人民調(diào)解協(xié)議書的范本

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1、 編號：________ 人民調(diào)解協(xié)議書的范本 甲方：______________________ 乙方：______________________ 簽訂日期：_____年____月____日 第 3 頁 共 3 頁 人民調(diào)解協(xié)議書的范本 當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）： 申請人：陳某某，男，19年月日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè)：拉絲廠操作工。 被申請人：鄭某某，男，19年月日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)鎮(zhèn)村組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)

2、營者。 糾紛簡要情況：xx年xx月xx日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。 經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議： 1）由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用； 2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元； 3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。 履行協(xié)議的方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2）在xx年xx月xx日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。 本協(xié)議一式三份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。 當事人（簽名或蓋章）、 調(diào)解員（簽名） 年 月 日（人民調(diào)解委員會?。?