《輸尿管結(jié)石 綜合課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《輸尿管結(jié)石 綜合課件（6頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、輸尿管結(jié)石一、輸尿管結(jié)石的分類一輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位，從而指導(dǎo)選擇最正確的治療方法。 臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種，一種依輸尿管行程中的三個生理狹 窄，將輸尿管分為三段；另一種分段為影像學(xué)分段，以骶髂關(guān)節(jié)為界，也 將輸尿管分為三段，下面分別介紹。1.解剖學(xué)分段1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，全程粗細(xì)不均，有三個生理狹窄。第 1個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2個狹窄位于輸尿管 個位于腎盂與輸尿管的移行處，直徑約為0.2cm；第2 跨髂血管處，直徑約0.3cm；第3個狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處，此三個狹窄 跨髂血管處，直徑約0.3c
2、m；第3 是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個狹窄，可將輸尿管分為上、中、下三段， 稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處，到跨越髂動脈處； 盆段，自髂動脈到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管 開口。2.影像學(xué)分段2.影像學(xué)分段在臨床工作中，為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述，通常也將輸尿管分 為三段，其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管，從腎盂輸尿管連 接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣；第二段即中段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān) 節(jié)下緣；第三段即下段輸尿管，從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點，解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手 術(shù)，影像學(xué)分段方法
3、更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前 輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡PNL、SWL以及腹 輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡PNL、SWL以及腹 腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70為輸 腔鏡等微創(chuàng)治療方法，因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70為輸 尿管下段結(jié)石，其次為輸尿管中段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石較少見。需要強調(diào)的是，只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的根底上，應(yīng)用影像學(xué)分段方法， 方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置，從而選擇最正確治療方案。二輸尿管結(jié)石的大小目前而言對輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸 尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時的重
4、要參考依據(jù)之一， 因此有必要將結(jié)石大小分類，并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適 當(dāng)?shù)闹委熓侄?，以到達(dá)最大的治療效果和最小的治療損 傷。參考國外文獻(xiàn)報道，并參照保守治療、排石治療、 PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng) PNL、SSWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng) 癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑6mm的結(jié)石、直徑 癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑6mm的結(jié)石、直徑 10mm的結(jié)石以及直徑gt10mm的結(jié)石。 為7-10mm的結(jié)石以及直徑gt10mm的結(jié)石。在選擇治療方法時應(yīng)同時考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、 形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見 本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療
5、局部。三輸尿管結(jié)石的成分輸尿管結(jié)石90以上是在腎內(nèi)形成而降入輸輸尿管結(jié)石90以上是在腎內(nèi)形成而降入輸 尿管，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石，除非存在輸 尿管梗阻病變 般很少見 所以輸尿管 尿管梗阻病變，一般很少見。所以輸尿管 結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解 輸尿管結(jié)石的成分，進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的 分析，有助于選擇適宜的預(yù)防手段，防止 結(jié)石復(fù)發(fā)。輸尿管結(jié)石的診斷方法一影像學(xué)診斷方法1.B超 超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石包1.B超 B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石包 括陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴張程度、腎皮 質(zhì)厚度等，為治療方法的選擇
6、提供參考，因此可以作為輸尿管結(jié)石的 常規(guī)檢查方法。對腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢 性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B超檢 性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者，可首選B 查。2.尿路平片KUB90以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢2.尿路平片KUB90以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢 查，可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片 上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽 上的密度，可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時需與膽 囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)
7、鈣化、靜脈石和髂血 管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。 管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別，此時可加行側(cè)位片或IVU。3.靜脈尿路造影IVUIVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項檢查可以了解尿路的3.靜脈尿路造影IVUIVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行，此項檢查可以了解尿路的 解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情 況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰 況以及對腎功能的影響。此外，IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰 性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷 性結(jié)石，并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4. CT掃描 螺旋CT平掃診斷 尿
8、路結(jié)石的敏感性為97，特異性為96，準(zhǔn)確率為97。 尿路結(jié)石的敏感性為97，特異性為96，準(zhǔn)確率為97。5.逆行腎盂造影RGP5.逆行腎盂造影RGP 屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況，不作為常規(guī) 檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚， 檢查方法，僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點是顯影清楚， 不受腎功能的影響，可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石，了解結(jié)石的位 不受腎功能的影響，可以顯示X 置及其引起的尿路梗阻程度，排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。6.磁共振尿路成像MRU6.磁共振尿路成像MRU7.放射性核素7.放射性核素輸尿管結(jié)石的治療一治療原那么目前治療輸尿
9、管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎 石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治 療 絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎 療。絕大局部輸尿管結(jié)石通過 絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL 療。絕大局部輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎 鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療 失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手 術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這 兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌 兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌 時，如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。 輸尿管結(jié)石治療的選擇 上段輸尿管結(jié)石 中段輸尿管結(jié)石 下段輸尿管結(jié)石 結(jié)石類型
10、治療方法 LE GR 治療方法 LE GR 治療原那么 LE GR 1. 原位SWL 1a A 原位SWL，俯 2a B 原位SWL 1b A 2. 上推后SWL B 臥位 2a B 1. 硬/半硬輸尿管 1b A 3. 半硬或軟輸尿管 1. 半硬或軟輸尿管鏡 鏡 鏡碎石 碎石 輸尿管導(dǎo) 4. 經(jīng)皮順行輸尿管 插輸 管SWL 鏡取石 尿管 導(dǎo)管含鈣結(jié)石 或靜 脈造 影下 SWL 上推 后 SWL 積極的抗感染治療后假設(shè) 1a A 積極的抗感染治療后假設(shè)無 2a B 積極的抗感染治療后假設(shè) 1b A感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染 無梗阻，處理同 梗阻，處理同含鈣 無梗阻，處理同 含鈣結(jié)石。 結(jié)石。 含
11、鈣結(jié)石。 1. 支架溶石療法 2b B 靜脈造影下原位SWL， 2a B 1. 靜脈造影下原位 3 B 俯臥位 2a B SWL 3 B 2. 靜脈/逆行造影 半硬或軟輸尿管鏡 1. URS碎 下原位SWL溶 碎石 石 石療法 插輸尿管導(dǎo) 輸尿管導(dǎo)管尿酸/尿酸鹽結(jié)石 3. 半硬或軟輸尿管 管或靜脈造 造影劑SWL 鏡碎石 影下SWL PN順行造影 4. 經(jīng)皮順行輸尿管 上推后SWL 原位SWL 鏡取石 支架溶石 療法 1. 原位SWL 2a B 1. 原位SWL，俯臥位 2a B 原位SWL 3 B 2. 上推后SWL 2. 半硬或軟輸尿管鏡 2a B 硬/半硬輸尿管 3 B 3. 半硬或軟輸
12、尿管 碎石 鏡碎石胱氨酸結(jié)石 鏡碎石 輸尿管導(dǎo)管SWL 輸尿管導(dǎo)管二排石治療1.排石治療的適應(yīng)證：1.排石治療的適應(yīng)證：結(jié)石直徑小于等于0.6cm。結(jié)石直徑小于等于0.6cm。結(jié)石外表光滑。結(jié)石以下尿路無梗阻。結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。2.治療方法：2.治療方法：一般治療方法：飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。飲水：每日飲水20003000ml，晝夜均勻。適當(dāng)運動。常用藥物受體阻
13、滯劑：臨床上多項選擇擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛哈樂。 受體阻滯劑：臨床上多項選擇擇高選擇性的1A受體阻滯劑坦索羅辛哈樂堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等，鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平阻斷鈣離子通道。中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧 的原那么。常見四個證型：濕熱下注，氣滯血瘀，腎氣虧虛，腎陰虧 虛。治那么以清熱利濕通淋為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥 物。臨床使用應(yīng)隨癥加減，靈活運用?？记绊氈委煏r間以4周為宜，如病癥加劇或4周后無效那么應(yīng)改用其它療法。治療時間以
14、4周為宜，如病癥加劇或4三不同治療方法的評價1. SWL不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南1997不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同，排石率有差異。AUA指南1997 中顯示美國的一組報道，17742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83的患者結(jié) 中顯示美國的一組報道，17742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83的患者結(jié) 石完全排出，平均治療1.40次；9442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石，SWL治療后無石 石完全排出，平均治療1.40次；9442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石，SWL治療后無石 率為85，平均治療1.29次。EAU指南2021中一組Meta分析資料顯示 率為85，平均治療1.29
15、次。EAU指南2021中一組Meta分析資料顯示 輸尿管近段，中段，遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石去除率分別為82， 輸尿管近段，中段，遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石去除率分別為82， 73，74。 73，74。如何選擇碎石參數(shù)：適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑10mm上適應(yīng)證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL，對直徑10mm上 段輸尿管結(jié)石首選SWL，10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對中下 段輸尿管結(jié)石首選SWL，10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL；對中下 段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。 段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。禁
16、忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾??；結(jié)石以下尿路有梗阻；嚴(yán)重肥胖或禁忌證 孕婦 未糾正的全身出血性疾病 結(jié)石以下尿路有梗阻 嚴(yán)重肥胖或 骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心率失常；未接受治療的急性尿路感染 或泌尿系活動性結(jié)核。輸尿管支架的放置：大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效，由于 放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計學(xué) 差異，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通 差異，故建議SWL時不放置輸尿管支架，插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通 過插管注射造影劑輔助定位。治療次數(shù)和治療間隔：由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對嵌頓狀態(tài)，
17、 周圍缺少一個有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境，與同等大小的腎結(jié)石相比，粉碎難度較 大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次 大。因此，SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次 數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次治療間隔時間目前無確定的標(biāo) 數(shù)，但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次 準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認(rèn)為間隔時間為1014天。治 準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時間認(rèn)為間隔時間為1014天。治 次無效時改用URS或PNL治療。 療23次無效時改用URS或PNL治療。不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分
18、B 不同碎石機的特點：目前用于臨床治療的碎石機主要按定位系統(tǒng)分B 超定位碎石機，X線定位碎石機及X線B超雙定位碎石機，其沖擊波 超定位碎石機，X線定位碎石機及X 源有三種：液電式、電磁式和壓電晶體式，以液電式和電磁式為主。B超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示 無X線損害問 超定位碎石機的優(yōu)點是: 陽性和陰性結(jié)石均可顯示 設(shè)備簡單費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀 題 設(shè)備簡單費用低。其缺點是: .圖像質(zhì)量不如X光機直觀常常達(dá) 不到滿意的顯像特別是在結(jié)石周圍沒有積水時 輸尿管中下段結(jié)石 不到滿意的顯像特別是在結(jié)石周圍沒有積水時 很難觀測 對操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿
19、管上段、輸尿 很難觀測 管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B超探頭和沖擊波 管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機有B 源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B 源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型，后者有利于B 超定位操作。X線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰 可清楚顯示輸 線定位碎石機的優(yōu)點是：對絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰 尿管全長的結(jié)石 可觀察結(jié)石的粉碎情況 其缺點是 陰性結(jié)石無 尿管全長的結(jié)石 可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點是：陰性結(jié)石無 法看到 患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備 費用較高。X線和 法看到 患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備 費用
20、較高。X B超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點以彌補各自的缺乏， 超雙定位碎石機具有上述兩種方式各優(yōu)缺點 有利于結(jié)石定位減少X線對人體傷害。 有利于結(jié)石定位減少X沖擊波源的特點：液電沖擊波聚焦圈小，焦點范圍大；脈沖頻率高， 碎石成功率高；設(shè)備制造簡單，價格低廉。但電極壽命短，噪聲大， 需頻繁更換，患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào)；脈沖 放電穩(wěn)定，焦點無漂移，噪聲??；聚焦效率高；波源壽命長，無需 頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL 頻繁更換電極；痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL 技術(shù)的重要進(jìn)展，目前該技術(shù)已日趨成熟，并有取代液電式碎石機 的趨勢
21、。 常用碎石機主要參數(shù)介紹 機型 沖擊波源 聚焦方式 聚焦距離 峰 值壓力 焦點范圍 定位方式 cm Mpa WLmmDornier HM3 液電式 球面反射 13 2236 1590 X線Dornier DoLi S220 電磁式 聲學(xué)透鏡 15 2999 2.541 X線， 超聲Siemens Multiline 電磁式 聲學(xué)透鏡 12 80 580 X線，超 聲Storz Modulith SLXT 電磁式 拋物面反射 16.5 18.9105.6 4.634 X線，超聲Wolf P3000 壓電晶體 凹面盤 15 132 316 X線，超聲HKESWLVI 電磁式 聲學(xué)透鏡 1115
22、2050 7.540 X線， 超聲HB-ESWL-VG 液電式 球面反射 13 25.45 712.5 X線，超 聲XYS-SUI-6X 電磁式 聲學(xué)透鏡 11 630 712.5 X線，超 聲2.輸尿管鏡取石術(shù)2.輸尿管鏡取石術(shù) 1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改良與創(chuàng)新，自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來，經(jīng)過不斷改良與創(chuàng)新， 輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。 輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)1鏡體大小目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6 8F。從輸尿管
23、鏡的末端到近段目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段 目鏡端，鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半 目鏡端，鏡體的直徑不斷增大，一般為7.5-11.2F。常用的半 硬性輸尿管鏡的工作長度為31- 硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm 而且，由于其增強了最大偏 向性，更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi)，順利實施對整個上尿路的 檢查和治療。 檢查和治療2導(dǎo)光和攝像系統(tǒng)3器械通道目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言，至少 有一個器械通道為3.4F以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械3F 有一個器械通道為3.4F以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械3F 通過，同時留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸 尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用，可以同時插入兩個操作器械，確保 操作方便，同時獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。4輸尿管鏡末端大局部半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面 末端，有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。 半硬性輸尿管鏡參數(shù) .
輸尿管結(jié)石 綜合課件
