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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,血 證,韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,彭衛(wèi),凡由多種原因，引起火熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理,定義：,范疇：,西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、
2、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血癥狀者，均可參考本節(jié)辨證論治。,二、病因病機(jī),血循脈中，氣來統(tǒng)攝，氣有余便是火。,所以，血液不循常道，與氣、火密切相關(guān)。,感受外邪 風(fēng)熱燥邪傷上部脈絡(luò),濕熱傷下部脈絡(luò),情志肝郁化火 橫逆犯胃,上逆犯肺 熱迫,酒食傷脾 濕熱 蘊結(jié)胃腸 血行,下注腎與膀胱,脾氣虛,氣不攝血,勞倦 脾腎氣虛,久病 陰虛火旺,迫血妄行,熱病 瘀血新血不得歸經(jīng),出血,瘀血內(nèi)阻,心肝火旺,氣血虧虛,舌光紅少津,病機(jī)：火熱重灼,迫血妄行,或氣虛不 攝,血溢脈外,病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚,相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎,病性：虛：氣虛（陽虛）,陰虛火旺,實：實火（外邪、濕熱、肝火),小結(jié)：,三
3、、臨床特征：各種非生理性的出血,上部：鼻衄、齒衄、咳血、吐血,下部：便血、尿血,肌膚：紫斑,診斷與鑒別診斷,1、診斷要點,、依據(jù)病史與起病情況,咳血,多有咳嗽，喘證或肺癆等病史；,咳血之前多有胸悶或喉癢等癥；,吐血,常有飲食內(nèi)傷，或胃痛,脅痛等病史；一般發(fā)病較急，吐血前多有惡心，胃脘不適頭暈等；,便血,多有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉或肝硬化病史；,尿血、衄血、紫斑無特殊病史；,、依據(jù)臨床特征,咳血,1、病位在肺，血由肺來，經(jīng)咳嗽而出，或純血鮮紅，間夾泡沫，或痰血相兼，,2、實驗室、,X,線、支纖鏡、胸部,CT,等,吐血,1、病位在胃，血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，多夾有食物殘渣；血色呈咖啡色或暗紅色，或
4、鮮紅色；,2、實驗室檢查、纖維胃鏡等,便血,1、血自大便而下，或在便前或在便后，或單純下血或血便混雜而下，便色鮮紅、或暗紅、或紫暗，甚至黑如柏油樣；,2、大便潛血試驗陽性；,尿血,1、小便中混有血液、或夾有血絲、血塊，小便呈淡紅色，鮮紅色，淡醬油色；排尿時無尿道疼痛；,2、小便檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；,鼻衄,血自鼻道外溢而出，非外傷而出血；,齒衄,血自齒齦或齒縫外溢而出，非外傷出,紫斑,1、肌膚出現(xiàn)青紫斑點，如針尖，融合成片，壓之不退色，好發(fā)于四肢，可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；,2、輔助檢查：血常規(guī)（血小板計數(shù)、出凝血時間等）、大便潛血試驗及骨髓穿刺等有助于診斷,2、鑒別診斷、咳血與吐血,咳血,
5、吐血,病 史,肺癆、咳嗽、喘證,胃痛、脅痛、黃疸、,先兆,喉癢，咳嗽、胸悶,惡心、胃脘不適、,出血方式,血由肺來，隨咳嗽而出,血由胃來，隨嘔吐而出,血的性狀,血色鮮紅，常夾有泡沫痰涎,血色鮮紅或紫暗，,常夾有食物殘渣,出血之后性狀,可有痰中帶血數(shù)天；除非咽下大量血液，否則大便顏色正常,無痰中帶血現(xiàn)象，,但大便多呈黑色,黃疸,喘證,、便血與痢疾、痔瘡相鑒別,便血,痢疾,痔瘡,起病,一般較緩,急,較急,病程,或短或長,大多較短,長,便血特點,大便帶血、血便，色鮮紅、暗紅或呈黑便，無里急后重，無痔瘡；,糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥；,便時或便后出血，伴肛門異物感或疼痛，作肛門或直
6、腸可發(fā)現(xiàn)痔瘡；,全身癥狀,隨證候的不同，有寒熱虛實的不同表；,初期有惡寒發(fā)熱、頭身疼痛等外感癥狀；,除反復(fù)或大量出血者外，一般無明顯癥狀；,外傷鼻衄鑒別：有外傷史,鼻衄：與,經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān),齒衄：與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位（齒與舌）,吐血鑒別,肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭，,咳血：與 多伴有壯熱、煩渴、胸痛等,口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔,出血，常為 血或唾液帶血,咳血相鑒別,吐血：與,還需排鼻腔、口腔、及咽喉出血,痢疾鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，,便血：與 里急后重，肛門灼熱,痔瘡鑒別：便時或便后下血，色鮮紅,肛門直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外,痔，,有肛門疼痛，異物感,血淋相鑒別
7、：有無小便時疼痛,尿血：與,石淋相鑒別：尿中有砂石，伴有小便 不暢或中斷，腰酸絞痛,出疹相鑒別：有無高于皮膚，礙 手，壓之有無褪色,紫斑：與 溫病發(fā)斑相鑒別：病勢預(yù)后有別,丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色,辨證論治,辨證要點,1,辨病證的不同：,吐血 尿血,口中出血 小便出血,咳血 血淋,便血,大便下血 痔瘡,肌膚：紫斑,痢疾,2,辨臟腑病變之異,出血部位,臟腑病位,鼻衄,鼻腔,肺、肝、脾,齒衄,齒齦、齒縫,胃、腎,咳血,肺、氣管,肺、肝、腎,吐血,胃、食道,胃、肝、脾,便血,胃、腸,脾、胃、腸,尿血,腎、輸尿管、膀胱、尿道,腎、膀胱、脾,紫斑,肌膚之間,胃、脾（血）,3,辨
8、證候之寒熱虛實,實火（火熱熾盛）,火熱熏灼，迫血妄行,虛火（陰虛火旺）,氣虛不攝或陽虛、虛寒,治療原則,治火：實火清熱瀉火,虛火滋陰降火,治氣：實證清氣降氣,虛證補(bǔ)氣益氣,治血：涼血止血，收斂止血，,活血止血,收斂止血藥：仙鶴草、白及、藕節(jié)、紫珠,涼血止血藥：大小薊、槐花、地榆、茜草、側(cè)柏葉、白茅根、,活血止血藥：丹參、川芎、益母草、三七,收澀止血藥：血余炭、棕櫚炭、蒲黃,溫經(jīng)止血：艾葉、灶心土,大出血時應(yīng)予以輸血、輸液及靜滴止血藥,血證用藥三忌：忌發(fā)汗、忌升提、忌溫燥,分證論治,鼻衄,1,熱邪犯肺,-桑菊飲,2,胃熱熾盛,-玉女煎,3,肝火上炎,-龍膽瀉肝湯,4,氣血虧虛,-歸脾湯,臨床進(jìn)展
9、：,鼻衄：實火導(dǎo)致的占絕大多數(shù)（80/100）瘀與火是鼻出血的主要原因。,外治：蘆薈36克研粉，用油紗條填塞出血鼻腔。,齒衄,1,胃火熾盛,-加味清胃散合瀉 心湯,2,陰虛火旺,-知柏地黃丸合茜根數(shù),咳血,1、燥熱傷肺-桑杏湯,2、肝火犯肺-瀉白散合黛蛤散,3、陰虛肺熱-百合固金湯,臨床進(jìn)展：,支氣管擴(kuò)張,實證 肺胃實火型,肝火犯肺型,痰熱蘊肺型,虛證陰虛肺熱,肺結(jié)核大咯血,外邪犯肺型 肝火犯肺型 熱結(jié)陽明型 氣陰兩虛型 瘀血內(nèi)停型 氣不攝血型 亡陰亡陽型,吐血,1、胃熱壅盛-瀉心湯合十灰散,2、肝火犯胃-龍膽瀉肝湯,3、氣虛血溢-歸脾湯,便血,1、腸道濕熱-地榆散或槐角丸,2、氣虛不攝-歸脾
10、湯,3、脾胃虛寒-黃土湯,臨床進(jìn)展：,吐血門靜脈高壓,便血胃、十二指腸潰瘍,胃火熾熱型三黃瀉心湯、大黃甘草湯,脾胃氣虛型歸脾湯、黃土湯,寒熱虛實夾雜型半夏瀉心湯+大黃、黃芪、白及,其它：灌胃、口服、內(nèi)窺鏡下直視給藥,尿血,1、下焦熱盛-小薊飲子,2、腎虛火旺-知柏地黃丸,3、脾不統(tǒng)血-歸脾湯,4、腎氣不固-無比山藥丸,臨床進(jìn)展：,急性腎炎 ：,熱傷血絡(luò)小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、知柏 地黃丸,嚴(yán)重尿血：涼血活血以止血,伴泌尿系統(tǒng)感染：黃柏、蒲公英,慢性腎炎：,實熱傷腎絡(luò),虛陰虛火旺、氣不攝血,反復(fù)發(fā)作，氣陰兩虛者，重用黃芪、加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草,紫斑,1、血熱妄行-十灰散,2、陰虛
11、火旺-茜根散,3、氣不攝血-歸脾湯,熱邪：實熱：,外邪鼻衄：桑菊飲,咳血：桑杏湯,胃熱鼻衄：玉女煎,齒衄：清胃散,吐血：瀉心湯、,肝火鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯,咳血：瀉白散,腸道濕熱便血：地榆散,下焦熱盛尿血：小薊飲子,血熱紫斑：十灰散,小結(jié)：,虛熱：,陰虛肺熱齒衄：知柏地黃丸,咳血：百合固金丸,腎虛火旺尿血：知柏地黃丸,陰虛火旺紫斑：茜根散,知柏地黃丸,小結(jié),虛：,脾氣虛（氣血兩虛）,歸脾湯,腎氣虛無比山藥丸（尿血）,脾胃虛寒黃土湯,小結(jié)：,病機(jī)：火熱重灼,迫血妄行,或氣虛不 攝,血溢脈外,相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎,病性：虛：氣虛（陽虛）、陰虛火旺,實：實火（外邪、濕熱、肝火),總結(jié)：,治療原則,治火：實火清熱瀉火,虛火滋陰降火,治氣：實證清氣降氣,虛證補(bǔ)氣益氣,治血：涼血止血，收斂止血,活血止血,總結(jié)：,熱邪：實熱：,外邪鼻衄：桑菊飲 咳血：桑杏湯,胃熱鼻衄：玉女煎 齒衄：清胃散,吐血：瀉心湯、,肝火鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯,咳血：瀉白散,腸道濕熱便血：地榆散,下焦熱盛尿血：小薊飲子,血熱紫斑：十灰散,總結(jié)：,虛熱：,陰虛肺熱齒衄：知柏地黃丸,咳血：百合固金丸,腎虛火旺尿血：知柏地黃丸,陰虛火旺紫斑：茜根散,知柏地黃丸,總結(jié)：,虛：,脾氣虛（氣血兩虛）歸脾湯,腎氣虛無比山藥丸（尿血）,脾胃虛寒黃土湯,總結(jié)：,
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