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1、膽囊和膽管超聲診斷 江西醫(yī)學院上饒分院 譚文 高職高專衛(wèi)生部規(guī)劃教材 醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)?超聲診斷學?CAI課件 教學目標1.掌握膽道器官超聲探測方法及正常聲像圖表現(xiàn)2. 掌握膽道常見疾病的聲像圖改變及診斷方法3.熟悉超聲在阻塞性黃疸鑒別中的價值4.了解膽囊腫瘤的超聲表現(xiàn)及鑒別診斷 一、膽囊與膽管的解剖概要一膽囊 膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。其大小可隨貯存膽汁的多少而改變，一般長為79cm，直徑為34 cm，容量為4060ml。膽囊分為底、體、頸三局部。二膽管 膽管分為肝內(nèi)、外兩局部。肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細膽管及小葉間膽管集合而成肝左管和肝右管；肝外膽管由肝左、右管集合成的肝總管
2、和膽總管組成，其中肝總管長約3cm，直徑為0.40.6cm，膽總管長48cm，直徑0.60.8cm，根據(jù)膽總管的行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四局部。 一、膽囊與膽管的解剖概要 左肝管 右肝管 肝總管 膽囊頸 膽囊體 十二指腸上段 十二指腸后段 膽總管 膽總管 膽囊底十二指腸 胰腺段 腸壁內(nèi)段 膽道解剖示意圖 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑一探測體位和途徑 仰臥位 為膽道常規(guī)的檢查體位。在該體位可作以下途徑的探 測。 1劍突下橫切探測：可顯示肝門靜脈左支的“工字結(jié)構(gòu)以及 與其伴行的肝左管。 2右肋緣下斜切探測：可顯示膽囊，肝門靜脈的左、右支以及 2右肋緣下斜切
3、探測 可顯示膽囊 肝門靜脈的左 右支以及 與其伴行的肝左管和肝右管。 3右肋間斜切探測：可顯示膽囊，肝門靜脈的右支以及與其伴 行的肝右管。 4右肋緣下腹直肌外緣縱切探測：可顯示膽囊的長軸。 右前斜位 是膽道檢查的重要體位。在該體位可作右肋緣下腹 直肌外緣斜縱切探測，以顯示肝外膽管的長軸。 坐位或站位位 用于肝臟、膽囊位置偏高的患者，同時可觀察膽 道結(jié)石的移動情況。 胸膝位 患者腹壁抬高離開床面，仍自腹部探查。此體位主要 是為了觀察膽道結(jié)石的移動情況。 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑二掃查方法與標準切面 劍突下橫切探測所 顯示的標準切面為門 靜脈左支的“工字 結(jié)構(gòu)聲像圖 。 門靜脈左支的 “ 工
4、 字結(jié)構(gòu) .橫部 .左內(nèi)葉支 .左外葉上段支 .左外葉下段支 .矢狀段 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑 右肋緣下斜 GB切探測所顯示 LPV的標準切面為 PV通過第一肝門的切面聲像圖 。 右肋緣下斜切通過第一肝門的切面聲像圖 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑 右肋間斜切探 GB測所顯示的標準 RPV切面為門靜脈右 IVC支的“飛鳥征聲像圖 。 右肋間斜切通過門靜脈右支的“飛鳥征“聲像圖 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑 右肋緣下腹直 GB肌外緣縱切探測 RPV所顯示的標準切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖 。 右上腹縱切通過膽囊長軸切面聲像圖 二、膽囊和膽道的探測方法和途徑 右肋緣下腹直 GB肌外緣斜縱切
5、探測所顯示的標準 PV切面為肝外膽管 肝外肝管長軸切面聲像圖。 右肋緣下斜縱切通過肝外肝管的長軸切面聲像圖 三、正常膽囊與膽管聲像圖表現(xiàn)和超聲測值一膽囊 形態(tài) 正常膽囊縱切面呈梨形、長茄形或長橢圓形，橫切面呈圓形或橢 圓形。膽囊輪廓清晰光整，呈明亮的線狀，囊內(nèi)為無回聲區(qū)，膽囊后壁及 前方回聲增強。 超聲測值 膽囊長徑一般不超過9cm，前后徑為23cm，一般不超過 4cm，囊壁厚度為13mm。對膽囊大小的測定，前后徑意義更大。二肝管 管 肝內(nèi)膽管 肝左管和肝右管分別走行于肝門靜脈左支和右支的腹側(cè)，表現(xiàn) 為緊貼肝門靜脈左、右支前壁的細管狀無回聲區(qū)，其內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)， 二級以上的肝內(nèi)肝管目前難以
6、顯示。 肝外膽管 由于超聲顯像中膽囊管不能顯示，故肝總管和膽總管就無法 區(qū)分，為了描述方便，可將肝外膽管人為的分為上、下兩段。 1上段：自肝門發(fā)出與門靜脈伴行。表現(xiàn)為在門靜脈腹側(cè)與之伴行的管 狀無回聲區(qū)，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)徑為46mm。 2下段：向下與下腔靜脈伴行，直至延伸到胰頭部。其內(nèi)徑為68mm。 四、膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石是常見的膽囊疾病，好發(fā)于較胖的中年女性，結(jié)石可單發(fā)、多發(fā)，亦可呈泥沙樣。膽囊結(jié)石臨床一般無病癥，有時會表現(xiàn)為右上腹不適、隱痛及消化不良。但如結(jié)石梗阻膽囊頸部那么會出現(xiàn)右上腹部絞痛即膽絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹疼痛，并向后背及右肩胛下角放射，惡心嘔吐，假設(shè)合并急性膽囊炎
7、那么可出現(xiàn)畏寒高熱。膽囊結(jié)石常合并膽囊炎，并可互為因果。 四、膽囊結(jié)石一膽囊結(jié)石典型超聲表現(xiàn) 膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團或半月形的強回聲帶，前方伴聲影，強回聲影可隨體位的改變而發(fā)生移動。四、膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石 四、膽囊結(jié)石二膽囊結(jié)石非典型超聲表現(xiàn) 膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：正常膽囊內(nèi)的無回聲區(qū)消失，表現(xiàn)為膽囊前壁出現(xiàn)弧形或半月形的強回聲帶，前方伴有較寬的聲影。 膽囊內(nèi)充滿結(jié)石 四、膽囊結(jié)石 膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石：當泥沙樣結(jié)石顆粒較小，沉積層較薄時，膽囊的外形和內(nèi)部的回聲顯示正常，僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲增強，而無明顯聲影。 四、膽囊結(jié)石 膽囊頸部結(jié)石：當小結(jié)石嵌入到膽囊頸部時，有時由于囊壁與結(jié)石緊密接觸
8、而使小結(jié)石的強回聲團顯示不清，僅表現(xiàn)為膽囊增大或頸部伴有聲影。 五、急性膽囊炎 急性膽囊炎是由膽囊管或膽總管梗阻，引起膽汁淤滯及細菌感 染所致。早期表現(xiàn)為急性單純性膽囊炎，膽囊稍腫大，囊壁輕度增 厚，黏膜充血消腫，膽汁正常或稍混濁；進一步開展為急性化膿性 膽囊炎 膽囊明顯腫大 囊壁充血水腫 明顯增厚 膽汁混濁或呈 膽囊炎，膽囊明顯腫大，囊壁充血水腫，明顯增厚，膽汁混濁或呈 膿性；重者可開展為急性壞疽性膽囊炎，膽囊極度腫大，囊壁嚴重 壞死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。 臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，伴陣發(fā)性加劇，重者可有畏寒高熱， 惡心嘔吐。膽囊區(qū)有壓痛即墨菲征陽性及反跳痛。 五、急性膽囊炎 超聲表現(xiàn) 急
9、性單純性膽囊炎超聲顯像膽囊無明顯改變，僅表現(xiàn)為膽囊稍增大，囊壁輕度增厚。開展成急性化膿性膽囊炎后其超聲顯像改變明顯，表現(xiàn)為： 膽囊增大，前后徑超過4cm，輪廓線模糊，外壁線不規(guī)那么。 囊壁彌漫性增厚、模糊，其間可出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，而形成膽囊的“雙邊影或“多邊影表現(xiàn)，是囊壁內(nèi)充血、水腫、滲出、出血、化膿所致。 囊內(nèi)透聲性差，可見分布不均的細小或粗大的斑點狀影漂動，呈云霧狀，為膽囊內(nèi)積膿的表現(xiàn)。 五、急性膽囊炎 膽囊內(nèi)有時可見結(jié)石聲像。 超聲墨菲征陽性，即將探頭壓迫膽囊區(qū)病人感到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 急性膽囊炎穿孔后表現(xiàn)為膽囊縮小，形態(tài)不規(guī)那么，輪廓模糊不清，穿孔處周圍組織回聲雜亂，可出現(xiàn)無回聲區(qū)。 高脂肪餐試驗可見膽囊收縮功能減退或消失。
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