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1、輝縣市高級(jí)中學(xué)學(xué)生健康登記卡
（3月27日一4月6日學(xué)生健康狀況）
姓名
性別
班級(jí)學(xué)校名稱(chēng)
家庭詳細(xì)住址
1.是否至今還滯留在湖北？
是口 否口
預(yù)計(jì)返新時(shí)間
2.是否到過(guò)湖北（包括在車(chē)站、服務(wù)區(qū)停靠過(guò)）？
是口
否口
返輝后是否隔離
是口 否口
目前隔離天數(shù)
3.是否與湖北人員密切接觸？
是口 否口
是否實(shí)施隔離
是口 否口
目前隔離天數(shù)
4.是否在輝縣密切接觸確診（疑似）病例？
是口
否口
是否實(shí)施隔離
是口
否口
目前隔離天數(shù)
5.是否確診（疑似）病例？
是口 否口
如是，是否治愈出院？
是口
否
2、口
目前隔離天數(shù)
日期
填寫(xiě)體溫及有無(wú)咳嗽、胸悶等 不適狀況
日期
填寫(xiě)體溫及有無(wú)咳嗽、胸悶等 不適狀況
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身體狀況
能否按時(shí)入校學(xué)習(xí)
家長(zhǎng)簽字
學(xué)生簽字
日期
注意：1.所填信息內(nèi)容務(wù)必保證真實(shí)準(zhǔn)確。
2.不提交或不簽字確認(rèn)的，按照上級(jí)文件要求不得入校上課。
附件2輝縣市高級(jí)中學(xué)學(xué)生健康安全承諾書(shū)
班級(jí)： 姓名：
一、返校前14天無(wú)外地（國(guó)）旅居史或與到過(guò)湖北人員接觸史。
二、返校前14天每天堅(jiān)持體溫測(cè)量登記無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏 力等可疑癥狀。
三、身體健康、心態(tài)良好、思想端正，能夠保證返校后瘦照相關(guān)規(guī)定 和學(xué)校要求積極參與防疫抗疫,做好自我防護(hù)。
四、返校后能?chē)?yán)格自律,遵守學(xué)校規(guī)章制度,決不觸犯〃學(xué)校十條紅 線(xiàn)〃，杜絕一切不良行為，聽(tīng)從老師安排，科學(xué)高效學(xué)習(xí)。
五，保證手機(jī)、課外書(shū)、一切可娛樂(lè)電子產(chǎn)品不帶進(jìn)校園!
六、能自覺(jué)做到生命安全、生命價(jià)值第一，刻苦學(xué)習(xí)、報(bào)效祖國(guó)第一, 不在無(wú)關(guān)緊要的事情上浪費(fèi)時(shí)間和精力。
承諾人： 家長(zhǎng)簽字：
2020年4月3日
疫情期間學(xué)生健康登記卡 安全承諾書(shū).docx
