后勤保障管理 評審要點.doc

《后勤保障管理 評審要點.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《后勤保障管理 評審要點.doc（14頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

______________________________________________________________________________________________________________ 九、后勤保障管理 評審標準 評審要點 評審方法 6．9．1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。 6．9．1．1 后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。 【Ｃ】 1．后勤保障管理組織機構健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。 2．后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制定的相關文件、制度、崗位 職責與人員配備資料。 2.后勤人員定期教育與培訓資料。 3.醫(yī)院后勤保障人員名冊。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。 【跟蹤核實】從醫(yī)院為患者、員工提供服務的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者、員工對服務工作滿意度高。 【訪談調(diào)查】詢問患者、員工各10名，測試對后勤服務工作滿意度，滿意率≥90%。 6．9．2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。 6．9．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★重點） 【Ｃ】 1．有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。 2．水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。 3．有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。 4．有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。 5．有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，、崗位職責、流程、應急預案。 2.抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排班表。 3.查看設備日常檢查記錄、維護保養(yǎng)計劃與實施記錄、報修及維修記錄。 4.查二次供水管理資料。 5.查醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。 6.查看水、電、氣等后勤保障應急預案和演練記錄（文本、圖片、音像等）。 7. 醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。 8.能量計量器具配備清單資料。 9．能源消耗統(tǒng)計資料。 10. 各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看重點部門安全警示標識張貼情況，制度、操作規(guī)范、原理圖上墻情況，查值班運行記錄。 2.查必要的應急保障設備設施或物資準備情況。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。 【跟蹤核實】 1.從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃中抽取1個內(nèi)容，核實執(zhí)行情況。 2.抽取1個能量計量器具，是否配備到相關部位，是否產(chǎn)生了相應的節(jié)能效應。 3.分析1個年度的能源消耗統(tǒng)計資料，評估計劃執(zhí)行的效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。 2．后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。 3．節(jié)能降耗工作有成效。 【跟蹤核實】 1.從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的效果，評價是否達到預期目標。 2.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期檢查，查找個環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效。 【訪談調(diào)查】 1. 向上級主管部門了解評審周期內(nèi)有無安全事故發(fā)生。 2. 通過向節(jié)能服務中介機構了解醫(yī)院節(jié)能降耗的執(zhí)行情況。 6．9．2．2 有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要。 【Ｃ】 1．物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。 2．有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。 3．有適宜的存量管理及應急物資采購預案。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責的文件，崗位職責與人員配備資料。 2.醫(yī)院制訂的相關制度、工作流程與記錄。 3.現(xiàn)向醫(yī)院供應物資的供應商資料。 4.定期盤存記錄。 5.應急物資采購預案文本和執(zhí)行記錄。 6.后勤物資采購預算、月度計劃、臨時計劃，體現(xiàn)計劃依據(jù)使用部門業(yè)務需求。 7.醫(yī)院制訂的物資下送科室相關制度、配送下送人員資料和相關工作記錄。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。 2．有物資下送科室相關制度并嚴格執(zhí)行。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查2個業(yè)務科室物資采購情況，能體現(xiàn)采購與實際需求基本一致，符合率≥90%。 2.核查下送人員，了解其下送的實施情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門與使用各部門的物資交接記錄本。 2.核查臨床科室對物資供應的意見記錄本。 【訪談調(diào)查】隨機詢問醫(yī)、護、技人員各10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領等工作）的滿意度，滿意率≥90%。 6．9．3為員工提供膳食服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 6．9．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素撠熱t(yī)院膳食服務，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。 【Ｃ】 1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負責醫(yī)院膳食服務。 2．有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責任。 3．膳食服務外包的，醫(yī)院需確認供應商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。 4．相關人員應知曉食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院下發(fā)的負責膳食服務部門、崗位職責、人員配備相關的文件。 2.食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。 3.在崗從業(yè)人員健康證、資格證。 4.外包單位相關資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和協(xié)議、合同。 【現(xiàn)場核查】 1.查看食品加工現(xiàn)場的衛(wèi)生、設備設施管理情況。 2.核查從業(yè)人員的個人衛(wèi)生與作業(yè)流程是否符合衛(wèi)生要求。 3.核對從業(yè)人員的健康證。 【訪談調(diào)查】詢問10名在崗從業(yè)人員，測試食品安全相關法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識知曉情況，知曉率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務質(zhì)量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應，開展監(jiān)管評價。 2．有下送餐飲為醫(yī)療工作服務的措施并落實。 【跟蹤核實】從職能部門的定期檢查記錄中抽取1個事例作為案例，追蹤評價整改效果。 【訪談調(diào)查】詢問10名醫(yī)護人員，測試對訂餐、送餐等方面的滿意度，滿意率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追蹤與評價，并持續(xù)改進。 【跟蹤核實】從職能部門征求就餐人員意見調(diào)查表中，抽取1個反映較多，問題較明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實施情況與整改效果。 6．9．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。 【Ｃ】 1．有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。 2．有食品留樣相關制度。 3．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。 2.食品留樣制度與留樣登記本。 3.相關培訓資料。 【訪談調(diào)查】隨機抽查10名相關在崗工作人員對本部門、本崗位職責知曉情況，知曉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實。 2．有監(jiān)管評價及相關記錄。 【現(xiàn)場核查】 1. 核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝食品等物品（每樣抽取2個樣本核對），無不合格、過期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關規(guī)定，符合率100%。 2. 核查相關監(jiān)管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實有效≥90%。 【訪談調(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機構了解，在評審周期內(nèi)未發(fā)生食品安全事件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理。 【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，及時督促整改，對違法違規(guī)行為，對從業(yè)人員提出嚴肅警告，并給予一定的經(jīng)濟處理，在評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起食品安全事件。 6．9．3．3 有突發(fā)食品安全事件應急預案。 【Ｃ】 1．有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。 2．相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應急預案、流程和相關崗位、人員的應急職責。2.相關培訓資料。 【訪談調(diào)查】隨機抽查相關從業(yè)人員（10名），測試其在突發(fā)事件發(fā)生時的應急職責與流程的知曉情況，熟悉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有根據(jù)預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施。 【跟蹤核實】從醫(yī)院提供的應急預案演練資料（文本、圖片、音像等）總結中，抽取1個需要整改的環(huán)節(jié)，評價醫(yī)院采取的整改措施及效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進措施得到落實。 【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，通過應急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關工作措施，取得了一定的效果。 6．9．4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。 6．9．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。 【Ｃ】 1．有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。 2．污水處理系統(tǒng)符合相關法律法規(guī)的要求。 3．有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關知識培訓合格。 【查閱資料】（時限為1個年度） 查看醫(yī)院或職能部門提供的： 1.醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責； 2.污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄； 3.相關人員崗前培訓記錄。 【現(xiàn)場核查】核對負責醫(yī)療廢物和污水處理工作人員的崗前知識培訓合格證，持證上崗。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。 【查閱資料】 1.核查職能部門對制度與崗位職責落實情況的監(jiān)管評價報告，并從檢查記錄中抽取1個事例進行分析，說明檢查有實效。 2．從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取1條，核實整改情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。 【訪談調(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保），了解醫(yī)院對監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進措施，落實到位≥80%。 6．9．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。 【Ｃ】 1．有安全防護規(guī)定。 2．工作人員經(jīng)過相關培訓合格。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護規(guī)定、規(guī)范與管理辦法。 2.職業(yè)安全防護用品領用記錄。3.工作人員接受培訓的資料，并取得培訓合格證。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門每月檢查安全防護設施、器具的記錄。 2.核查職業(yè)安全防護設施、器具，財務相符，符合相關規(guī)定，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。 【現(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，抽取1條個改進安全防護的措施，評價整改落實情況。 6．9．4．3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。 【Ｃ】 1．醫(yī)療廢物處置設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。 2．污水處理系統(tǒng)設施設備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。 3．醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.環(huán)保部門審批許可的相關資料。 2.有關部門監(jiān)測驗收合格證。 3.運行日志，監(jiān)測原始記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存放點等，并查看有關登記記錄。 2.現(xiàn)場查看污水處理設備運行情況，并核對運行日志與監(jiān)測的原始記錄和設備維修記錄。 3.核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以上均符合相關規(guī)定，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。 【現(xiàn)場核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄，是否達到相關標準、規(guī)范要求。 【訪談調(diào)查】向政府相關部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。 2．無環(huán)保安全事故。 【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進工作，落實具體措施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。 6．9．5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規(guī)范。 6．9．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結構合理,崗位職責明確。 【Ｃ】 1．安全保衛(wèi)組織健全。 2．有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。 3．保衛(wèi)人員配備結構合理,崗位職責明確。 4．保衛(wèi)人員知曉相關制度和崗位職責。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機構配置架構圖、管理制度。 2.安全保衛(wèi)人員崗位職責。 3.安保方案。 4.安保人員錄用上崗管理辦法。 5.醫(yī)院組織的對安保人員技能培訓、考核資料。 6.安保人員技能演練資料。 【訪談調(diào)查】 詢問10名安保人員，了解其對工作職責、制度、安保方案的知曉度，知曉率100％。 【現(xiàn)場核查】觀察每位安保人員行為舉止規(guī)范、禮儀標準、著裝整齊、說話和藹、在崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應的技能培訓。 【現(xiàn)場核查】 核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓的課件、簽到冊和考核結果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有職能部門對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效。 【查閱資料】從職能部門的檢查記錄中抽取1條整改意見，評價整改效果，是否持續(xù)改進。 6．9．5．2 有應急預案，定期組織演練。 【Ｃ】 1．有安全保衛(wèi)應急預案。 2．相關人員知曉安全保衛(wèi)應急預案的相關內(nèi)容和要求。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應急預案。 2.醫(yī)院組織應急預案演練的資料（文本、圖片、音像等），相關總結和整改效果評估。 3.醫(yī)院組織培訓的資料。 【現(xiàn)場核查】詢問10名安保人員，測試其對應急預案內(nèi)容和要求的知曉情況，知曉率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期（至少每年一次）組織演練。 【模擬演練】 結合醫(yī)院定期（至少每年1次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效果滿意。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實。 【跟蹤核實】 醫(yī)院提供案例說明，通過應急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關工作措施，取得了一定的效果。 6．9．6安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。 6．9．6．1 安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。 【Ｃ】 1．各種安全保衛(wèi)設備設施配置完好，滿足管理要求。 2．有完整的全院安全網(wǎng)絡信息庫和設備設施清單。 3．有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。 4．視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理制度。 5．視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術要求應符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術要求”。 【查閱資料】 1.全院安全保衛(wèi)設備設施清單（可以是電子版）。 2.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應用解決方案。 3.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作制度。 4.公安部門對視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗收的資料。 【現(xiàn)場核查】 1.按照設備設施清單，查看安全設施配置比例是否合理，能否滿足相關要求。 2.核查安全網(wǎng)絡信息庫的情況。 3.查視頻監(jiān)控室管理制度落實情況，特殊情況記錄是否全面。 4.查看重點要害部位視頻監(jiān)控設施配置情況及應急解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設施、是否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關規(guī)定要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．視頻監(jiān)控系統(tǒng)應采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設備。 2．醫(yī)院有一定維護能力或外包服務，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時以內(nèi)，有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.查看監(jiān)管記錄和維護記錄是否完整； 2.查看是否采用數(shù)字硬盤錄像機作為圖像記錄設備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度； 3.查看現(xiàn)場響應能力，保證備用電源至少能維持在1小時，在2小時以內(nèi)解決故障，符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 監(jiān)控設備設施完好率100%，監(jiān)控安全有效。 【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場查看監(jiān)控設備設施完好率100％。 6．9．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。 【Ｃ】 1．有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。 2．有明確的隱私保護規(guī)定。 3．進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。 4．系統(tǒng)應具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應在30秒以內(nèi)。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制度、程序。 2.視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場看視頻監(jiān)控圖像記錄時限，是否進行24小時圖像記錄，保存時間≥30天； 2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時間、時期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差≤30秒，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．嚴格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權限管理規(guī)定。 2．保護隱私的具體措施能到位。 3．有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。 【現(xiàn)場核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權限管理制度的落實情況（登記本、審核批準單）。 【訪談調(diào)查】 詢問2名視頻監(jiān)控員，測試對相關規(guī)定和保護隱私的具體措施的知曉度，知曉率100％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。 2．有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應的管理措施并得到落實。 【跟蹤核查】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加強對視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時間內(nèi)保證資料真實、有效，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題采取了相應的管理措施，并得到落實，取得了較好的效果。 6．9．7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。 6．9．7．1 消防安全管理。（★重點） 【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。 2．有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。 3．消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 4．每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。 5．消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。 6．加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應急預案； 2.醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設置、管理人員崗位職責； 3.新員工培訓考核和每年對全院職工進行消防安全教育培訓記錄； 4.消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等檢查記錄； 5.消防部門的監(jiān)管記錄。 6. 醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、圖片、音像等）、及總結和整改效果評估資料（含特殊部門的）。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看消防通道是否通暢，防火器材（滅火器、消防栓）是否完好，防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)范要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。 2．全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。 3．科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。 【訪談調(diào)查】 詢問醫(yī)院職工20名（不分專業(yè)、崗位、職位），測試其對疏散預案、消防安全知識、基本消防安全技能、報警、初起火災撲救方法等的知曉度，知曉率100％。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看所有部門和建筑均符合消防安全要求，符合率100％。 6．9．7．2 加強特種設備管理。 【Ｃ】 1．有管理制度和管理人員崗位職責。 2．有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人員持證上崗，有相關操作記錄。 3．有維護、維修、驗收記錄。 4．年檢合格，并公示年檢標簽。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.特種設備相關管理制度和崗位職責； 2.特種設備操作規(guī)程。 3.特種設備作業(yè)人員上崗證。 4.特種設備清單和檔案資料（含安全附件檢驗記錄）。 5、特種設備作業(yè)人員操作記錄； 6．特種設備維護、維修、驗收記錄； 7. 特種設備年度檢測、校驗結果報告。 8. 特種設備作業(yè)人員定期教育培訓計劃與培訓記錄；三級安全教育卡； 9. 職能部門的檢查記錄。 【現(xiàn)場核查】 現(xiàn)場抽查電梯、高壓氧等設備的年檢標簽。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。 2．主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查三級安全教育卡； 2.抽查特種設備清單和檔案資料。 3.抽查職能部門的監(jiān)管記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 特種設備完好率100%。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看特種設備（3臺件），測試完好情況與運行情況，完好率100％。 6．9．7．3 加強危險品管理。 【Ｃ】 1．有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。 2．作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要求，經(jīng)過相應培訓，取得相應資質(zhì)。 3．有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。 4．有相應的危險品安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及處置程序。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制訂的危險品安全管理制度和崗位職責； 2.作業(yè)人員培訓記錄；考核合格上崗資質(zhì)證件。 3.危險品安全事件處置預案。 4.危險品采購、使用、消耗等登記本。 【訪談調(diào)查】抽查2名相關工作人員，測試其對崗位職責和管理要求、預案及處置程序的熟悉情況，知曉率100％。 【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場核對危險品登記本與物品是否帳、物相符（2種），采購、領用、庫存物品狀況是否都記錄準確。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。 2．定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施場所的警示標識、通訊報警裝置等設施完好情況； 2.查對危險品定期安全巡視檢查記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。 【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，職能部門根據(jù)監(jiān)管情況，及時提出整改意見，跟蹤改進，措施落實，取得一定的效果。 6．9．8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作。 6．9．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規(guī)程。 【Ｃ】 1．遵守國家法律、法規(guī)要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。 2．操作人員均掌握技術操作規(guī)程。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.后勤人員工種花名冊（崗位、資質(zhì)、工作年限、證件）； 2.操作人員的資質(zhì)與證件、培訓合格證。 【現(xiàn)場核查】 1.核對操作人員的上崗證、操作證、持證上崗率100％； 2.考核在崗人員（2人）本崗位技術操作規(guī)程執(zhí)行情況，合格率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 定期參加或舉辦相關教育培訓活動。 【訪談調(diào)查】詢問職能部門和有關崗位操作 人員，了解舉辦教育培訓活動及定期參加教育培訓計劃和培訓記錄。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有對相關人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。 【查閱資料】抽查職能部門對相關人員監(jiān)督考核的資料，評價整改效果。 6．9．9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。 6．9．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。 【Ｃ】 1．有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。 2．醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關要求。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責、工作計劃和工作小結。 2.職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進工作跟蹤記錄。 3.政府有關部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。 【現(xiàn)場核查】 1.現(xiàn)場查看禁煙標識和宣教圖片； 2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境，評價是否符合愛國衛(wèi)生和無煙醫(yī)院要求，符合率100％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。 【跟蹤核實】從職能部門的監(jiān)管工作記錄中，抽取1個事件作為案例，追蹤檢查整改工作計劃與落實情況。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院獲得政府有關部門關于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號。 【查閱資料】獲得省級以上政府有關部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。 6．9．10 對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。 6．9.10.1 制訂外包業(yè)務管理制度。 【Ｃ】 1．有主管職能部門與專人負責外包業(yè)務管理，制訂外包業(yè)務的遴選、管理等相關制度和辦法。 2．所有外包業(yè)務都應有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權利和義務，以及服務的內(nèi)容和標準。 3．有外包業(yè)務的項目評估和審核制度與程序。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.申請外包服務審批程序、招標程序文件及相關管理制度和辦法； 2.外包業(yè)務合同文件； 3.外包業(yè)務項目評估和費用支付審核流程。 4.明確負責外包業(yè)務管理職能部門與專人的文件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。 2．有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責任。 3．能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務變化等）定期與外包業(yè)務承包者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。 【現(xiàn)場核查】 1.核查職能部門管理考核記錄、違約責任追究記錄； 2.核查相關合同記錄（含修訂或補簽的）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有年度外包業(yè)務管理的質(zhì)量安全評估報告。 2．有年度外包業(yè)務管理的內(nèi)部審計報告。 3．有改進外包業(yè)務質(zhì)量的機制與案例。 【跟蹤核實】根據(jù)職能部門提供的年度質(zhì)量安全評估報告、年度內(nèi)部審計報告，跟蹤查實外包業(yè)務質(zhì)量改進的情況。 1．4．4．2 醫(yī)院有停電事件的應急對策。 【Ｃ】 1．有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。 2．明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練、確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。 3．配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。 4．員工都應知曉停電時的對策程序。 [查閱資料]（時限為1個年度） 1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預案； 2、醫(yī)務、護理、后勤部門提供的部門應急預案； 3、醫(yī)院開展的針對局部停電的演練資料（圖片、影像）。 [現(xiàn)場核查] 1、核查醫(yī)院應對停電的預供電設施設備； 2、醫(yī)院應急供電范圍實施應急供電與照明的設備設施； 3、隨機抽查病區(qū)設置的應急照明燈。 [訪談調(diào)查] 1、詢問手術室、ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護士各2名，了解對停電時應急對策與程序的知曉度，知曉率100%； 2、詢問3個病區(qū)的醫(yī)護人員各1名，了解對相關應急預案和對策程序知曉度，知曉率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。 2．對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。 3．定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ＩＣＵ、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。 [查閱資料]（時限為2個年度） 1.醫(yī)院備置的應急發(fā)電裝置與線路進行檢查維護和帶負荷試驗的記錄（至少每月1次）； 2.職能部門與后勤維修部門對建筑或設備設施接地系統(tǒng)、大型設備與計算機機房等重要部門、重點設備應急啟動系統(tǒng)進行常規(guī)維護、檢查記錄（至少每月1次）； 3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電的應急預案。 [現(xiàn)場核查]現(xiàn)場檢查手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地設施（至少查3處），符合有關要求，符合率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。 2．有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。 3．有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。 [查閱資料]（時限為3個年度） 1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、應急處置記錄； 2、職能部門的檢查記錄、督促整改報告、整改效果評估報告。 [跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂的應對突發(fā)停電事件預案具有可行性，能緊急啟動應急發(fā)電裝置，保障重點單位供電，未出現(xiàn)任何不良后果。 1．4．5合理進行應急物資和設備的儲備。 1．4．5．1 制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。 【Ｃ】 1．有應急物資和設備的儲備計劃。 2．有應急物資和設備的管理制度、審批程序。 3．有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。 [查閱資料]（時限為1個年度） 1、醫(yī)院應急物資和設備的儲備計劃； 2、醫(yī)院制訂的應急物資和設備管理制度、審批程序； 3、儲備的應急物資和設備目錄； 4、應急物資和設備使用登記本； 5、醫(yī)院與供應商簽訂的緊急供應協(xié)議（包括品種、到位時間、付款方式等）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．應急物資和設備有定期維護，確保有效期，自查有記錄。 2．現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。 3．有主管職能部門監(jiān)管記錄。 [查閱資料]（時限為2個年度） 1、應急物資和設備進行自查、維護的記錄（至少每月1次）； 2、職能部門的檢查記錄、整改報告。 [現(xiàn)場核查] 1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至少有7天量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品）； 2、抽查有使用有效期限的物品10件，有效期內(nèi)100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。 [模擬演練] 從醫(yī)院與供應商簽訂的緊急供應協(xié)議中，抽取2個品種，通知供應商緊急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時間內(nèi)到達，符合率100%。 6．3．3有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 6．3．3．1 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃經(jīng)相關部門批準。 【Ｃ】 1．有醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)相關部門批準。 2．按國家法律、法規(guī)及相關規(guī)章組織實施基本建設項目、在建項目及大型維修項目。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃及上級主管部門的批準文件； 2. 醫(yī)院制訂的基本建設項目的監(jiān)督管理制度； 3.醫(yī)院建設項目、大型維修項目的報批資料； 4. 醫(yī)院重大項目實行第三方審計的制度和相關資料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。 2.各建設項目檔案完整。 【現(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符；2.核查醫(yī)院各建設項目的檔案。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 加強基本建設全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件。 【現(xiàn)場核查】 1.向紀檢監(jiān)察、審計部門、建設規(guī)劃主管部門了解有無相關違規(guī)、違紀、違法事件； 2.核查上級紀檢監(jiān)察、審計部門的檢查審核報告。 6．3．3．2 醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。 【Ｃ】 1．醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范。 2．醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務流程的需要，符合衛(wèi)生學要求。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1.醫(yī)療用建筑平面圖； 2.有關機構對醫(yī)院建筑質(zhì)量驗收、消防驗收的報告； 3.有關機構對醫(yī)院建筑在醫(yī)院感染管理、醫(yī)療服務流程合理性評價報告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 通過新建、改建、擴建醫(yī)院建筑，體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進。 【現(xiàn)場核查】 1.抽查新建、改建、擴建項目（2項），評價是否體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念，服務流程是否有所優(yōu)化，是否符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，符合率≥80%； 2.抽查建筑維護與安全防護設施的維護情況，完好率≥90%； 3.核查醫(yī)療區(qū)（急診、門診、1個病區(qū)）人、物分流情況，人、物通道各成體系，提高了人、物流通能力。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。 【現(xiàn)場核查】 1.核查醫(yī)院建筑消防通道的應急通暢能力； 2.核查消防設施的設置、維護是否符合有關要求，設備設施是否在有效期內(nèi)； 3.核查醫(yī)院環(huán)境評估報告的有關內(nèi)容，符合相關要求。符合率100%。 1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 1．3．7．1 根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。 【Ｃ】 1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。 2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。 [查閱資料]（時限為1個年度） 1、醫(yī)院制訂的相關制度與流程； 2、具體信息報送情況工作總結； 3、職能部門的檢查記錄； 4、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院信息報送工作的評價。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。 [現(xiàn)場核查] 1、抽查審核表單（20份），核查報送信息的審核情況，符合有關要求，符合率100%； 2、核查對被問責人員處理的相關資料。 [跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強化制度落實，明確了信息報送責任。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)： （1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。 （2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 [訪談調(diào)查]向衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計機構查詢醫(yī)院近三年的信息報送工作情況，至少有1次被評價為“優(yōu)秀單位”，信息報送錯誤發(fā)現(xiàn)率為0，未發(fā)生瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 6．2．5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。 6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作，保障信息準確、可追溯。 【Ｃ】 有明確的部門或人員負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告。 【查閱資料】（時限為1個年度） 1. 醫(yī)院明確運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集部門、人員及權責的文件； 2.醫(yī)院運行情況報告、醫(yī)療業(yè)務指標報表（評審年度的）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 能夠使用適當?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務指標進行分析、檢查。 【現(xiàn)場核查】 1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否有醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析的功能； 2.抽取醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)（1個月）中的3個數(shù)據(jù)核對是否真實。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能夠?qū)⒎治觥z查結果應用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。 【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院將分析、檢查結果應用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。  THANKS !!! 致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學習課件等等 打造全網(wǎng)一站式需求 歡迎您的下載，資料僅供參考 -可編輯修改-