醫(yī)院感染預(yù)防與控制(2017)

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1、,醫(yī)院感染預(yù)防與控制,概念,醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。,醫(yī)院感染管理辦法 2006年,醫(yī)院感染預(yù)防與控制是多學(xué)科的合作，不同專業(yè)的人員合力、協(xié)作，方能給病人帶來福音,1847,1863,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),漂白粉洗手消毒,19世紀(jì)中期，曾因產(chǎn)褥熱導(dǎo)致大批產(chǎn)婦死亡，醫(yī)院被稱為“死亡場所”“產(chǎn)婦死亡之門”；1847年塞姆爾韋斯通過對產(chǎn)褥熱的研究，發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)。,Ignaz Semmelweis,1

2、818-1865,1840s: General Hospital of Vienna Divided into two clinics, alternating admissions every 24 hours: First Clinic: Doctors and medical students Second Clinic: Midwives,產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點和預(yù)防,Semmelweis Hand Hygiene Intervention, Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ,手是醫(yī)院感染重要的傳播媒介

3、,洗手是切斷感染傳播的重要措施,南丁格爾在克里米亞戰(zhàn)地醫(yī)院，用改善環(huán)境條件、隔離及病房通風(fēng)、戴手套等措施，使醫(yī)院傷兵死亡率由42%下降到了2.2%,“Above all, Hospitals should do the patients no harm” 最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來傷害。,南丁格爾,洗手水龍頭太少 使用手?jǐn)Q式水龍頭 使用固體肥皂 很少配備抗菌皂液 沒有烘干設(shè)施或一次性擦手紙,對環(huán)境清潔管理認(rèn)識不足：,現(xiàn)代醫(yī)院,2020/9/21,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護不到位 缺少“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的觀念 洗手設(shè)施配置不足 洗手池、皂液、干手設(shè)施、速干手消毒劑 人員少、工作量大 管理問題,如將消毒液納入病

4、房成本核算中 法治不力,洗手依從性差原因：,為什么？,舊金山市政大廳設(shè)置酒精擦手液,2020/9/21,比洗手有更高的依從性 所用時間少，作用快 比洗手和戴手套浪費少 不需要水和毛巾 比普通洗手更有效,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)點優(yōu)勢,WS/T 313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手 表面的菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。 外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手 表面的菌落總數(shù)應(yīng) 5cfu/cm2。,我國醫(yī)務(wù)人員,血源性感染 AIDS/HIV：70多萬 乙肝感染：1億 丙型肝炎：3800萬 ,特別需要防范的一大類感染性疾病,預(yù)防血源性感染， 對病人，我們已做了很多！,推行一次性使用的注射器、血

5、液透析器；軟式內(nèi)鏡的活檢鉗采用壓力蒸汽滅菌等等,預(yù)防血源性感染的基礎(chǔ)太薄弱！,外科、口腔科很少用護目鏡,徒手,這些危險動作，您停止了嗎？,BD優(yōu)賽TM 分隔膜密閉式,BD Eclipse Needle.,安全輸液工具您用了嗎？,BD贏瑪TM 密閉式防針刺傷 安全型留置針,BD安全真空采血系列,澳洲某醫(yī)院給艾滋病人的吸痰過程,自新世紀(jì)以來,發(fā)生的呼吸系統(tǒng)類、傳染性疾病：,2003年 SARS 2005年 人感染高致病性禽流感 2008年至今 HFMD 2009年 甲型H1N1 近年 甲型H7N9,被SARS攻陷,SARS的起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控,與醫(yī)院感染密切相關(guān)； 中國內(nèi)地感染S

6、ARS累計5327例，醫(yī)務(wù)人員達1000 名左右，占20%； 因SARS死亡349人，有統(tǒng)計報告其中13 是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)務(wù)人員； 醫(yī)院既是治療SARS的場所，也是最重要的疫情傳播地！,醫(yī)院被隔離封閉,SARS給中國的慘痛教訓(xùn)： 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護不容忽視！,廣東省中醫(yī)院二沙分院 急診科護士長 葉欣,北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師急診科副主任 丁秀蘭,啟示:SARS存在氣溶膠經(jīng)病房排風(fēng)系統(tǒng)垂直長距離傳播的可能性。,SARS 傳播途徑,空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子 （ 5M，如結(jié)核、水痘、麻疹）,密切接觸：病原體通過手、媒介物 直接或間接傳播,飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核 （ 5M，如細(xì)菌性腦

7、膜炎、白喉）,2003年預(yù)防呼吸道傳染病的用品？！,濾過率可達90%,濾過率僅達20%,職業(yè)安全： 醫(yī)務(wù)人員不保， 如何保病人？,2009年10月9日至12月27日，汕頭潮陽區(qū)華僑醫(yī)院38名剖宮產(chǎn)中，18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致。病原菌為快速生長型分支桿菌。 原因：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院手術(shù)器械清洗不徹底，存有血跡。手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術(shù)用的外科手消毒劑不達標(biāo)。,汕頭產(chǎn)婦切口感染事件,深圳婦兒醫(yī)院產(chǎn)婦切口感染！,1998年4月3日5月27日共手術(shù)292例，4月22日7

8、月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向，切口感染率為56.85%. 患者感染的主要是“龜分枝桿菌”。由于國內(nèi)外都缺乏成功醫(yī)案，對它的治療是在探索中進行的，一直到1998年底，大部分患者才傷口愈合出院，但至今也沒有人保證他們已經(jīng)治愈不再復(fù)發(fā)。,原因： 1.手術(shù)器械消毒滅菌不到位； 2.戊二醛錯配、濃度過低，制劑員失職； 3.對消毒劑缺乏常規(guī)監(jiān)測制度，手術(shù)室護士失職。,高度危險性物品首選壓力蒸汽滅菌！,衛(wèi)生部通知強調(diào)：,非結(jié)核分枝桿菌是自然界中廣泛存在的一種條件致病菌，存在于水

9、、土壤和氣溶膠中，可以導(dǎo)致免疫力低下的患者發(fā)生感染。,切實做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進行浸泡滅菌。,加強重點部門、手術(shù)器械、規(guī)范醫(yī)療用水,清潔的雙手 清潔的用水 清潔的產(chǎn)品 清潔的環(huán)境 ,WHO,全球患者安全行動,患者安全問題現(xiàn)狀,不安全注射、醫(yī)院感染、亂用藥等問題已經(jīng)成為背離科技發(fā)展目的、嚴(yán)重影響患者安全的隱形殺手,控制經(jīng)診療護理器具傳播的感染 減少侵入性操作 確保診療護理器具的清洗、消毒/滅菌 控制經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動傳播的感染 實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施針對 不

10、同傳播途徑的額外預(yù)防 合理使用抗菌藥物和免疫抑制類藥物,:,WHO,WS/T3112009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precaution）：,針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚或粘膜均可能含有感染性因子的原則。,術(shù)語和定義：,空氣傳播：帶有病原微生物的微粒子（ 5M）通過空氣流動導(dǎo)致的疾病傳播。 飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（5M） ，在空氣中短距

11、離（1M內(nèi)）移動到易感人群的口、鼻粘膜或眼結(jié)膜導(dǎo)致的傳播。 接觸傳播：病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。,在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防措施。,隔離標(biāo)志： 空氣傳播 飛沫傳播 接觸傳播,黃色 粉色 藍色,額外預(yù)防：,空氣傳播的預(yù)防與隔離,患者的隔離： 1.盡快轉(zhuǎn)送有條件收治呼吸道傳染病的醫(yī)院進行救治，注意轉(zhuǎn)運途中的防護； 2.病情容許應(yīng)戴外科口罩，并限制活動范圍； 3.嚴(yán)格空氣消毒 醫(yī)務(wù)人員的防護： 1.嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同區(qū)域穿或脫不同的防護用品； 2.進入確診或可疑傳染病房間時，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩，進行可能產(chǎn)生噴濺的操作時應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防

12、護服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。,飛沫傳播的隔離與預(yù)防,患者的隔離 1.應(yīng)減少轉(zhuǎn)運，需要轉(zhuǎn)運時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護； 2.病情容許應(yīng)戴外科口罩，定期更換，應(yīng)限制活動范圍。 3.患者之間、患者與探視者之間相隔距離應(yīng)在1米以上，探視者應(yīng)戴外科口罩； 4.加強通風(fēng)，或進行空氣消毒。 醫(yī)務(wù)人員的防護: 1.嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同區(qū)域穿戴或脫不同的防護用品；并正確處理使用后的物品； 2.與患者近距離接觸（1米以內(nèi)），應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護口罩，進行可能產(chǎn)生噴濺的操作時應(yīng)戴護目鏡或防護面罩，穿防護服，當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套。,接觸傳播的隔離與

13、預(yù)防,患者的隔離： 1.應(yīng)限制患者的活動范圍； 2.應(yīng)減少轉(zhuǎn)運；如需要轉(zhuǎn)運時，應(yīng)采取有限措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。 醫(yī)務(wù)人員的隔離： 1.接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時應(yīng)戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后應(yīng)摘除手套，洗手和/或手消毒;手上有傷口時應(yīng)戴雙層手套。 2.進入隔離病室，從事可能污染工作服的操作時，應(yīng)穿隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物處置。 3.接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護服，離開病室前脫去防護服，按醫(yī)療廢物處置。,1、醫(yī)院感染的普遍性：有醫(yī)院，就有醫(yī)院感染！,認(rèn)識醫(yī)院感染的特性，加強預(yù)防與控制,醫(yī)

14、院感染主要危險因素：,1.機體免疫功能低下； 2.介入性診療操作；侵襲性操作多而復(fù)雜； 3.抗生素的大量使用和不合理應(yīng)用，普遍缺少病原學(xué)檢查，憑經(jīng)驗用藥居多； 4.醫(yī)院感染重點區(qū)域的建筑布局、工作流程不符合相關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 5.環(huán)境污染； 6.血制品及醫(yī)用器材污染等。,耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！,常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,MRSA 、VRE、 ESBLs、 CRE、 CR-AB、 MDR/PDR-PA,20

15、05-2009上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率改變,2005年,院感科專人深入ICU病房,參加晨會交班及床頭交班,查閱病歷和床頭查看患者,了解病情,及時發(fā)現(xiàn)有無感染病例. 查檢、督促對感染病例的標(biāo)本送檢情況. 觀察ICU的醫(yī)療護理過程有無缺陷,加強過程管理 消毒隔離工作落實情況(包括手衛(wèi)生情況) 針對ICU醫(yī)院感染特點和存在的問題進行現(xiàn)場培訓(xùn) 加強與ICU醫(yī)護之間的溝通,及時反饋信息,如何進行監(jiān)測? ICU監(jiān)測流程-1,每天隔天每周2-3次.,臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值,ICU患者各危險等級登記表,表,ICU患者日志,ICU7月份耐藥菌監(jiān)測報告 鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率的研究近況,自

16、1991年美國首例碳青霉烯類耐藥的不動桿菌(CRAB)報道以來，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)此類菌株。但在21世紀(jì)之前，國內(nèi)外的多項監(jiān)測資料都顯示鮑曼不動桿菌對碳青酶烯類(亞胺培南、美羅培南)抗生素的敏感率都能保持在90%以上，因此，碳青酶烯類抗生素是當(dāng)時治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的最后一道強有力的武器。 近兩年來，CRAB呈現(xiàn)明顯增多的趨勢，一旦亞胺培南耐藥，就意味著對現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物都耐藥。 2001年中國醫(yī)院內(nèi)病原菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)ICU鮑曼不動桿菌對亞胺培南的敏感率在95%以上，2004年北京協(xié)和醫(yī)院ICU其耐藥率已高達55.4%。,外源性因素： 醫(yī)護人員手是傳播耐藥菌的重要途徑.調(diào)查發(fā)現(xiàn)在醫(yī)護

17、人員手、儀器表面、門把手、病例夾、治療車、辦公用品等處都分離到基因分型具有同源性的鮑曼不動桿菌。由于醫(yī)務(wù)人員的工作量大,操作頻繁,有時忙于救治患者而忽略了手的清潔和消毒,特別是吸痰前后未進行手衛(wèi)生；有的醫(yī)務(wù)人員用戴手套來代替洗手,每接觸1例患者時沒有及時洗手或更換手套。由于診療操作增加了交叉污染的機會，通過雙手接觸醫(yī)療器械、床頭柜、物品等,致病菌附著其表面,手接觸物品，再接觸其他病人，如此反復(fù)、相互接觸而傳播導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。因此，手及環(huán)境污染是造成本次暴發(fā)流行的重要的外源性因素。 呼吸器具的污染:如呼吸囊,從一個病人到另個病人如果不消毒,也是其重要的原因. 內(nèi)源性因素： ICU患者病情危重、

18、高齡、大手術(shù)、 侵入性操作（氣管插管或氣管切開）、機械通氣、住院時間長，抵抗力弱、免疫功能低下，特別是開放的氣道，在吸痰操作中極易造成交叉?zhèn)鞑ァＲ虼?，本次ICU下呼吸道鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的暴發(fā)有內(nèi)源性因素和外源性感染共存。,ICU7月份耐藥菌監(jiān)測報告 鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率的研究近況,控制錯施-1,床墊用紫外線正反兩面直接照射1小時，高度離污染面不超過1m,經(jīng)現(xiàn)場實驗對泛耐藥的鮑曼不動桿菌的消毒效果較好，1m范圍內(nèi)的培養(yǎng)皿中受到直接照射紫外線的鮑曼不動桿菌全部殺滅。認(rèn)真處理可重復(fù)使用的醫(yī)療用品，能高壓滅菌的使用高壓滅菌，對不能高壓滅菌的如吸氧濕化瓶、霧化吸入設(shè)施使用后先沖洗，再單獨用

19、500mg/L 84液浸泡消毒，然后再沖洗、晾干貯存。 呼吸囊、模擬肺用環(huán)氧乙烷滅菌。若患者痰液少則每周更換一次，用后送供應(yīng)室集中處理。吸痰瓶用2000mg/L含氯消毒液浸泡或使用一次性集痰器。便器個人專用，用后消毒。,ICU監(jiān)測流程-5,控制錯施-2,積極治療病人，實行單間隔離。在單間隔離不能滿足的情況下，在大廳建立相對的隔離區(qū)域，分組護理，護理感染病人的工作人員與護理非感染病人的工作人員分開，降低交叉感染的機率，保護性隔離未感染者，待病情穩(wěn)定及時轉(zhuǎn)出ICU。,ICU監(jiān)測流程-5,控制錯施-3,運用FMEA（失效模式及后果分析）管理理念，這是一種預(yù)防型質(zhì)量管理方法。運用在ICU過程管理中，通

20、過前瞻性監(jiān)測，評估ICU高風(fēng)險醫(yī)療護理流程，并找出和矯正危險因子，不斷地進行過程改進4。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范操作規(guī)程, 加強過程控制，優(yōu)化護理流程。對氣管插管、氣管切開的高?；颊撸刹僮髡呶祹胛廴镜臋C會較高，因而， 在吸痰操作前要進行手衛(wèi)生（可用速干手消毒液），戴一次性手套，操作完成后脫去手套，再次進行手衛(wèi)生； 更換呼吸機管道時，手衛(wèi)生-戴手套-換管道-放入黃色垃圾袋中（送消毒供應(yīng)中心集中處理）-脫手套-消毒手-再換另一病人管道等。 建議使用封閉式吸痰管,可減少交叉感染的機會。,ICU監(jiān)測流程-5,控制錯施-4,重點強調(diào)手衛(wèi)生是實施接觸隔離簡單而有效的措施，切斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑。

21、 利用科會、晨會時間加強手衛(wèi)生教育，提高對手衛(wèi)生的認(rèn)識。 改善手衛(wèi)生條件：ICU洗手設(shè)施不符合要求，水池少，于是，每個病床配備了速干手消毒液，為提高手衛(wèi)生的依從性創(chuàng)造條件。 現(xiàn)場采樣說教：當(dāng)醫(yī)護人員給氣管插管+機械通氣的鮑曼不動桿菌感染患者改變體位后、未洗手時進行手微生物采樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手上有鮑曼不動桿菌10cfu/m2；當(dāng)給患者進行靜脈治療后采樣、給氣管切開的患者吸痰后采樣，醫(yī)務(wù)人員手上的鮑曼不動桿菌無法記數(shù)。將此采樣結(jié)果在科會上進行反饋，引起強烈的反響，從此ICU手衛(wèi)生的依從性得到了明顯改善。 探討手衛(wèi)生效果 將培養(yǎng)18-24小時的全耐藥的鮑曼不動桿菌以生理鹽水制成菌懸液，與速干手消毒液按1

22、比1濃度進行定量殺菌試驗5，結(jié)果速干手消毒液對全耐藥的鮑曼不動桿菌的消毒效果與作用時間、量成正相關(guān)。作用15秒、30秒培養(yǎng)仍有菌生長，作用1分鐘再培養(yǎng)無菌生長。以此結(jié)果指導(dǎo)臨床，使用速干手消毒液要充分搓揉，使手部每個接觸面都要有消毒液，時間最少1分鐘，才能達到應(yīng)有的效果。,ICU監(jiān)測流程-5,控制錯施-5,強化各種護理措施：強調(diào)口腔護理的重要性，特別對氣管插管或氣管切開、機械通氣患者，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止口咽部細(xì)菌寄生；機械通氣患者20-30度半臥位；對昏迷患者應(yīng)定時翻身拍背，促進排痰。 盡量減少不必要的侵入性操作，及早停用抑酸劑，盡量不用激素，根據(jù)病情盡早拔除氣管導(dǎo)管停用呼吸機，以降低

23、繼發(fā)感染的機會，盡量縮短ICU住住時間。 充分發(fā)揮臨床院感監(jiān)控小組的作用。監(jiān)控醫(yī)生、護士長和監(jiān)控護士每天監(jiān)督各項感控措施落實情況，住院總每天掌握病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染（包括耐藥菌）的發(fā)生情況，及時向科主任匯報，科主任及時查看病人及抗生素應(yīng)用的合理性加強指導(dǎo)，優(yōu)化抗菌藥物應(yīng)用。,ICU監(jiān)測流程-5,合理使用抗菌藥物抗生素的管理包括醫(yī)院和社區(qū),合理使用抗菌藥物,耐藥菌感染的控制,超級細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，我們需要改變什么呢？,接觸傳播的隔離 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表 隔離衣、口罩與手套 隔離 多重耐藥菌主動篩查與去污染 。 更明智地合理使用抗菌藥物,預(yù)防傳播 合理

24、應(yīng)用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！,9.中度危險性物品的消毒,9.1.1中度危險性物品如口腔護理用具等耐熱、耐濕物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱的物品如體溫計（肛表或口表）、氧氣面罩、麻醉面罩應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒。 9.1.2通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕

25、化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等的消毒方法： a)耐高溫、耐濕的管道與引流瓶應(yīng)首選濕熱消毒 b)不耐高溫的部分可采用中效或高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒。 c)呼吸機和麻醉機的螺紋管及配件宜采用清洗消毒機進行清洗與消毒。 d)無條件的醫(yī)院，呼吸機和麻醉機的螺紋管及配件可采用高效消毒劑如含氯消毒劑等以上的消毒劑浸泡消毒。,新消規(guī),9.2注意事項,9.2.1待消毒物品在消毒滅菌前應(yīng)充分清洗干凈。 9.2.2管道中有血跡等有機物污染時，應(yīng)采用超聲波和醫(yī)用清洗劑浸泡清洗。清洗后的物品應(yīng)及時進行消毒。 9.2.3使用中的消毒劑應(yīng)監(jiān)測其濃度，有效期內(nèi)使用。,10.低度危險性物品的消毒,10

26、.1診療用品的清潔與消毒 診療用品如血壓計袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應(yīng)及時先清潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒。 10.2 患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐飲具等，保持清潔，個人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進行終末消毒。消毒方法可采用中、低效的消毒劑消毒；便器可使用沖洗消毒器進行清洗消毒。,病區(qū)全自動清洗消毒器 引流瓶；尿壺；便盆； 痰杯；盛放污物的盤、碗； 拖布頭和抹布； 。,新消規(guī),改建前后的污物處置間,上海 華山醫(yī)院,德國醫(yī)院拖把清潔消毒,未來的污物處置間。,10.3患者床單元的清潔與消毒,10.3.1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持床單元

27、的清潔。 10.3.2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對床單元（含床欄、床頭柜等）的表面進行定期清潔和/或消毒，遇污染應(yīng)及時清潔與消毒；患者出院時應(yīng)進行終末消毒。消毒方法應(yīng)采用合法、有效的消毒劑如復(fù)合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或采用合法、有效的床單元消毒器進行清洗和/或消毒，消毒劑或消毒器使用方法 與注意事項等應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。,新消規(guī),臭氧床單位消毒器,用于病床床墊、被褥內(nèi)部及表面的消毒。 將需要消毒床墊、被褥放入專用的聚氯乙烯塑料罩中，通入臭氧氣體，使臭氧濃度達到150200mg/m3 作用20-30分鐘，然后維持30分鐘，可使床單位中的被褥、床墊表面達到消毒要求。 帶有抽氣功能的床單位消毒器，先抽

28、氣 1020分鐘，然后通入臭氧氣體，使其濃度達到 300600mg/m3 ，作用20-30分鐘，然后維持30分鐘， 可使床單位中的被褥、床墊內(nèi)部及表面均達到 消毒要求。 臭氧發(fā)生裝置的壽命800-1000h 注意更換！,2、醫(yī)院感染的可預(yù)防性,醫(yī)院感染的分類 外源性感染也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等，可預(yù)防。 內(nèi)源性感染指病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”，難預(yù)防。,醫(yī)院感染管理工作新理念、新思路,“感染控制”更改為“感染預(yù)防”

29、 提倡醫(yī)院感染“零寬容” 像商業(yè)運作一樣進行感染預(yù)防 科學(xué)防控、保障國家公共衛(wèi)生安全 科學(xué)、規(guī)范，感染控制新里程,國際發(fā)展,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心停止支付部分醫(yī)院感染診療費,手術(shù)留下異物 空氣栓塞 配血不合 插管相關(guān)尿路感染,褥瘡 血管插管相關(guān)感染 手術(shù)部位感染冠脈搭橋術(shù)后的縱膈炎 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷-骨折、脫臼、顱內(nèi)損傷、擠壓傷、燒傷、其他外源性的影響,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類 情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用：,壓力與挑戰(zhàn),“零寬容”意味著醫(yī)院感染的發(fā)生不再是要求低于某個“率”,在醫(yī)療工作中，“零缺陷”強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量重在預(yù)防，而不是事后檢驗，不允許無視患者痛

30、苦 感染控制就是要盡可能地避免每個可預(yù)防的醫(yī)院感染案例發(fā)生,“零寬容” 是抓質(zhì)量工作的決心， 顯示的是一種文化、一種追求、一種目標(biāo)！,“零寬容”源于美質(zhì)量管理專家J.M.Juran提出的質(zhì)量管理“零缺陷”理論,2020/9/21,Dr.HU Bijie,74,美國醫(yī)院拯救十萬生命運動,始于2004年12月14日 目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所 預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 SSI VAP CA-BSI,醫(yī)院感染“零發(fā)病”理由,5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI） 50的呼吸機相關(guān)肺炎（VAP） 50的手術(shù)部位感染 （S

31、SI） 6090的MRSA引起的感染 。,要求每一位醫(yī)院工作人員，均有責(zé)任進行醫(yī)院感染的預(yù)防，對待每一例醫(yī)院感染的發(fā)生要進行追因分析！,相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的：,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制,深靜脈置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌屏障要求，插管部位鋪大無菌單；操作人員應(yīng)戴帽子、口罩，穿無菌手術(shù)衣；認(rèn)真執(zhí)行手消毒程序、戴外科手套，置管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。 權(quán)衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人應(yīng)首選擇鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。 宜采用2%氯己定乙醇制劑消毒穿刺點皮膚。 宜選用內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。 患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球

32、菌）工作人員，在未治愈前不應(yīng)進行插管操作。,（一）置管時：,SOP,導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制,應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血明顯患者宜選無菌紗布。 應(yīng)定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為2天，專用貼膜可至7天，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。 接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時，應(yīng)進行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴檢查手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。 保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。 患者洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護，不要把導(dǎo)管浸入水中。 輸液管更換不宜過頻，但在輸入血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液時應(yīng)及時更換。,SOP,（二）插管后：,（三）培訓(xùn)與管理,

33、1.置管人員和導(dǎo)管維護人員應(yīng)持續(xù)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能，嚴(yán)格遵循無菌操作原則。 2.定期公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）的發(fā)生率。,7. 對無菌操作不嚴(yán)的緊急置管，應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管， 選擇另一穿刺點。 8. 懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，但不要為預(yù) 防感染而定期更換導(dǎo)管。 9. 應(yīng)每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。,SOP,1. 常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進行細(xì)菌培養(yǎng)。 2. 在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏。 3. 常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防。 4. 全身用抗菌藥物CR-BSI。 5. 為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動 脈導(dǎo)管。

34、 6. 為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。 7. 常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防CR-BSI。,（四）循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施,SOP,3、醫(yī)院感染防控工作的重要性,與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全密切相關(guān)。 與醫(yī)務(wù)人員自身的安全密切相關(guān)。 與醫(yī)院的效率、效益和聲譽密切相關(guān)。,CSSD、ICU、新生兒室、,VAP、SSI、CR-BSI,2009年以來共有70名患者在霍山縣院進行血液透析治療。目前仍在該院透析治療的58名患者中， 28名患者診斷為丙肝感染者，9名明確為入院透析前已感染丙肝，其余19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。,媒體報道,12.8,安徽霍山血透感染丙肝事

35、件,這個事件累計醫(yī)院感染率達到32.76%，其實，自2003年以來，霍山縣醫(yī)院已先后接待了201名血透患者,時任院長葉義軍在接受記者采訪時承認(rèn)，醫(yī)院血透室確實存在流程不完善、操作不規(guī)范等問題，“血透室是2003年建起來的，那時候條件比較簡陋，就一個辦公室、2臺機器。,媒體曝光,患者反映,“環(huán)境不好，很臟”“血透室不是封閉的，很多病人透析時家屬也在旁邊，還有小孩跑進來玩。夏天的時候蒼蠅蚊子都在里面飛，做血透的時候手不能動，墊手的紙也沒換過，都是這個病人用了下面病人接著用。護士給我們打針穿刺的時候手也沒有嚴(yán)格消毒，經(jīng)常都不戴手套?！?1.監(jiān)督管理不到位產(chǎn)生的漏洞醫(yī)院雖然設(shè)置院感辦、護理部、醫(yī)務(wù)科三

36、個科室，分別承擔(dān)著院內(nèi)感染管理、護士培訓(xùn)及管理、醫(yī)生專業(yè)業(yè)務(wù)指導(dǎo)管理和督查的責(zé)任。但在實際運行中，三科室的管理制度只是寫在墻上，沒有認(rèn)真檢查執(zhí)行情況。,問題癥結(jié)：,2. 一些醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺失 在該院透析病人中，有部分病人曾到其他醫(yī)院做過透析治療，也有少數(shù)透析病人在醫(yī)院附近租房合住。面對缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的患者而醫(yī)務(wù)人員對此卻未履行告知職責(zé)，甚至麻木不仁。,3. 血透室布局設(shè)置不合規(guī)范缺病人、醫(yī)務(wù)人員雙向通道，沒有專用治療室，各功能區(qū)域劃分不清。沒有按照規(guī)定進行機器、人員、物品消毒。 4. 血液透析器沒有做到一人一用一消毒 隱性感染患者與正常透析患者存在交叉感染隱患。 “直到今年4月份，透析時所

37、用的導(dǎo)管才改成一次性的，都是“這次用了，消毒之后下次來再接著用?！?患者反映：,霍山 安慶 壽縣,引起連瑣反映：,對待醫(yī)院感染事件要轉(zhuǎn)變觀念，并高度重視,百姓的維權(quán)意識和能力不斷提高 媒體的力量（包括網(wǎng)絡(luò)） 案例的示范影響 律師的“職業(yè)敏感性”,4、醫(yī)院感染防控的艱巨性,醫(yī)改、醫(yī)保（單病種付費）的要求 病人的需求：優(yōu)質(zhì)、價廉 NI本身的特點：易感因素增多、侵襲性操作增加、內(nèi)源性感染增多、真菌感染的增加、細(xì)菌耐藥性的增加等 傳統(tǒng)傳染病的卷土重來和新傳染病的不斷出現(xiàn)。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的威脅。,5、NI管理的規(guī)范性,醫(yī)院感染管理有關(guān)法規(guī)多達10余部，如: 中華人民共和國傳染病防治法 醫(yī)院感染管理辦

38、法 消毒技術(shù)規(guī)范 醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)務(wù)人員AIDS病毒職業(yè)暴露防護指導(dǎo)原則 口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范 醫(yī)院CSSD標(biāo)準(zhǔn)化管理（強制性標(biāo)準(zhǔn)） 醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則 ,1.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分:管理規(guī)范（WS310.1 -2009） 2.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（WS310.2 -2009） 3.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（WS310.3 -2009）,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的通知,2012.6.1,4.醫(yī)院隔

39、離技術(shù)規(guī)范（WS/T311-2009） 5.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009） 6.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009） 7.醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012） 8.醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范（WS/T368-2012）,加強對重點部門：包括CSSD、ICU、手術(shù)室、新生兒室、血液透析室、燒傷病房等的預(yù)防與控制 加強對重點環(huán)節(jié)：包括各種插管、注射、手術(shù)、血液凈化、呼吸機治療、內(nèi)鏡診療操作等的預(yù)防與控制 加強多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 特別要加大對醫(yī)院環(huán)境、與患者密切接觸的器具、床單元等物品的清潔和消毒，對可重復(fù)使用的診療器械、手術(shù)器械的消毒滅菌，對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)

40、生和無菌技術(shù)操作等措施的落實力度，保證患者安全。,醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：,清潔很重要！,沒有適當(dāng)?shù)那逑? 大多數(shù)消毒,和滅菌過程將失?。?26,新理念：,陳舊觀念：,只看重消毒滅菌！依賴消毒滅菌！ 將清洗只作為一般的洗洗涮涮 ，反正要滅菌！,沖洗：使用流動水去除器械、器具和物品表面污物的 過程 洗滌：使用含有化學(xué)清洗劑的清洗用水，去除器械、 器具和物品污染物的過程。 漂洗：用流動水沖洗洗滌后器械、器具和物品上的殘 留物的過程。 終末漂洗：用軟水、純化水或蒸餾水對漂洗后的器械 、器具和物品進行最終的處理過程。,CSSD3項標(biāo)準(zhǔn) “清洗”本身就是一個標(biāo)準(zhǔn)流程！,清洗流程,省立醫(yī)院南院,6、醫(yī)院感染管理的復(fù)雜性,NI管理學(xué)是一門新興的綜合性邊緣性學(xué)科。 相關(guān)學(xué)科：臨床學(xué)科、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、抗菌藥物學(xué)、消毒學(xué)、管理學(xué)等。 NI的預(yù)防與控制：環(huán)節(jié)多、人員多。,7、醫(yī)院感染的公共衛(wèi)生學(xué)意義 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院感染的預(yù)防和控制面臨著更多的挑戰(zhàn)。,衛(wèi)生部門確認(rèn)：所乘航班150人中已有105人被隔離觀察與這位患者密切接觸的人員中已有123人被采取醫(yī)學(xué)隔離措施。,東京-北京NW029 233人 分布在21個省大部已隔離觀察 北京-成都3U8882 150人 已找到138人（至11日）,首例密切接觸者情況：,航班 乘客 追蹤情況,疫情防控,團結(jié)協(xié)作 勤勉努力,！,