主動脈夾層、壁間血腫及穿通性潰瘍的影像診斷與鑒別診斷ppt課件.ppt

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1、主動脈夾層 壁間血腫及穿通性潰瘍 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院北京市大血管疾病診治研究中心 黃連軍 概述 急性主動脈綜合征 acuteaorticsyndromes AAS 臨床癥狀相似 發(fā)病急 威脅生命的一組主動脈疾患 發(fā)病機理不同 但可合并存在或相互演變 包括 主動脈夾層 aorticdissection AD 主動脈壁內血腫 intramuralaortichematoma IMH 主動脈穿通性潰瘍 penetratingaorticulcer PAU 動脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動脈離斷 ADIMHPAU 病因和病理生理學 典型AD 發(fā)病機制 中層囊性壞死 內膜撕裂病理學特點 內膜撕裂真假 雙腔

2、 存在交通遠段同時存在再破口病因 仍不明確高血壓 70 患者 Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動脈瓣狹窄等 外傷后胸痛 造影示B型AD 病因和病理生理學 典型AD 發(fā)病機制 中層囊性壞死 內膜撕裂病理學特點 內膜撕裂真假 雙腔 存在交通遠段同時存在再破口病因 仍不明確高血壓 70 患者 Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動脈瓣狹窄等 外傷后胸痛 造影示B型AD 夾層的影像學征象 真假雙腔部位范圍大小內膜片內膜破口假腔內附壁血栓主要分支受累情況急癥指征 AI心包積血胸腔積血缺血 case1 夾層破口 110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)量再破口數(shù)012345678910合計例數(shù)21623

3、22211166111110 B型AD突發(fā)左心功能不全 室性心律失常 升主動脈造影示主動脈瓣中等量返流 A型AD 升主動脈近端內膜破口 頭臂動脈受累 急癥指征 AI 急癥指征 胸腔積血 型 中等量較高密度心包積液 值 u 急癥指征 心包積液 血 急癥指征 主要分支嚴重缺血 主要分支受累缺血分型動力型 真腔狹窄 塌陷靜力型 內膜片剝離至分支開口或分支腔內分支起自假腔 分支夾層 動力型 靜力型 急癥指征 主要分支嚴重缺血 主要分支受累缺血分型動力型 真腔狹窄 塌陷靜力型 內膜片剝離至分支開口或分支腔內分支起自假腔 分支夾層 動力型 靜力型 左冠狀動脈開口處可見內膜片影 冠狀動脈受累 冠狀動脈受累

4、頭臂動脈受累 肋間動脈受累 腹腔干及腸系膜上動脈受累 腹主動脈真腔塌陷近閉塞 致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄 腹腔干及腸系膜上動脈受累 腹腔干及腸系膜上動脈受累 腹腔干及腸系膜上動脈受累 腎動脈受累 腎動脈受累 腎動脈受累 右腎起自假腔 型 右腎動脈開口處可見內膜片 右腎灌注較對側差 主動脈象鼻術后 降主動脈支架遠端位于假腔 腹主動脈真腔近閉塞 左腎動脈及左腎灌注極差 TSGP前 腹主動脈 真腔 造影 TSGP后 腹主動脈及其分支供血改善 腹主動脈真腔塌陷 分支動力型缺血 腹主動脈真腔塌陷 分支動力型缺血 雙側髂總動脈近段可見內膜片 髂動脈受累 右髂動脈可見真假雙腔 主動脈壁內血腫 IMH

5、的診斷 發(fā)病機制 主動脈滋養(yǎng)血管 中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂動脈粥樣斑塊破裂 潰瘍 血液滲中膜層病理學特點 血腫位于中膜與外膜之間無內膜破裂 無血流交通 主動脈壁內血腫 IMH 的診斷 病因 尚不清楚 可能與下列有關 高血壓主動脈粥樣硬化某些結締組織疾病或遺傳性疾病發(fā)生部位 降主動脈升主動脈前者多于后者 主動脈壁內血腫 IMH 的診斷 影像學檢查方法 CT增強 首先MRI檢查DSA 對主動脈壁顯示不良影像學表現(xiàn)主動脈壁環(huán)形或新月形 增厚 5mmCT上可見內膜鈣化移位沒有明確內膜片無血流灌注 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 壁內血腫與典型夾層 IMH血腫位于中膜與外膜之間沒有明確內膜片無血流灌注主

6、動脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動脈壁動態(tài)變化較AD顯著 AD血液進入中膜 于中膜內1 3處剝離可見內膜片及內膜破口原發(fā)破口 再破口真假 雙腔 存在交通一般真腔小 假腔大 慢性AD 原發(fā)破口閉合 假腔血栓化時 鑒別較困難 需動態(tài)觀察 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 壁內血腫與典型夾層 IMH AD 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 AD原發(fā)破口閉合 假腔血栓化時 鑒別較困難 需動態(tài)觀察 第一次CT示B型AD 2年后復查CT示夾層假腔血栓化 類似壁內血腫 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 壁內血腫與主動脈粥樣硬化 壁內血腫主動脈壁環(huán)形或新月形 增厚 5mm內壁較光滑CT上可見內膜鈣化移位臨床

7、上多表現(xiàn)為急性主動脈綜合征 主動脈粥樣硬化主動脈壁不規(guī)則增厚內壁不光滑充盈缺損 多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動脈壁內有好發(fā)部位 病變多不連續(xù)臨床常無癥狀 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 主動脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成 增厚管壁內可見鈣化 以主動脈弓降部 降主動脈遠段及腹主動脈遠段 雙側髂動脈為著 管壁新月形 增厚 內壁較光滑 內膜鈣化移位 弓降部可見PAU 主動脈壁內血腫 動脈粥樣硬化 主動脈壁內血腫 IMH 的鑒別診斷 主動脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成 增厚管壁內可見鈣化 以主動脈弓降部 降主動脈遠段及腹主動脈遠段 雙側髂動脈為著 管壁新月形 增厚 內壁較光滑 內膜鈣化移位 弓降

8、部可見PAU 主動脈壁內血腫 動脈粥樣硬化 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 發(fā)病機制 粥樣斑塊潰瘍穿透內膜 內彈力板 破入中膜病因 高血壓粥樣硬化 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 臨床特征 多發(fā)生于 60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位 絕大多數(shù)發(fā)生于降主動脈 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 影像學檢查方法CT增強 首選MRI檢查 對動脈壁顯示不如CTDSA 用于介入治療影像學表現(xiàn)壁在性 充盈缺損 深大的 龕影 可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲 縱隔血腫或心包出血等 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 影像學檢查方法CT增強 首選MRI檢查 對動脈壁顯示不如CTDS

9、A 用于介入治療影像學表現(xiàn)壁在性 充盈缺損 深大的 龕影 可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲 縱隔血腫或心包出血等 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 不同形態(tài)的潰瘍 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷 不同形態(tài)的潰瘍 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的鑒別診斷 PAU病變相對局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMH AD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯 真腔小 假腔大 可伴有IMH PAU與AD 聯(lián)系 PAU可進展為AD 大的PAU斷層圖像上可呈 雙腔 征 又稱局限性AD 鑒別 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的鑒別診斷 PAU病變相對局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMH AD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯 真腔小 假腔大 可伴有IMH

10、PAU與AD 聯(lián)系 PAU可進展為AD 大的PAU斷層圖像上可呈 雙腔 征 又稱局限性AD 鑒別 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的鑒別診斷 PAU病變相對局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMH AD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯 真腔小 假腔大 可伴有IMH PAU與AD 聯(lián)系 PAU可進展為AD 大的PAU斷層圖像上可呈 雙腔 征 又稱局限性AD 鑒別 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷及鑒別 PAU主動脈腔外 龕影 常伴周圍壁內血腫無大量血栓包繞可進展為假性動脈瘤 假性動脈瘤破口小 瘤腔大 周圍血栓包繞 PAU與假性動脈瘤 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷及鑒別 PAU主動脈腔外 龕影 常伴周圍壁內血腫無大量

11、血栓包繞可進展為假性動脈瘤 假性動脈瘤破口小 瘤腔大 周圍血栓包繞 PAU與假性動脈瘤 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷及鑒別 PAU主動脈腔外 龕影 常伴周圍壁內血腫可演變?yōu)檎嫘詣用}瘤 真性動脈瘤直徑 正常主動脈直徑的1 5倍梭囊狀 PAU與真性動脈瘤 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷及鑒別 PAU主動脈腔外 龕影 常伴周圍壁內血腫可演變?yōu)檎嫘詣用}瘤 真性動脈瘤直徑 正常主動脈直徑的1 5倍梭囊狀 PAU與真性動脈瘤 主動脈穿通性潰瘍 PAU 的診斷及鑒別 PAU主動脈腔外 龕影 常伴周圍壁內血腫可演變?yōu)檎嫘詣用}瘤 真性動脈瘤直徑 正常主動脈直徑的1 5倍梭囊狀 PAU與真性動脈瘤 Case

12、1 IMH吸收好轉 Case2 IMH進展 CT示降主動脈IMH破入雙側胸腔 Case3 IMH破裂 IMH吸收 AD進展破裂 男 突發(fā)胸背部劇痛 CT示A型IMH 腹主動脈腎動脈開口以遠AD 累及左側髂動脈 Case4 IMH吸收 AD進展破裂 8個月后 IMH吸收 腹主動脈AD累及范圍同前 假腔增大 其內部分血栓形成 Case4 IMH吸收 AD進展破裂 8個月后 IMH吸收 腹主動脈AD累及范圍同前 假腔增大 其內部分血栓形成 Case4 08 10 6 IMH吸收 AD進展破裂 3年后 腹主動脈及髂總動脈近段假腔基本吸收 髂總動脈遠端及髂外動脈近段形成新的內膜破口 假腔增大 瘤樣擴張

13、破裂 形成巨大后腹膜血腫 Case4 IMH吸收 AD進展破裂 08 10 6 3年后 腹主動脈及髂總動脈近段假腔基本吸收 髂總動脈遠端及髂外動脈近段形成新的內膜破口 假腔增大 瘤樣擴張 破裂 形成巨大后腹膜血腫 Case4 降主動脈起始部指狀潰瘍 主動脈壁偏心性 增厚 IMH形成 Case5 半月后復查 潰瘍和IMH無明顯變化 無變化 Case6 PAU進展 PAU進展形成夾層 男 43歲 突發(fā)胸背部痛疼入院 CT示 B型IMH 降主動脈PAU 紅 示 3天后 再次胸腹部劇痛 并雙下肢截癱 復查CT示降主動脈PAU進展形成AD B型 F 假腔 示內膜原發(fā)破口 原PAU處 左側肋間動脈廣泛受累

14、未見顯影 Case7 PAU進展形成假性動脈瘤 降主動脈潰瘍 伴外膜下血腫破潰可能 PAU破裂 Case8 Case9 Case11 PAU形成真性動脈瘤 Case10 IMH的預后及治療策略 預后 慢性 一般病情穩(wěn)定或自然吸收急性 約30 發(fā)生主動脈破裂 升主動脈多于降主動脈治療策略 盡可能保守治療 密切觀察 以下情況應及早介入或手術治療 合并PAU持續(xù)或復發(fā)疼痛胸腔或心包積液進行性增加者破裂傾向者 PAU的預后及治療策略 預后 A型PAU 約50 左右可發(fā)生AD或主動脈破裂B型PAU 約10 左右可發(fā)生AD或主動脈破裂治療策略 無癥狀慢性PAU 密切臨床和影像學隨訪 以下情況及時介入或外科治療 持續(xù)胸痛或復發(fā)疼痛潰瘍直徑大于20mm或深度大于10mm隨訪過程中潰瘍加深加大動脈瘤形成或夾層形成即將破裂 血液大量外滲如胸腔等 ThankYou