嘘P(guān)的現(xiàn)代科技知識及社會人文科學(xué)知識，掌握一門外語，了解國內(nèi)外護理心動態(tài)。有較強的管理、 教學(xué)、科研能力，可承擔(dān)專科護理課程授課及教學(xué)管理，并具有領(lǐng)導(dǎo)及組織護理科研工作能力。 主任護師、 副主任護師每年發(fā)表高質(zhì)量護理論文一篇， 完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。3培訓(xùn)形式（ 1）院內(nèi)培訓(xùn)：護理部根據(jù)每年制定的護士培訓(xùn)計劃，定期組織全院性護理學(xué)術(shù)講座、邀請專家進行專題講學(xué)。（ 2）對新上崗護士進行崗前培訓(xùn)，并按照規(guī)范化培訓(xùn)要求進行?？婆嘤?xùn)。（ 3）院外培訓(xùn)：培養(yǎng)護理技術(shù)骨干，有計劃選派人員外出進修學(xué)習(xí)，鼓勵參加各種護理