胃穿孔住院病歷模板.doc

上傳人:good****022 文檔編號(hào):116650077 上傳時(shí)間:2022-07-06 格式:DOC 頁(yè)數(shù):4 大?。?3.50KB
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1、 遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院住院病歷 姓名: 職業(yè): 性別: 工作單位: 年齡: 住址: 婚姻: 供史者(注明與患者關(guān)系): 出生地: 入院日期:民族: 記錄日期:主訴:突發(fā)上腹疼痛*小時(shí)現(xiàn)病史:患者于*小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,為刀割樣痛,開始為上腹部疼痛,后波及全腹,疼痛向背部放射,進(jìn)食后疼痛加劇,任何體位不能緩解,伴惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn),無(wú)腹脹、腹瀉,無(wú)尿頻,尿急,尿痛,無(wú)血尿,無(wú)排黑便及粘液血便。當(dāng)時(shí)未予任何診治,癥狀無(wú)任何緩解,患者為進(jìn)一步治療來我院急診就診,查腹平片提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能。急診擬“腹膜炎:消化道穿孔”收入我科。患者自起病以來

2、精神、睡眠欠佳,胃納差。大、小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:既往有胃病史3年(具體診治過程不詳)患者否認(rèn)“心臟病、糖尿病、高血壓、腎病”等慢性病病史,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史,否認(rèn)藥物食物過敏史,預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史: 出生及長(zhǎng)于原籍,否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史,無(wú)吸煙、喝酒史,否認(rèn)冶游史及性病史。 婚育史:已婚,育有兩子三女,家庭成員體健,家庭關(guān)系和睦。家族史:否認(rèn)家族病史及遺傳病史。體格檢查T:36.5 P: 85次/分 R:25次/分 BP:107/76mmHg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清,自主體位,查體合作,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌

3、。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射靈敏。瞼結(jié)膜無(wú)充血及蒼白,鞏膜無(wú)黃染。耳、鼻無(wú)異常分泌物,鼻旁竇無(wú)壓痛,口唇粘膜無(wú)蒼白及發(fā)紺,咽部無(wú)充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟,未見頸靜脈怒張。氣管居中雙側(cè)度一致,雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫相同。雙肺叩呈清音,呼吸音清,未聞及明顯干濕性羅音及胸膜磨擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界不大,心率85次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見專科檢查。肛門外生殖器無(wú)異常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛,四肢查體無(wú)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在,病理反射未引出。外 科 情 況腹部平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,未見腹壁靜脈曲張,全腹腹肌緊,全

4、腹有壓痛反跳痛,以上腹部劍突下為甚,肝脾肋下未觸及,肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛,肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音消失。輔 助 檢 查我院腹平片(200*)提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能 初步診斷:腹痛查因: 1、急性彌漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔:胃十 二指腸潰瘍并穿孔? 醫(yī)師簽名: X年X月X日 最后診斷: 首次病 程 記 錄X年-X月-X日 13:40患者*,男,*歲,因“突發(fā)上腹疼痛*小時(shí)入院。一. 病例特點(diǎn):1.患者*急性起病,既往有胃病史3年2.患者于*小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛,為刀割樣痛,開始為上腹部疼痛,后波及全腹,疼痛向背部放射,進(jìn)食后疼痛加劇,任何體位

5、不能緩解,伴惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn),無(wú)腹脹、腹瀉,無(wú)尿頻,尿急,尿痛,無(wú)血尿,無(wú)排黑便及粘液血便。當(dāng)時(shí)未予任何診治,癥狀無(wú)任何緩解,患者為進(jìn)一步治療來我院急診就診,查腹平片提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能。急診擬“腹膜炎:消化道穿孔”收入我科?;颊咦云鸩∫詠砭?、睡眠欠佳,胃納差。大、小便正常,體重?zé)o明顯變化。3.查體:T:37.0,R:22次/分P:110次/分,BP:120/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,痛苦面容,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,未見腹壁靜脈曲張,全腹腹肌緊,全腹有壓痛反跳痛,以上腹部劍突下為甚,肝脾肋下未觸及,肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛,肝區(qū)及雙

6、腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音消失。4.輔助檢查:我院腹平片(200*)提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能二.診斷及鑒別診斷1.診斷:腹痛查因:1、急性彌漫性腹膜炎2、上消化道穿孔:胃十二指腸潰瘍并穿孔?2 診斷依據(jù):患者*急性起病,既往有胃病史3年,突發(fā)上腹疼痛*小時(shí)入院查體:全腹腹肌緊,全腹有壓痛反跳痛,以上腹部劍突下為甚,腸鳴音消失。我院腹平片(200*)提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能3鑒別診斷:急性膽囊炎:支持點(diǎn):患者有上腹部疼痛,上腹部有壓痛。不支持點(diǎn):患者既往有胃病史3年,查體:全腹腹肌緊,全腹有壓痛反跳痛,以上腹部劍突下為甚。我院腹平片(200*)提示:1、膈下游離氣體,考慮胃腸道穿孔可能。結(jié)論:不考慮。三.診療計(jì)劃1. 完善術(shù)前檢查:血常規(guī),凝血六項(xiàng),肝功生化,心 電圖等2.急診行剖腹探查術(shù)。

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