胃穿孔住院病歷模板.doc

遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院住院病歷 姓名： 職業(yè)： 性別： 工作單位： 年齡： 住址： 婚姻： 供史者(注明與患者關(guān)系)： 出生地： 入院日期：民族： 記錄日期：主訴：突發(fā)上腹疼痛*小時現(xiàn)病史：患者于*小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為刀割樣痛，開始為上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，進食后疼痛加劇，任何體位不能緩解，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，無排黑便及粘液血便。當時未予任何診治，癥狀無任何緩解，患者為進一步治療來我院急診就診，查腹平片提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能。急診擬“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科?；颊咦云鸩∫詠砭?、睡眠欠佳，胃納差。大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往有胃病史3年（具體診治過程不詳）患者否認“心臟病、糖尿病、高血壓、腎病”等慢性病病史，否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，否認藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史： 出生及長于原籍，否認有疫水、疫區(qū)接觸史，無吸煙、喝酒史，否認冶游史及性病史。 婚育史：已婚，育有兩子三女，家庭成員體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認家族病史及遺傳病史。體格檢查T:36.5 P: 85次/分 R：25次/分 BP：107/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張。氣管居中雙側(cè)度一致，雙側(cè)觸覺語顫相同。雙肺叩呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜磨擦音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率85次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見專科檢查。肛門外生殖器無異常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。外 科 情 況腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹腹肌緊，全腹有壓痛反跳痛，以上腹部劍突下為甚，肝脾肋下未觸及，肋脊點、肋腰點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。輔 助 檢 查我院腹平片（200*）提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能 初步診斷：腹痛查因： 1、急性彌漫性腹膜炎 2、上消化道穿孔：胃十 二指腸潰瘍并穿孔？ 醫(yī)師簽名： X年X月X日 最后診斷： 首次病 程 記 錄X年-X月-X日 13:40患者*，男，*歲，因“突發(fā)上腹疼痛*小時入院。一. 病例特點：1.患者*急性起病，既往有胃病史3年2.患者于*小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為刀割樣痛，開始為上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，進食后疼痛加劇，任何體位不能緩解，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，無排黑便及粘液血便。當時未予任何診治，癥狀無任何緩解，患者為進一步治療來我院急診就診，查腹平片提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能。急診擬“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科?；颊咦云鸩∫詠砭瘛⑺咔芳?，胃納差。大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。3.查體：T:37.0，R:22次/分P：110次/分,BP：120/70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，全腹腹肌緊，全腹有壓痛反跳痛，以上腹部劍突下為甚，肝脾肋下未觸及，肋脊點、肋腰點無壓痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。4.輔助檢查：我院腹平片（200*）提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能二.診斷及鑒別診斷1.診斷：腹痛查因：1、急性彌漫性腹膜炎2、上消化道穿孔：胃十二指腸潰瘍并穿孔？2 診斷依據(jù)：患者*急性起病，既往有胃病史3年，突發(fā)上腹疼痛*小時入院查體：全腹腹肌緊，全腹有壓痛反跳痛，以上腹部劍突下為甚，腸鳴音消失。我院腹平片（200*）提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能3鑒別診斷：急性膽囊炎：支持點：患者有上腹部疼痛，上腹部有壓痛。不支持點：患者既往有胃病史3年，查體：全腹腹肌緊，全腹有壓痛反跳痛，以上腹部劍突下為甚。我院腹平片（200*）提示：1、膈下游離氣體，考慮胃腸道穿孔可能。結(jié)論：不考慮。三.診療計劃1. 完善術(shù)前檢查：血常規(guī)，凝血六項，肝功生化，心 電圖等2.急診行剖腹探查術(shù)。