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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,正常肺自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，吸氣期氣道擴(kuò)張，阻力減小，產(chǎn)生氣流，肺泡擴(kuò)張；呼氣末肺組織恢復(fù)至正常,FRC,時(shí)，肺的彈性回縮力和胸廓彈性擴(kuò)張力處于平衡狀態(tài)，呼氣流量降為,0,，肺泡內(nèi)壓力與大氣壓力相等，等于,0,，故,正常,FRC,位,稱為,彈性平衡位,，其容積大小稱為,彈性平衡容積,。若不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可能存在呼出氣流，,肺泡內(nèi)壓大于,0,，這與機(jī)械通氣時(shí)施加的,PEEP,導(dǎo)
2、致的肺泡內(nèi)壓升高不同，稱為內(nèi)源性,PEEP(PEEPi),。,PEEPi,的測定包括靜態(tài),PEEPi(PEEPi,，,stat),、動(dòng)態(tài),PEEPi(PEEPi,，,dyn),和兩種同時(shí)測定的三類方法。新型呼吸機(jī)具備測定,PEEPi,的功能。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,1,.,氣道阻塞,使呼氣阻力增加，呼出氣流受限，呼氣末氣體不能充分呼出，形成,PEEPi,，主要見于支氣管哮喘和,COPD,。輕度阻塞或進(jìn)展緩慢的中度阻塞時(shí)，患者采取深慢呼吸，氣體可充分排出，,FRC,保持不變。阻塞進(jìn)一步
3、加重，單純改變呼吸形式已不能代償，此時(shí)肺泡代償性擴(kuò)張，,FRC,增大；肺容量增大致氣道擴(kuò)張、阻力減??；自主呼吸在較高的,FRC,水平進(jìn)行，氣體仍能充分呼出，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為零。此時(shí)肺組織的彈性回縮力和胸廓的彈性擴(kuò)張力仍相等，故此時(shí),FRC,的增大稱為,靜態(tài)肺過度充氣,。嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)，上述代償方式不能保證呼氣的充分完成，形成,PEEPi,。此時(shí)肺組織的彈性回縮力大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，兩者之差為,PEEPi,；若給患者充足的呼氣時(shí)間，氣體仍能充分呼出，,PEEPi,可降至零，故稱為動(dòng)態(tài)肺過度充氣。在,COPD,急性發(fā)作期,，由于感染、支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、呼吸道分泌物增多或引流不暢，氣道
4、阻力短時(shí)間內(nèi)升高，機(jī)體來不及代償，,PEEPi,增大。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,1,.,氣道阻塞,支氣管哮喘急性發(fā)作,的患者，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道黏膜充血及水腫、平滑肌痙攣和黏液栓的形成，可出現(xiàn)較高水平的,PEEPi,。機(jī)械通氣時(shí)，人工氣道的建立、連接接頭過細(xì)、呼吸機(jī)管道積水、呼氣閥結(jié)構(gòu)性能不良、較高的持續(xù)氣流等，均能增加呼氣阻力，導(dǎo)致,PEEPi,的形成或增加。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,PEEPi,產(chǎn)生的主要機(jī)制是氣道陷閉和氣道阻塞,。,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-
5、PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,2,.,氣道陷閉,呼氣時(shí)，肺組織回縮，壓迫氣道，當(dāng)肺組織回縮力大于氣道內(nèi)壓時(shí)，理論上會(huì)造成氣道陷閉。但正常情況下，大、中氣道有環(huán)形氣管軟骨支撐；中小氣道有完整的組織結(jié)構(gòu)及肺彈性纖維的牽拉作用，使呼氣時(shí)氣道保持開放狀態(tài)。一旦上述結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞，,吸氣時(shí),胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓增大，氣道擴(kuò)張，氣體可充分吸入；,呼氣時(shí),氣道失去有效支撐而在等壓點(diǎn)位置陷閉，氣體不能呼出，形成,PEEPi,。由于氣道陷閉僅發(fā)生在呼氣過程，而吸氣時(shí)開放，故也稱為,動(dòng)態(tài)陷閉,。這主要見于,COPD,，其主要機(jī)制包括：慢性炎癥破壞氣道壁，炎癥細(xì)胞釋放蛋白
6、分解酶增多、,1,抗胰蛋白酶缺乏，造成肺組織破壞、彈性回縮力減弱。阻塞性通氣障礙患者為保證有效通氣，動(dòng)員輔助呼吸肌和呼氣肌參與呼吸過程。呼氣肌運(yùn)動(dòng)一方面增加氣道內(nèi)呼氣壓力，促進(jìn)呼氣，另一方面也增加對小氣道的壓力，加重氣道陷閉，增加,PEEPi,。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,3,.,呼氣時(shí)間縮短,正常人自然呼氣時(shí)，,VT,適當(dāng)，呼氣時(shí)間明顯長于吸氣時(shí)間，氣體可充分呼出，不會(huì)產(chǎn)生,PEEPi,。但當(dāng)呼氣時(shí)間明顯縮短時(shí)，呼氣不充分，可形成,PEEPi,。見于各種呼吸系統(tǒng)疾病或與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的疾
7、病，如,ARDS,、肺水腫患者，,RR,加快，,I:E,縮短，容易導(dǎo)致,PEEPi,的形成。機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，如送氣時(shí)間過長、屏氣時(shí)間過長、流量,(,或壓力,),轉(zhuǎn)換水平過低等造成呼氣時(shí)間縮短；,VT,過大、,RR,過快呼氣時(shí)間縮短；吸氣管路阻力增加時(shí)，吸氣流量減慢，吸氣時(shí)間延長也可導(dǎo)致呼氣時(shí)間的縮短。,不同疾病產(chǎn)生的機(jī)制不同，如哮喘以阻塞為主，,COPD,以陷閉為主，,ARDS,以呼吸增快為主，但多數(shù)情況下，上述因素可同時(shí)存在，且相互影響，如嚴(yán)重阻塞的小氣道在用力呼氣時(shí)可發(fā)生陷閉。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二
8、、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),嚴(yán)重肺組織過度充氣是導(dǎo)致氣壓傷的重要原因，也是決定機(jī)械通氣策略的主要因素。,PEEPi,升高平臺(tái)壓，導(dǎo)致人機(jī)對抗，使氣壓傷的機(jī)會(huì)增加。由于病變的不均勻和重力的影響，,PEEPi,在肺內(nèi)分布多存在較大的差異，,PEEPi,高的肺泡，肺泡容積大，容易發(fā)生擴(kuò)張性肺損傷；,PEEPi,差異大的肺區(qū)擴(kuò)張和回縮的速度不同，相互之間容易產(chǎn)生高切變力和發(fā)生切變力損傷。機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)用,PEEP,對抗,PEEPi,，時(shí)間常數(shù)長的肺單位，在尚未對抗,PEEPi,時(shí)，時(shí)間常數(shù)短的肺單位已達(dá)到平衡，甚至出現(xiàn)過度充氣，可能會(huì)進(jìn)一步增加氣壓傷的機(jī)會(huì)。,第一部分 內(nèi)
9、源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功，導(dǎo)致人機(jī)同步不良,正常自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)吸氣肌收縮，胸腔壓力迅速下降，肺組織隨之?dāng)U張，肺泡壓力迅速下降至零以下，導(dǎo)致外界與肺泡之間的順向壓力差，產(chǎn)生吸氣氣流，吸氣動(dòng)作與吸氣氣流產(chǎn)生之間表現(xiàn)為良好的同步性。,當(dāng)存在,PEEPi,時(shí),，吸氣初期要克服這一額外壓力后，才能使肺泡內(nèi)壓力降至零以下，導(dǎo)致吸氣動(dòng)作和吸氣氣流之間有較長的時(shí)間差。在該段時(shí)間內(nèi)，只有呼吸動(dòng)作，沒有氣流產(chǎn)生，相當(dāng)于“窒息樣呼吸”，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫和呼吸功增加，
10、輔助呼吸肌活動(dòng)，大汗，心率增快，胸腔負(fù)壓顯著增大導(dǎo)致三凹征出現(xiàn)。,使用機(jī)械通氣時(shí),，患者除需克服人工氣道阻力、觸發(fā)阻力和呼吸機(jī)本身的延遲阻力外，還必須克服,PEEPi,后才能產(chǎn)生吸氣氣流，即吸氣動(dòng)作和呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流之間有更長的時(shí)間差。若調(diào)節(jié)不當(dāng)將導(dǎo)致更嚴(yán)重的窒息樣呼吸，反而容易誘發(fā)或加重呼吸機(jī)疲勞，降低機(jī)械通氣效率。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功，導(dǎo)致人機(jī)同步不良,3.,影響血液動(dòng)力學(xué),正常,FRC,位時(shí)，,PEEPi,為零，肺循環(huán)阻力,(PVR)
11、,最小。,PEEPi,存在時(shí)，肺泡周圍毛細(xì)血管受壓，,PVR,增加；肺組織過度充氣，胸內(nèi)壓升高，,CVP,也相應(yīng)升高；若患者呼吸代償不足，將導(dǎo)致回心血量和心排血量下降，可發(fā)生低血壓。另一方面，,PEEPi,的增加可導(dǎo)致自主呼吸代償性加強(qiáng)，吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓顯著增大，,CVP,下降，促進(jìn)體循環(huán)靜脈回心血量增加；肺間質(zhì)負(fù)壓增大，降低肺泡外毛細(xì)血管及肺靜脈阻力，因此除非是,PEEPi,非常高的患者，循環(huán)功能多能維持穩(wěn)定。該類患者機(jī)械通氣后，若給予較強(qiáng)的通氣輔助或應(yīng)用較大劑量的鎮(zhèn)靜,-,肌松劑，自主呼吸的代償性作用顯著減弱或抑制，則容易發(fā)生低血壓。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)
12、械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功，導(dǎo)致人機(jī)同步不良,3.,影響血液動(dòng)力學(xué),4.,影響病變肺組織的換氣功能,主要見于,ARDS,和急性肺水腫。,PEEPi,可改善或維持病變肺泡呼氣末的擴(kuò)張狀態(tài)，防止陷閉，從而改善氧合，這也是反比通氣治療,ARDS,的機(jī)制之一。但通過增加,PEEPi,的方式來改善氧合的效率較低，問題較多，不易長時(shí)間應(yīng)用。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,三、,肺過度充氣的判斷,判斷價(jià)值,FRC,是反映呼氣末肺組織過度充氣的最客觀
13、指標(biāo)，但測定繁瑣，不適合危重患者床旁測定。,PEEPi,可反映呼氣末肺組織過度充氣，且測定方法簡單、方便，是危重患者較常應(yīng)用的測定指標(biāo)，但,PEEPi,的大小與呼吸形式關(guān)系極大，與呼氣末肺組織過度充氣的相關(guān)性較弱，故僅能作為參考指標(biāo)。臨床采用使用鎮(zhèn)靜,-,肌松劑完全抑制患者自主呼吸進(jìn)行“屏氣試驗(yàn)”，排除呼吸形式的影響，雖可反映呼氣末的充氣過度，但僅供參考。同時(shí),PEEPi,測定不能反映,吸氣末的肺容積,，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,四、,PEEPi,的處理,應(yīng)結(jié)合具體疾病和,PEEPi,的發(fā)
14、生機(jī)制進(jìn)行處理。如高頻通氣和反比通氣時(shí)，,PEEPi,是改善換氣的重要手段，且不存在人機(jī)配合問題,(,反比通氣需要鎮(zhèn)靜,-,肌松劑抑制自主呼吸,),，無需處理。,ARDS,患者輕度的,PEEPi,可改善換氣，對呼吸功影響不大，也無需處理。支氣管哮喘和,COPD,患者無嚴(yán)重的換氣功能障礙，,PEEPi,幾乎無任何優(yōu)點(diǎn)，需積極處理。,在支氣管哮喘患者，,PEEPi,主要是氣道阻塞引起的氣流受限所致，而呼氣用力可導(dǎo)致氣流受限加重，甚至氣道陷閉。因此除積極抗炎、解痙治療外，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)降低,V,T,，減慢,RR,，延長呼氣時(shí)間，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜,-,肌松劑抑制過強(qiáng)的呼吸。在,COPD,患者，氣道動(dòng)態(tài)陷閉是
15、產(chǎn)生,PEEPi,的主要因素，氣道阻塞有部分作用，其他因素如呼吸用力也有一定作用。因此應(yīng)首選,PEEP,對抗,PEEPi,擴(kuò)張陷閉氣道，并減慢,RR,，延長呼氣時(shí)間，改善人機(jī)配合。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,傳統(tǒng)上,PEEP,主要用于改善換氣功能。隨著微電子控制的電磁閥、電子閥在呼吸機(jī)控制,PEEP,開關(guān)的使用，,PEEP,大小與流量的關(guān)系逐漸趨向于零，因此,PEEP,水平穩(wěn)定，對呼氣管阻力影響減小，呼氣速度更快?，F(xiàn)在幾乎用于機(jī)械通氣治療的各個(gè)方面，也相應(yīng)的產(chǎn)生了一些問題。,新型呼吸機(jī)在操控,PEEP,方面更重要的進(jìn)展是電
16、磁閥的反饋性自動(dòng)調(diào)節(jié)，其特點(diǎn)是在吸氣期和呼氣早期,PEEP,壓力為零或接近零，以降低平臺(tái)壓，防止或減輕機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制；降低呼氣阻力，促進(jìn)氣體排出；在呼吸中、末期，肺泡和氣道內(nèi)壓力顯著下降，有發(fā)生肺泡和氣道陷閉趨向時(shí)，,PEEP,逐漸升高至預(yù)設(shè)值，發(fā)揮其治療作用。,第二部分,PEEP,的作用與合理應(yīng)用,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,(,一,),治療低氧血癥,最初認(rèn)為,PEEP,的作用是減輕肺水腫，增加,FRC,，主要用于,ARDS,和心源性肺水腫的治療。應(yīng)用方法比較簡單，即根據(jù)氧合情況和循環(huán)功能的變化調(diào)節(jié),PEEP,的數(shù)值。一般認(rèn)為低水平,PEEP,對心血管系統(tǒng)無明顯影響，而對改善換氣功能有一定的作用，隨著,PEEP,水平的增加，改善氧合的作用加強(qiáng)，對心血管系統(tǒng)的抑制作用也相應(yīng)增大，一般,PEEP,不宜超過,20,cmH2O,。但隨著對,ARDS,和心源性肺水腫病理和病理生理認(rèn)識(shí)的深入，對,PEEP,的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)有了進(jìn)一步的了解，其調(diào)節(jié)方法也發(fā)生了明顯改變。,第二部分,PEEP,的作用與合理應(yīng)用,呼氣末正壓
呼氣末正壓(PEEP和PEEPi)
