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1、1 2 3 4 Annals of Internal Medicine 1987; 106:196-204. 5 Ann Intern Med 2005;143:319-266 GOLD 2011 7 n AECOPD患者臨床癥狀以及肺功能的惡化常需數(shù)周時(shí)間才能恢復(fù)到基線水平Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:16181623 8 n癥狀評分：在35天和91天內(nèi)，86.1和90.9的AE恢復(fù)n肺功能PER：在35天和91天內(nèi)，75.2和80.2的AE恢復(fù)n第91天時(shí)，7.1的患者PEF尚未恢復(fù)，4.6癥狀尚未恢復(fù)Am J Respir Crit Care M
2、ed. 2000 ;161(5):1608-13 9 10 11 12 13 N Engl J Med 2010;363:1128-38. 14 N Engl J Med 2010;363:1128-38.15 N Engl J Med 2010;363:1128-38.16 N Engl J Med 2010;363:1128-38.17 18 19 n定植(colonization): n有病原體存在，但無感染癥狀n有病原體存在，但不會(huì)導(dǎo)致組織破壞和宿主免疫反應(yīng) 20 Am J Respir Crit Care Med 163:34955. Clin Microbiol Rev 14:33
3、6363 Eur Respir J 1999; 13: 338-342 21 n兩個(gè)學(xué)說n細(xì)菌載量假說（22 一旦超過閾值，就會(huì)出現(xiàn)氣道炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生臨床癥狀，n不同患者的閾值不同，這與患者的個(gè)體差異、病程、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)等多因素，以及細(xì)菌類型、寒冷和空氣污染對閾值的影響有關(guān) 23 Healthy、stable COPD、AECOPD三組人群氣道細(xì)菌載量對比n病原學(xué)獲取方法：經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB） Arch Intern Med 2005;165:89189724 Chest 2006;129:31732425 n既往支持細(xì)菌載量學(xué)說的研究多是橫斷面研究n常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)方法表明AEC
4、OPD 的致病菌與下呼吸道內(nèi)的慢性定植菌相同，但無法進(jìn)一步區(qū)分致病菌菌株的不同，無法檢測菌株抗原的變異n多項(xiàng)研究證實(shí)AECOPD 可以檢出穩(wěn)定期定植菌的新型致病菌株，認(rèn)為AECOPD 可能并不是原定植菌的復(fù)燃，而是由新致病菌株的獲得或菌株抗原決定簇的改變導(dǎo)致感染，因而提出“新致病菌株學(xué)說”，又稱為“抗原漂移假說” 26 n 81個(gè)月，104例COPD患者完成3009次隨訪n痰培養(yǎng)：潛在致病菌分子分型Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-61 27 n 以前穩(wěn)定期存在的未分型的流感嗜血桿菌、溶血嗜血桿菌、卡他莫拉菌菌株濃度與AECOPD時(shí)無明顯差別n甚至A
5、ECOPD時(shí)痰肺炎鏈球菌濃度低于穩(wěn)定期肺炎鏈球菌Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6128 而流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的濃度在AECOPD期明顯升高Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-6129 n篩選119例穩(wěn)定期COPD患者，40例有潛在致病菌定植，隨機(jī)分組n 莫西沙星 400 mg daily for 5 days.和安慰機(jī)組Eur Respir J 2009; 34: 10661071 30 n 2周后莫西沙星和安慰劑組的細(xì)菌清除率分別為75% and 30% (p=0.01).n 8周后莫西沙星組又出
6、現(xiàn)新致病菌定植之前定植菌新型定植菌Eur Respir J 2009; 34: 1066107131 n 5月后隨訪，新致病菌定植與AECOPD相關(guān)Eur Respir J 2009; 34: 1066107132 n前瞻性研究，81例患者，每月常規(guī)留取穩(wěn)定期 以及AECOPD時(shí)的痰標(biāo)本，隨訪56個(gè)月n結(jié)果顯示：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌的新型菌株與AECOPD相關(guān)N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.33 N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.34 N Engl J Med 2002, 7(347): 465-471.
7、35 n每次隨訪細(xì)菌菌株的變化，提示COPD 患者下呼吸道的細(xì)菌感染是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過程N(yùn) Engl J Med 2002, 7(347): 465-471. 36 N Engl J Med 2008;359:2355-65. 37 38 n目前的研究已證實(shí)，1/32/3的AECOPD可檢測到病毒n不同文獻(xiàn)報(bào)道病毒感染陽性率差別較大n病毒培養(yǎng)的方法會(huì)低估n PCR方法會(huì)高估 39 n AECOPD感染常見的病毒n鼻病毒n流感/副流感病毒n呼吸道合胞病毒n冠狀病毒n腺病毒n。 40 呼吸道病毒在穩(wěn)定期和急性加重期COPD Thorax 2003;58:3742(stable) 41 常見的呼
8、吸道病毒在AECOPD中的檢出率 Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23. 病毒檢測陽性率為66/168 (39.2%) 其中最多為鼻病毒39/66 (59.1) 42 43 AECOPD時(shí)細(xì)菌和病毒的相互作用n AECOPD時(shí)細(xì)菌和病毒同時(shí)（+）者，臨床癥狀更重，炎癥標(biāo)志物水平更高n病毒可以改變呼吸道上皮細(xì)胞受體表達(dá)，從而氣道細(xì)菌粘附和侵入增加n先前的細(xì)菌感染同樣可以導(dǎo)致病毒易感性增加 44 n 19.6% AECOPD患者鼻病毒PCR檢測(+)n同時(shí)鼻病毒PCR (+)和 流感嗜血桿菌培養(yǎng)(+)的患者n痰細(xì)菌載量更高(108.56 cfu/mL
9、 vs 108.05cfu/mL, p=0.018) n血IL-6水平更高(13.75 pg/mL vs 6.29 pg/mL, p=0.028) Chest 2006;129: 317-24. 45 46 47 48 Thorax 2007;62:29-35.49 膿性痰、細(xì)菌感染和AECOPD痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率黃膿痰白粘痰A(chǔ)ECOPD 8438Stable COPD 3841 Chest. 2001 Oct;120(4):1422-3. 50 n AECOPD膿性痰時(shí)，患者CRP水平明顯升高n膿性痰反映氣道高負(fù)荷細(xì)菌載量的敏感性為94.4，特異性為77.0，提示可能從抗生素治療中獲益 Che
10、st. 2001 Oct;120(4):1422-3. 51 Am J Respir Crit Care Med 2001,164:1618-23.52 GOLD 2011 53 54 抗生素在AECOPD中的應(yīng)用n隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究n AECOPD定義為：呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰n 3.5年中共有173例患者發(fā)生362次急性加重 Ann Intern Med. 1987 Feb;106(2):196-204 治療成功率病情惡化導(dǎo)致治療失敗率抗生素治療組6810安慰劑對照組5519此外，與安慰劑組相比，抗生素治療組，肺功能恢復(fù)更快 55 Lancet 2001；358(9298):
11、2020-5.56 Lancet 2001；358(9298): 2020-5.57 抗生素在AECOPD中的應(yīng)用n A meta-analysis n 9個(gè)隨機(jī)雙盲對照研究入選n結(jié)果顯示n AECOPD患者均有不同程度從抗生素治療中獲益n對于那些肺功能較差者，獲益更加明顯 JAMA. 1995 Mar 22-29;273(12):957-60 58 CHEST 2008; 133:75676659 n而且對于需要住院治療的AECOPD患者，這一效應(yīng)會(huì)更明顯(RR, 0.34; 95% CI, 0.20 to 0.56; P=0.48)CHEST 2008; 133:75676660 GOLD 2011 抗生素在COPD中的應(yīng)用時(shí)機(jī) 有下列情況，建議使用抗生素61 62 GOLD 201163 抗生素在COPD中的應(yīng)用 注：綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括：反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上次AECOPD痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者GOLD 200664 抗生素在COPD中的應(yīng)用AECOPD時(shí)的抗生素治療選擇 GOLD 200665 N Engl J Med 2008;359:2355-65.66 67 謝 謝 ！ 68
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