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1、輝縣市高級(jí)中學(xué)學(xué)生健康登記卡
（3月27日一4月6日學(xué)生健康狀況）
姓名
性別
班級(jí)學(xué)校名稱
家庭詳細(xì)住址
1.是否至今還滯留在湖北？
是口 否口
預(yù)計(jì)返新時(shí)間
2.是否到過(guò)湖北（包括在車站、服務(wù)區(qū)?？窟^(guò)）？
是口
否口
返輝后是否隔離
是口 否口
目前隔離天數(shù)
3.是否與湖北人員密切接觸？
是口 否口
是否實(shí)施隔離
是口 否口
目前隔離天數(shù)
4.是否在輝縣密切接觸確診（疑似）病例？
是口
否口
是否實(shí)施隔離
是口
否口
目前隔離天數(shù)
5.是否確診（疑似）病例？
是口 否口
如是，是否治愈出院？
是口
否
2、口
目前隔離天數(shù)
日期
填寫(xiě)體溫及有無(wú)咳嗽、胸悶等 不適狀況
日期
填寫(xiě)體溫及有無(wú)咳嗽、胸悶等 不適狀況
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
目前身體狀況
能否按時(shí)入校學(xué)習(xí)
家長(zhǎng)簽字
學(xué)生簽字
日期
注意：1.所填信息內(nèi)容務(wù)必保證真實(shí)準(zhǔn)確。
2.不提交或不簽字確認(rèn)的，按照上級(jí)文件要求不得入校上課。
附件2輝縣市高級(jí)中學(xué)學(xué)生健康安全承諾書(shū)
班級(jí)： 姓名：
一、返校前14天無(wú)外地（國(guó)）旅居史或與到過(guò)湖北人員接觸史。
二、返校前14天每天堅(jiān)持體溫測(cè)量登記無(wú)異常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏 力等可疑癥狀。
三、身體健康、心態(tài)良好、思想端正，能夠保證返校后瘦照相關(guān)規(guī)定 和學(xué)校要求積極參與防疫抗疫,做好自我防護(hù)。
四、返校后能嚴(yán)格自律,遵守學(xué)校規(guī)章制度,決不觸犯〃學(xué)校十條紅 線〃，杜絕一切不良行為，聽(tīng)從老師安排，科學(xué)高效學(xué)習(xí)。
五，保證手機(jī)、課外書(shū)、一切可娛樂(lè)電子產(chǎn)品不帶進(jìn)校園!
六、能自覺(jué)做到生命安全、生命價(jià)值第一，刻苦學(xué)習(xí)、報(bào)效祖國(guó)第一, 不在無(wú)關(guān)緊要的事情上浪費(fèi)時(shí)間和精力。
承諾人： 家長(zhǎng)簽字：
2020年4月3日
疫情期間學(xué)生健康登記卡 安全承諾書(shū).docx
