護理管理制度

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1、護理工作管理制度一、護理部工作制度1. 全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體要求， 擬定全院護理工作計劃，并組織實施。2. 建立并督促落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責(zé)、護理工作流程、疾病護理常規(guī)、突發(fā)事件 應(yīng)急預(yù)案、常用護理技術(shù)操作規(guī)程等。3. 科學(xué)合理配備全院護理人力及應(yīng)急狀態(tài)護理人力資源調(diào)配。4. 完善各種質(zhì)量檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院護理質(zhì)量進行定期和不定期檢查，對檢查結(jié)果進行討論、分析 并提出改進意見與措施，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。5. 落實醫(yī)院護理隊伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對護理人員實施培訓(xùn)、考核、獎罰，對各級護理管理人員進 行培養(yǎng)。6. 定期組

2、織護理部例會、護士長例會，貫徹落實各項政策法規(guī)及質(zhì)量安全管理，督導(dǎo)全院護理工作 的開展。7. 關(guān)心全院護士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)動護士的工作積極性。8. 負(fù)責(zé)護理文件檔案管理，嚴(yán)格保密制度。二、護理工作會議制度1. 護理部部務(wù)會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。2. 護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結(jié)上月 護理工作，對護理質(zhì)量情況進行講評分析。3. 護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫(yī)院及護理部會議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工作。4. 晨會：由護士長主持，護士參加，小結(jié)前一天護

3、理工作，并布置當(dāng)天工作重點。5. 護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務(wù)的意見與建議，并對患者進行健康教 育。三、護理查房制度1. 護理部主任（副主任）定期組織護理質(zhì)量查房，由相關(guān)護理質(zhì)量管理委員會成員參加，每月一次， 有專題內(nèi)容，檢查崗位職責(zé)落實、規(guī)章制度、護理技術(shù)規(guī)范等落實情況，護理工作計劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等 情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。2. 護理部主任（副主任）經(jīng)常到病房不定期檢查護理質(zhì)量，對護士長崗位職責(zé)落實情況及護理質(zhì)量進 行督導(dǎo)、溝通，及時了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題，做好相關(guān)記錄。3. 護理部組織全院護士長參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少一次，

4、了解全院危、急、重癥患者情況， 及時發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，并做好記錄，匯報護理部。4. 護士長定期或不定期組織護理業(yè)務(wù)查房，對大手術(shù)、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進 行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導(dǎo)性意見，責(zé)任護士簡要 記錄查房意見于護理記錄單上。5. 護士長定期安排護理教學(xué)查房，每月 1-2 次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房 內(nèi)容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄于護理臨床教學(xué)記錄本上。四、護理會診制度1. 本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科進行指導(dǎo)的患者，由護士長向相應(yīng)?？撇》刻岢鰰\申請（需 要多科進行指

5、導(dǎo)的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。2. 一般護理會診：由被邀請的科室指派具有相關(guān)能力的護士前往會診，較為復(fù)雜的護理會診，由護理 部負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員會診。3. 及時組織會診，一般會診在 24 小時內(nèi)完成，緊急會診 30 分鐘內(nèi)進行。4. 責(zé)任護士負(fù)責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出 會診意見和建議。5. 做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時組織實施，觀察護理效果。五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具申報及準(zhǔn)入制度1. 護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過的護理業(yè)務(wù)、技術(shù)及未使用過的用具的臨床 應(yīng)用。2. 申報的項目應(yīng)

6、在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常 規(guī)，不違背倫理道德。3. 申報的項目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際需要，具有先進性、科學(xué)性、有效性和安全性，有利于提高護理質(zhì)量、 減輕護士勞動強度，促進患者康復(fù)。4. 護理新項目開展前應(yīng)填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經(jīng)科主任簽字同意后上報護理部，經(jīng)護 理部論證，報請院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展。5. 項目申請人對項目負(fù)有直接管理責(zé)任，對項目相關(guān)人員進行培訓(xùn)，考核合格后方可開展。6. 技能操作項目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關(guān)合格證書 并留復(fù)印件存檔備查。7. 護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況

7、向護理部匯報。六、病危患者報告制度1. 科室收治病情危重患者，責(zé)任護士應(yīng)及時將病?；颊呒靶枰o理部給予指導(dǎo)的病重患者填寫“危重 患者報告登記表” 向護理部報告。2. 護理部人員接到報告后，及時到現(xiàn)場評估患者情況，提出指導(dǎo)性建議或組織護理會診，指導(dǎo)性意見 或會診意見由責(zé)任護士簡要記入護理記錄單。3. 護理部到現(xiàn)場指導(dǎo)人員在病?；颊邎蟾姹砩嫌涗洉r間并簽名。5. 危重患者報告登記表由護理部存檔。七、護理投訴管理制度1. 凡是在醫(yī)療護理工作中，因護理質(zhì)量、護士態(tài)度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭 方式反映到護理部或有關(guān)部門反映到護理部的意見，均為護理投訴。2. 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)

8、真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴 者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。3. 接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4. 護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5. 護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應(yīng)盡快予以調(diào)查核實并進行信息反饋，告 知有關(guān)的護士長，護士長應(yīng)立即在科內(nèi)組織護士認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。6. 投訴經(jīng)核實后，護理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。7. 護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析投訴事件并提出相應(yīng)的整改措施八、護理人員在職

9、培訓(xùn)管理制度1. 由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的護理部副主任具體負(fù)責(zé)，建立在職培訓(xùn)管理組織，制定全院護理人員在職 培訓(xùn)計劃并組織實施。2. 各科室根據(jù)本?？铺攸c和臨床實際制定本科室護士培訓(xùn)計劃并組織實施。即對護士進行分層次、 分崗位、分?？?、多樣化、針對性的培訓(xùn)。3. 培訓(xùn)形式包括在職學(xué)歷教育、外出進修、短期輪訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、學(xué)術(shù)交流、專科護士 規(guī)范化培訓(xùn)、崗前教育、疑難病例討論會或護理業(yè)務(wù)與教學(xué)查房、操作示范等。4. 培訓(xùn)內(nèi)容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、專科知識、急救知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、 法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、護理管理知識等。5. 根據(jù)培訓(xùn)計劃，護理部組織全

10、院護士學(xué)習(xí)210次/年；科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次；新護士崗前集 中培訓(xùn)時間不少于1 周；全院護士院內(nèi)培訓(xùn)率達到90%。6. 培訓(xùn)考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓(xùn)考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各科室 成立由護士長擔(dān)任組長的考核小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督培訓(xùn)計劃落實、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，及時反 饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2 次，要求護士三基參考率達95%以上，合格率達90% 以上（理論考試合格分為 60 分，技能考核合格分為 85 分）。（一）崗前培訓(xùn)1. 培訓(xùn)目的與目標(biāo)：醫(yī)院和護理部對新分配、新調(diào)入護士進行為期一周的上崗前培訓(xùn)，使其理論聯(lián)系 實際，鞏固專業(yè)思想

11、，盡快熟悉環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。2. 培訓(xùn)內(nèi)容：包括公共知識崗前培訓(xùn)和護理專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)。（1）公共部分的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況 介紹等。（2）專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括護理制度、護士素質(zhì)、護士行為守則、崗位職責(zé)、護理安全和風(fēng)險教育、 護理文書書寫、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術(shù)和搶救技術(shù)等。3. 培訓(xùn)結(jié)束后進行理論和操作考核合格者方可上崗。（二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)在護理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護理教育管理小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計劃并組織實施，各相關(guān)專科參與和協(xié)助執(zhí)行。 護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)依據(jù)不同學(xué)歷層次分階段進行。注冊護士均應(yīng)接受規(guī)范化培訓(xùn)，周期為

12、2-5 年，本 科畢業(yè)后 2 年，?？飘厴I(yè)后3 年，中專畢業(yè)后5 年內(nèi)完成護士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容： 基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術(shù)、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。 考核方法：護理教育管理小組按照培訓(xùn)計劃對臨床護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每 季度或半年進行一次。修完培訓(xùn)計劃中的全部內(nèi)容后方可參加綜合能力考核?？己藨?yīng)與臨床護理工作質(zhì)量、 患者的滿意度等相結(jié)合。（三）、層級培訓(xùn)1. 初級護理人員培訓(xùn)重點（包括護士與護師，與護士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合）（1）培訓(xùn)目的：熟練掌握基礎(chǔ)護理理論知識、操作技術(shù)和?？谱o理知識及?？谱o理技能。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德與服務(wù)禮儀、常用護理技

13、術(shù)與急救技術(shù)、常見藥物作用及不良反應(yīng)、常規(guī) 檢查與治療、?？瞥Ｒ娂膊∽o理與健康教育、護理文書書寫、法律法規(guī)等。2. 中、高級護理人員培訓(xùn)重點（包括主管護師、副主任護師）（1）培訓(xùn)目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷強化知識更新，使之能在臨床護理、教學(xué)、 科研中起到骨干作用。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：重癥及疑難患者護理、護理科研、教學(xué)與臨床帶教、危機管理與處理、分析與處理 問題的能力、護理查房、護理質(zhì)控、健康教育等。（四）護理管理人員崗位培訓(xùn)制度新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護理管理人員必須持證上崗。1. 培訓(xùn)目的：培養(yǎng)護理管理人員的判斷決策能力、護理質(zhì)量管理及監(jiān)控能力、領(lǐng)導(dǎo)

14、組織能力、協(xié)調(diào)關(guān) 系的技巧和處理危機的能力。2. 培訓(xùn)內(nèi)容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)等。3. 培訓(xùn)方法：（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學(xué)會組織的護理管理干部培訓(xùn)班、管理知識專題講座等。3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內(nèi)護理查房與護理會診，指導(dǎo)急、危、重、疑難 患者的搶救和護理，提高處理較復(fù)雜的護理問題的能力。（4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質(zhì)量管理委員會工作。（5）參與?？谱o理新業(yè)務(wù)、護理教學(xué)、科研管理等工作。（6）組織經(jīng)驗交流等。（五）?？谱o士培訓(xùn)重點 ?？菩暂^強的護理崗位如急診、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科、新生兒科、消毒供應(yīng)

15、中心的護士，除完成 護士規(guī)范化培訓(xùn)，接受層級培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)?？频臉I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。各專科培訓(xùn)重點如下：1. 急診科護士（1）院前急救。（2）急救基本理論與技能。（3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護理。（4）急診患者病情觀察與記錄。（5）急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應(yīng)。（7）急救工作流程和工作制度。（8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。2. 手術(shù)室護士：（1）圍術(shù)期護理基本知識和基本理論。（2）手術(shù)體位。（3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)室患者安全管理。（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（

16、8）手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。（9）手術(shù)護理記錄及規(guī)章制度等。3. 血液凈化中心護士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護理。（3）血液凈化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發(fā)癥及護理。（5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。（6）血液凈化系統(tǒng)的管理。4. 產(chǎn)科護士（1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關(guān)法律、倫理。（3）助產(chǎn)技術(shù)。（4）新生兒急救技術(shù)。（5）分娩期并發(fā)癥及救治。（6）母嬰保健技術(shù)及健康制度。（7）產(chǎn)科護理常規(guī)和規(guī)章制度。（8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。5. 新生兒科護士（1）新生兒科設(shè)置

17、與布局。（2）相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等（3）醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點與護理常規(guī)。（5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監(jiān)測等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。（8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血氣標(biāo)本等。6. 消毒供應(yīng)中心護士（1）消毒供應(yīng)中心基本知識。（2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識。（3）可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應(yīng)中心常用設(shè)備的

18、性能、使用與保養(yǎng)。（6）消毒供應(yīng)中心物流管理與質(zhì)量追溯。（7）消毒供應(yīng)中心監(jiān)測要求與資料收集。六）、護理人員繼續(xù)教育制度1. 參加護理繼續(xù)教育，是護理人員的權(quán)利和義務(wù)。2. 繼續(xù)護理教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主，包括參加學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論、護理技術(shù)操 作示教、授課、做學(xué)術(shù)報告、發(fā)表論文和出版著作、進修等。3. 護理部負(fù)責(zé)醫(yī)院護理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護理人員培訓(xùn)、進修計劃，各科室 具體組織實施。（七）護士外出進修培訓(xùn)制度1. 針對各?？频奶攸c和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進取心的護理人員 外出進修、學(xué)習(xí)，掌握先進儀器、設(shè)備的使用，學(xué)習(xí)新理論、新

19、知識，引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2. 外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束 2 周內(nèi)將學(xué)習(xí)體會上交護理部，并匯報或推廣運用所學(xué)知識和技術(shù)，護理 部根據(jù)情況安排院內(nèi)講課。3. 護士長對科室外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。4. 護士長本人外出學(xué)習(xí)，須安排好科室工作，選出外出期間科室護理工作負(fù)責(zé)人，報護理部審核。9、護理教學(xué)管理制度1. 護理部成立護理教學(xué)管理小組，建立由分管教學(xué)的副主任、教學(xué)組長、帶教老師組成的臨床教學(xué)管 理體系。2. 選拔和培訓(xùn)有理論水平及教學(xué)能力的師資。3. 根據(jù)各護理院校實習(xí)大綱及教學(xué)計劃，結(jié)合本院情況，制定具體實施方案。各科室教學(xué)組長負(fù)責(zé)制定各層次人員實習(xí)計劃和具體安排，有

20、授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。4. 各科室定期開展具有?？铺厣男≈v課、教學(xué)查房等教學(xué)活動。5定期組織教學(xué)質(zhì)量評估，反饋并整改教學(xué)中存在的問題。5. 定期召開教學(xué)工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗，及時反饋。10、護理科研管理制度1. 護理部成立護理科研管理小組，由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的副主任負(fù)責(zé)，成員由科研能力較強的護士長、護士組成。2、護理部及時掌握本學(xué)科領(lǐng)域的國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，定期組織學(xué)術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新項目。3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結(jié)合本院護理工作特點及 醫(yī)院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科

21、研道德，實事求是， 不得剽竊他人成果。4. 嚴(yán)格執(zhí)行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據(jù)可查?？蒲性O(shè)備、 儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。5. 鼓勵護士撰寫學(xué)術(shù)論文，對優(yōu)秀科研論文給予獎勵。6. 合理使用科研經(jīng)費，?？顚Ｓ?，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。11、護理技術(shù)檔案管理制度1. 護理部設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計正確，保管安全、便于使用。2.定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。3. 建立護士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學(xué)歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績、院內(nèi)考核成績以及在職培訓(xùn)等資料， 作為獎懲、晉升的依據(jù)。4. 建立護理業(yè)務(wù)工作檔案：包括計

22、劃、總結(jié)、月報表、文件、會議記錄等，分類設(shè)檔。12、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度1護理部將護理應(yīng)急隊伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中。2對應(yīng)急隊伍成員進行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3突發(fā)公共事件報告程序：（1）護士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時，應(yīng)立即報告護理部或醫(yī)院總值班。報告內(nèi)容包括突發(fā) 事件發(fā)生的時間、地點、原因、傷情（人數(shù)、嚴(yán)重程度等）及已采取的救護措施等。（2）護理部接到報告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報告，同時立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案。4應(yīng)急處理：（1）服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成應(yīng)急搶救隊伍，通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀 態(tài)等。（2）指定專人準(zhǔn)備和落實應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備工作。（3）在現(xiàn)場救護過程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務(wù)完成后及時總結(jié)。