后勤保障管理 評審要點.doc

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_九、后勤保障管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法691有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6911后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！尽?后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的相關(guān)文件、制度、崗位 職責(zé)與人員配備資料。2.后勤人員定期教育與培訓(xùn)資料。3.醫(yī)院后勤保障人員名冊。【】符合“”，并后勤保障部門有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實。【跟蹤核實】從醫(yī)院為患者、員工提供服務(wù)的具體措施中，抽取1例追蹤核查落實情況?！尽糠稀啊?，并患者、員工對服務(wù)工作滿意度高。 【訪談?wù){(diào)查】詢問患者、員工各10名，測試對后勤服務(wù)工作滿意度，滿意率90%。692水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6921水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（重點）【】1有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。3有日常運行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。 【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，、崗位職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案。2.抽查后勤人員上崗資質(zhì)證件、節(jié)假日排班表。3.查看設(shè)備日常檢查記錄、維護保養(yǎng)計劃與實施記錄、報修及維修記錄。4.查二次供水管理資料。5.查醫(yī)用氣體采購與安全管理文件。6.查看水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案和演練記錄（文本、圖片、音像等）。7. 醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃。8.能量計量器具配備清單資料。9能源消耗統(tǒng)計資料。10. 各計劃的執(zhí)行、落實情況的記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看重點部門安全警示標(biāo)識張貼情況，制度、操作規(guī)范、原理圖上墻情況，查值班運行記錄。2.查必要的應(yīng)急保障設(shè)備設(shè)施或物資準(zhǔn)備情況。【】符合“”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標(biāo)并落實到相關(guān)科室與班組。【跟蹤核實】1.從醫(yī)院制訂的節(jié)能降耗計劃、節(jié)能規(guī)劃中抽取1個內(nèi)容，核實執(zhí)行情況。2.抽取1個能量計量器具，是否配備到相關(guān)部位，是否產(chǎn)生了相應(yīng)的節(jié)能效應(yīng)。3.分析1個年度的能源消耗統(tǒng)計資料，評估計劃執(zhí)行的效果?！尽糠稀啊?，并1有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2后勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3節(jié)能降耗工作有成效。【跟蹤核實】1.從職能部門的定期安全檢查記錄中，抽取1個所發(fā)現(xiàn)的問題，跟蹤整改的效果，評價是否達到預(yù)期目標(biāo)。2.醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院通過定期檢查，查找個環(huán)節(jié)存在的問題，后勤保障安全、有序、到位，節(jié)能降耗工作有成效。【訪談?wù){(diào)查】1. 向上級主管部門了解評審周期內(nèi)有無安全事故發(fā)生。2. 通過向節(jié)能服務(wù)中介機構(gòu)了解醫(yī)院節(jié)能降耗的執(zhí)行情況。6922 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要?！尽?物流系統(tǒng)完善，有專職部門負(fù)責(zé)。2有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購預(yù)案?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院下發(fā)的專職部門職責(zé)的文件，崗位職責(zé)與人員配備資料。2.醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、工作流程與記錄。3.現(xiàn)向醫(yī)院供應(yīng)物資的供應(yīng)商資料。4.定期盤存記錄。5.應(yīng)急物資采購預(yù)案文本和執(zhí)行記錄。6.后勤物資采購預(yù)算、月度計劃、臨時計劃，體現(xiàn)計劃依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求。7.醫(yī)院制訂的物資下送科室相關(guān)制度、配送下送人員資料和相關(guān)工作記錄?！尽糠稀啊保?依據(jù)使用部門業(yè)務(wù)需求和意見，制定物資采購計劃。2有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查2個業(yè)務(wù)科室物資采購情況，能體現(xiàn)采購與實際需求基本一致，符合率90%。2.核查下送人員，了解其下送的實施情況?！尽糠稀啊?，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進?！粳F(xiàn)場核查】1.核查職能部門與使用各部門的物資交接記錄本。2.核查臨床科室對物資供應(yīng)的意見記錄本?！驹L談?wù){(diào)查】隨機詢問醫(yī)、護、技人員各10名，了解對物流（主要是物資下送、采購申領(lǐng)等工作）的滿意度，滿意率90%。693為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6931 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任?！尽?根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。3膳食服務(wù)外包的，醫(yī)院需確認(rèn)供應(yīng)商生產(chǎn)、運輸及院內(nèi)分送場所的設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國家食品衛(wèi)生法規(guī)要求。4相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院下發(fā)的負(fù)責(zé)膳食服務(wù)部門、崗位職責(zé)、人員配備相關(guān)的文件。2.食品衛(wèi)生安全管理制度、規(guī)定及流程。3.在崗從業(yè)人員健康證、資格證。4.外包單位相關(guān)資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和協(xié)議、合同?！粳F(xiàn)場核查】1.查看食品加工現(xiàn)場的衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施管理情況。2.核查從業(yè)人員的個人衛(wèi)生與作業(yè)流程是否符合衛(wèi)生要求。3.核對從業(yè)人員的健康證?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名在崗從業(yè)人員，測試食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識知曉情況，知曉率90%。【】符合“”，并1建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿足供應(yīng)，開展監(jiān)管評價。2有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措施并落實?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的定期檢查記錄中抽取1個事例作為案例，追蹤評價整改效果?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名醫(yī)護人員，測試對訂餐、送餐等方面的滿意度，滿意率90%。【】符合“”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務(wù)追蹤與評價，并持續(xù)改進。【跟蹤核實】從職能部門征求就餐人員意見調(diào)查表中，抽取1個反映較多，問題較明顯的事例作為案例，追蹤整改措施實施情況與整改效果。6932食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求?！尽?有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2有食品留樣相關(guān)制度。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.食品衛(wèi)生管理制度和規(guī)范。2.食品留樣制度與留樣登記本。3.相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】隨機抽查10名相關(guān)在崗工作人員對本部門、本崗位職責(zé)知曉情況，知曉率100%?！尽糠稀啊保?有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。2有監(jiān)管評價及相關(guān)記錄。【現(xiàn)場核查】1. 核查肉類、油品、糧食、調(diào)味品、袋裝食品等物品（每樣抽取2個樣本核對），無不合格、過期產(chǎn)品，每件物品都有索證、符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2. 核查相關(guān)監(jiān)管檢查記錄、整改意見，評估整改措施落實有效90%?！驹L談?wù){(diào)查】向食品衛(wèi)生監(jiān)管機構(gòu)了解，在評審周期內(nèi)未發(fā)生食品安全事件?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)監(jiān)管情況改進食品衛(wèi)生管理?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，及時督促整改，對違法違規(guī)行為，對從業(yè)人員提出嚴(yán)肅警告，并給予一定的經(jīng)濟處理，在評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起食品安全事件。6933有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案?！尽?有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。2相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案、流程和相關(guān)崗位、人員的應(yīng)急職責(zé)。2.相關(guān)培訓(xùn)資料。【訪談?wù){(diào)查】隨機抽查相關(guān)從業(yè)人員（10名），測試其在突發(fā)事件發(fā)生時的應(yīng)急職責(zé)與流程的知曉情況，熟悉率100%。【】符合“”，并有根據(jù)預(yù)案開展的應(yīng)急演練，有記錄、有總結(jié)和改進措施?！靖櫤藢崱繌尼t(yī)院提供的應(yīng)急預(yù)案演練資料（文本、圖片、音像等）總結(jié)中，抽取1個需要整改的環(huán)節(jié)，評價醫(yī)院采取的整改措施及效果?！尽糠稀啊保⒊掷m(xù)改進措施得到落實。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。694有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6941 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。【】1有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)合格。【查閱資料】（時限為1個年度）查看醫(yī)院或職能部門提供的：1.醫(yī)療廢物和污水處理管理制度和崗位職責(zé)；2.污水處理出口水質(zhì)日常檢測記錄；3.相關(guān)人員崗前培訓(xùn)記錄。【現(xiàn)場核查】核對負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作人員的崗前知識培訓(xùn)合格證，持證上崗?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T對制度與崗位職責(zé)落實情況有監(jiān)管評價和記錄。【查閱資料】1.核查職能部門對制度與崗位職責(zé)落實情況的監(jiān)管評價報告，并從檢查記錄中抽取1個事例進行分析，說明檢查有實效。2從政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)管、環(huán)保）的監(jiān)督檢查所提出的整改意見中，抽取1條，核實整改情況?！尽糠稀啊保⒂懈鶕?jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。【訪談?wù){(diào)查】詢問政府職能部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保），了解醫(yī)院對監(jiān)管中所發(fā)現(xiàn)問題所采取的改進措施，落實到位80%。6942 工作人員的安全防護符合規(guī)定?！尽?有安全防護規(guī)定。2工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)合格?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的職業(yè)安全防護規(guī)定、規(guī)范與管理辦法。2.職業(yè)安全防護用品領(lǐng)用記錄。3.工作人員接受培訓(xùn)的資料，并取得培訓(xùn)合格證。【】符合“”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料?！粳F(xiàn)場核查】1.核查職能部門每月檢查安全防護設(shè)施、器具的記錄。2.核查職業(yè)安全防護設(shè)施、器具，財務(wù)相符，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%?！尽糠稀啊?，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實?！粳F(xiàn)場核查】從職能部門的檢查記錄中，抽取1條個改進安全防護的措施，評價整改落實情況。6943 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！尽?醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.環(huán)保部門審批許可的相關(guān)資料。2.有關(guān)部門監(jiān)測驗收合格證。3.運行日志，監(jiān)測原始記錄。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物分類、周轉(zhuǎn)及暫時存放點等，并查看有關(guān)登記記錄。2.現(xiàn)場查看污水處理設(shè)備運行情況，并核對運行日志與監(jiān)測的原始記錄和設(shè)備維修記錄。3.核查醫(yī)療廢物處理處置流程及記錄。以上均符合相關(guān)規(guī)定，符合率100?！尽糠稀啊?，并主管部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行監(jiān)管。【現(xiàn)場核查】核查職能部門的監(jiān)管記錄，是否達到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求?！驹L談?wù){(diào)查】向政府相關(guān)部門（衛(wèi)生監(jiān)督、環(huán)保等部門）了解監(jiān)督檢查的情況，評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故?！尽糠稀啊保?有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2無環(huán)保安全事故。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)監(jiān)管情況，不斷改進工作，落實具體措施，取得一定的成效，在評審周期內(nèi)未發(fā)生環(huán)保安全事故。695安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。6951安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確?！尽?安全保衛(wèi)組織健全。2有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)明確。4保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院安全保衛(wèi)組織機構(gòu)配置架構(gòu)圖、管理制度。2.安全保衛(wèi)人員崗位職責(zé)。3.安保方案。4.安保人員錄用上崗管理辦法。5.醫(yī)院組織的對安保人員技能培訓(xùn)、考核資料。6.安保人員技能演練資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問10名安保人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保方案的知曉度，知曉率100?！粳F(xiàn)場核查】觀察每位安保人員行為舉止規(guī)范、禮儀標(biāo)準(zhǔn)、著裝整齊、說話和藹、在崗期間不抽煙、不嚼檳榔，符合率100?！尽糠稀啊?，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)?！粳F(xiàn)場核查】核查對安保人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件、簽到冊和考核結(jié)果?！尽糠稀啊保⒂新毮懿块T對安全保衛(wèi)工作進行監(jiān)管，并有持續(xù)改進成效?！静殚嗁Y料】從職能部門的檢查記錄中抽取1條整改意見，評價整改效果，是否持續(xù)改進。6952 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練?！尽?有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看職能部門制定的安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)院組織應(yīng)急預(yù)案演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。3.醫(yī)院組織培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問10名安保人員，測試其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉情況，知曉率100?！尽糠稀啊?，并定期（至少每年一次）組織演練?！灸M演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年1次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)，模擬演練的效果滿意?！尽糠稀啊?，并有根據(jù)演練評價提出的整改措施并得到落實?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，通過應(yīng)急演練，找出工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進相關(guān)工作措施，取得了一定的效果。696安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6961安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！尽?各種安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施配置完好，滿足管理要求。2有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。4視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格管理制度。5視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”?！静殚嗁Y料】1.全院安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施清單（可以是電子版）。2.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案。3.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控室管理工作制度。4.公安部門對視頻監(jiān)控系統(tǒng)檢查驗收的資料?！粳F(xiàn)場核查】1.按照設(shè)備設(shè)施清單，查看安全設(shè)施配置比例是否合理，能否滿足相關(guān)要求。2.核查安全網(wǎng)絡(luò)信息庫的情況。3.查視頻監(jiān)控室管理制度落實情況，特殊情況記錄是否全面。4.查看重點要害部位視頻監(jiān)控設(shè)施配置情況及應(yīng)急解決方案，在重點環(huán)境、重點部位（如財務(wù)、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）是否安裝視頻監(jiān)控設(shè)施、是否有完善的防盜監(jiān)控系統(tǒng)。以上符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100。【】符合“”，并1視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤錄像機等作為圖像記錄設(shè)備。2醫(yī)院有一定維護能力或外包服務(wù)，做到在出現(xiàn)故障時，能在1小時內(nèi)現(xiàn)場響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場解決時間降低到2小時以內(nèi)，有完整的監(jiān)管記錄和維護記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.查看監(jiān)管記錄和維護記錄是否完整；2.查看是否采用數(shù)字硬盤錄像機作為圖像記錄設(shè)備，保證視頻監(jiān)控圖像清晰度；3.查看現(xiàn)場響應(yīng)能力，保證備用電源至少能維持在1小時，在2小時以內(nèi)解決故障，符合率90%?！尽糠稀啊保⒈O(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100%，監(jiān)控安全有效?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看監(jiān)控設(shè)備設(shè)施完好率100。6962合理使用視頻監(jiān)控資源。【】1有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。2有明確的隱私保護規(guī)定。3進行24小時圖像記錄，保存時間至少不少于30天。4系統(tǒng)應(yīng)具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差應(yīng)在30秒以內(nèi)?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的視頻監(jiān)控資源使用管理制度、程序。2.視頻監(jiān)控資源調(diào)用記錄本。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場看視頻監(jiān)控圖像記錄時限，是否進行24小時圖像記錄，保存時間30天；2.視頻監(jiān)控系統(tǒng)具有時間、時期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差30秒，符合率100?！尽糠稀啊?，并1嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定。2保護隱私的具體措施能到位。3有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的資源使用記錄?！粳F(xiàn)場核查】查看視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理制度的落實情況（登記本、審核批準(zhǔn)單）?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名視頻監(jiān)控員，測試對相關(guān)規(guī)定和保護隱私的具體措施的知曉度，知曉率100。【】符合“”，并1視頻監(jiān)控資源保存真實、完好、有效，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失。2有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實。【跟蹤核查】醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院加強對視頻監(jiān)控資源保存記錄的管理，在規(guī)定時限內(nèi)無信息丟失的現(xiàn)象，且在規(guī)定時間內(nèi)保證資料真實、有效，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題采取了相應(yīng)的管理措施，并得到落實，取得了較好的效果。697醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6971 消防安全管理。（重點）【】1有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制定的消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案；2.醫(yī)院下發(fā)的消防安全管理部門的設(shè)置、管理人員崗位職責(zé)；3.新員工培訓(xùn)考核和每年對全院職工進行消防安全教育培訓(xùn)記錄；4.消防安全年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等檢查記錄；5.消防部門的監(jiān)管記錄。6. 醫(yī)院每年組織1次消防演練資料（文本、圖片、音像等）、及總結(jié)和整改效果評估資料（含特殊部門的）?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看消防通道是否通暢，防火器材（滅火器、消防栓）是否完好，防火區(qū)域隔離是否符合規(guī)范要求，符合率100?！尽糠稀啊保?定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災(zāi)的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。3科室消防安全職責(zé)管理落實到人，每班人員有火災(zāi)時的應(yīng)急分工?！驹L談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)院職工20名（不分專業(yè)、崗位、職位），測試其對疏散預(yù)案、消防安全知識、基本消防安全技能、報警、初起火災(zāi)撲救方法等的知曉度，知曉率100?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看所有部門和建筑均符合消防安全要求，符合率100。6972 加強特種設(shè)備管理?！尽?有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2有操作規(guī)程，專人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3有維護、維修、驗收記錄。4年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.特種設(shè)備相關(guān)管理制度和崗位職責(zé)；2.特種設(shè)備操作規(guī)程。3.特種設(shè)備作業(yè)人員上崗證。4.特種設(shè)備清單和檔案資料（含安全附件檢驗記錄）。5、特種設(shè)備作業(yè)人員操作記錄；6特種設(shè)備維護、維修、驗收記錄；7. 特種設(shè)備年度檢測、校驗結(jié)果報告。8. 特種設(shè)備作業(yè)人員定期教育培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)記錄；三級安全教育卡；9. 職能部門的檢查記錄。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場抽查電梯、高壓氧等設(shè)備的年檢標(biāo)簽?！尽糠稀啊?，并1定期進行培訓(xùn)教育，有三級安全教育卡。2主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查三級安全教育卡；2.抽查特種設(shè)備清單和檔案資料。3.抽查職能部門的監(jiān)管記錄。【】符合“”，并特種設(shè)備完好率100%。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看特種設(shè)備（3臺件），測試完好情況與運行情況，完好率100。6973 加強危險品管理。【】1有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責(zé)。2作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4有相應(yīng)的危險品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的危險品安全管理制度和崗位職責(zé)；2.作業(yè)人員培訓(xùn)記錄；考核合格上崗資質(zhì)證件。3.危險品安全事件處置預(yù)案。4.危險品采購、使用、消耗等登記本?！驹L談?wù){(diào)查】抽查2名相關(guān)工作人員，測試其對崗位職責(zé)和管理要求、預(yù)案及處置程序的熟悉情況，知曉率100。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場核對危險品登記本與物品是否帳、物相符（2種），采購、領(lǐng)用、庫存物品狀況是否都記錄準(zhǔn)確?！尽糠稀啊?，并1加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。2定期進行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施場所的警示標(biāo)識、通訊報警裝置等設(shè)施完好情況；2.查對危險品定期安全巡視檢查記錄。【】符合“”，并主管部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，職能部門根據(jù)監(jiān)管情況，及時提出整改意見，跟蹤改進，措施落實，取得一定的效果。698后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6981遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程?！尽?遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格。2操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.后勤人員工種花名冊（崗位、資質(zhì)、工作年限、證件）；2.操作人員的資質(zhì)與證件、培訓(xùn)合格證?！粳F(xiàn)場核查】1.核對操作人員的上崗證、操作證、持證上崗率100；2.考核在崗人員（2人）本崗位技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，合格率100。【】符合“”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動?！驹L談?wù){(diào)查】詢問職能部門和有關(guān)崗位操作 人員，了解舉辦教育培訓(xùn)活動及定期參加教育培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。【】符合“”，并有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。【查閱資料】抽查職能部門對相關(guān)人員監(jiān)督考核的資料，評價整改效果。699醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6991環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適?！尽?有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會和無煙醫(yī)院相關(guān)要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的管理制度、崗位職責(zé)、工作計劃和工作小結(jié)。2.職能部門提供的監(jiān)管記錄和改進工作跟蹤記錄。3.政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。【現(xiàn)場核查】1.現(xiàn)場查看禁煙標(biāo)識和宣教圖片；2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境，評價是否符合愛國衛(wèi)生和無煙醫(yī)院要求，符合率100。【】符合“”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的監(jiān)管工作記錄中，抽取1個事件作為案例，追蹤檢查整改工作計劃與落實情況?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院的表彰或稱號?！静殚嗁Y料】獲得省級以上政府有關(guān)部門授予的（環(huán)境衛(wèi)生、綠化工作、無煙醫(yī)院中之一）的表彰或稱號憑證。6910 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。69.10.1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。【】1有主管職能部門與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。2所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。3有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。【查閱資料】（時限為1個年度）1.申請外包服務(wù)審批程序、招標(biāo)程序文件及相關(guān)管理制度和辦法；2.外包業(yè)務(wù)合同文件；3.外包業(yè)務(wù)項目評估和費用支付審核流程。4.明確負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理職能部門與專人的文件。【】符合“”，并1有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制。2有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。3能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同?！粳F(xiàn)場核查】1.核查職能部門管理考核記錄、違約責(zé)任追究記錄；2.核查相關(guān)合同記錄（含修訂或補簽的）?！尽糠稀啊?，并1有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報告。2有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告。3有改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例?！靖櫤藢崱扛鶕?jù)職能部門提供的年度質(zhì)量安全評估報告、年度內(nèi)部審計報告，跟蹤查實外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進的情況。1442醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！尽?有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練、確保手術(shù)室、等主要場所應(yīng)急用電。3配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的醫(yī)院發(fā)生停電事件總體預(yù)案；2、醫(yī)務(wù)、護理、后勤部門提供的部門應(yīng)急預(yù)案；3、醫(yī)院開展的針對局部停電的演練資料（圖片、影像）?，F(xiàn)場核查1、核查醫(yī)院應(yīng)對停電的預(yù)供電設(shè)施設(shè)備；2、醫(yī)院應(yīng)急供電范圍實施應(yīng)急供電與照明的設(shè)備設(shè)施；3、隨機抽查病區(qū)設(shè)置的應(yīng)急照明燈。訪談?wù){(diào)查1、詢問手術(shù)室、ICU等病區(qū)的醫(yī)師、護士各2名，了解對停電時應(yīng)急對策與程序的知曉度，知曉率100%；2、詢問3個病區(qū)的醫(yī)護人員各1名，了解對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和對策程序知曉度，知曉率100%。【】符合“”，并1對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。 2對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。查閱資料（時限為2個年度）1.醫(yī)院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路進行檢查維護和帶負(fù)荷試驗的記錄（至少每月1次）；2.職能部門與后勤維修部門對建筑或設(shè)備設(shè)施接地系統(tǒng)、大型設(shè)備與計算機機房等重要部門、重點設(shè)備應(yīng)急啟動系統(tǒng)進行常規(guī)維護、檢查記錄（至少每月1次）；3、醫(yī)院制訂的突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電的應(yīng)急預(yù)案?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場檢查手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地設(shè)施（至少查3處），符合有關(guān)要求，符合率100%。【】符合“”，并1供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進資料。查閱資料（時限為3個年度）1、醫(yī)院供電部門的值班表、交接班記錄、應(yīng)急處置記錄；2、職能部門的檢查記錄、督促整改報告、整改效果評估報告。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院制訂的應(yīng)對突發(fā)停電事件預(yù)案具有可行性，能緊急啟動應(yīng)急發(fā)電裝置，保障重點單位供電，未出現(xiàn)任何不良后果。145合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！尽?有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃；2、醫(yī)院制訂的應(yīng)急物資和設(shè)備管理制度、審批程序；3、儲備的應(yīng)急物資和設(shè)備目錄；4、應(yīng)急物資和設(shè)備使用登記本；5、醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議（包括品種、到位時間、付款方式等）?！尽糠稀啊保?應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護，確保有效期，自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄。查閱資料（時限為2個年度）1、應(yīng)急物資和設(shè)備進行自查、維護的記錄（至少每月1次）；2、職能部門的檢查記錄、整改報告?，F(xiàn)場核查1、核查庫存儲備物資是否與目錄相符（至少有7天量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品）；2、抽查有使用有效期限的物品10件，有效期內(nèi)100%。【】符合“”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。模擬演練 從醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂的緊急供應(yīng)協(xié)議中，抽取2個品種，通知供應(yīng)商緊急調(diào)用，是否能在協(xié)定的時間內(nèi)到達，符合率100%。633有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。6331醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。【】1有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)。2按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃及上級主管部門的批準(zhǔn)文件；2. 醫(yī)院制訂的基本建設(shè)項目的監(jiān)督管理制度；3.醫(yī)院建設(shè)項目、大型維修項目的報批資料；4. 醫(yī)院重大項目實行第三方審計的制度和相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項目檔案完整?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃是否與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符；2.核查醫(yī)院各建設(shè)項目的檔案?！尽糠稀啊?，并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀(jì)、違法案件?！粳F(xiàn)場核查】1.向紀(jì)檢監(jiān)察、審計部門、建設(shè)規(guī)劃主管部門了解有無相關(guān)違規(guī)、違紀(jì)、違法事件；2.核查上級紀(jì)檢監(jiān)察、審計部門的檢查審核報告。6332醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求?！尽?醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范。2醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.醫(yī)療用建筑平面圖；2.有關(guān)機構(gòu)對醫(yī)院建筑質(zhì)量驗收、消防驗收的報告；3.有關(guān)機構(gòu)對醫(yī)院建筑在醫(yī)院感染管理、醫(yī)療服務(wù)流程合理性評價報告。【】符合“”，并通過新建、改建、擴建醫(yī)院建筑，體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進?！粳F(xiàn)場核查】1.抽查新建、改建、擴建項目（2項），評價是否體現(xiàn)了“以病人為中心”的理念，服務(wù)流程是否有所優(yōu)化，是否符合現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求，符合率80%；2.抽查建筑維護與安全防護設(shè)施的維護情況，完好率90%；3.核查醫(yī)療區(qū)（急診、門診、1個病區(qū)）人、物分流情況，人、物通道各成體系，提高了人、物流通能力?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院建筑消防通道的應(yīng)急通暢能力；2.核查消防設(shè)施的設(shè)置、維護是否符合有關(guān)要求，設(shè)備設(shè)施是否在有效期內(nèi)；3.核查醫(yī)院環(huán)境評估報告的有關(guān)內(nèi)容，符合相關(guān)要求。符合率100%。137根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1371根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！尽?.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。 2有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。查閱資料（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的相關(guān)制度與流程；2、具體信息報送情況工作總結(jié)；3、職能部門的檢查記錄；4、衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院信息報送工作的評價?！尽糠稀啊保⒙鋵嵭畔笏颓暗膶徍顺绦?，實行信息報告問責(zé)制?，F(xiàn)場核查1、抽查審核表單（20份），核查報送信息的審核情況，符合有關(guān)要求，符合率100%；2、核查對被問責(zé)人員處理的相關(guān)資料。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強化制度落實，明確了信息報送責(zé)任?！尽糠稀啊?，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。訪談?wù){(diào)查向衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計機構(gòu)查詢醫(yī)院近三年的信息報送工作情況，至少有1次被評價為“優(yōu)秀單位”，信息報送錯誤發(fā)現(xiàn)率為0，未發(fā)生瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。625建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。6251建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。【】有明確的部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集，根據(jù)醫(yī)院工作需要定期報告?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院明確運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集部門、人員及權(quán)責(zé)的文件；2.醫(yī)院運行情況報告、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)報表（評審年度的）。【】符合“”，并能夠使用適當(dāng)?shù)姆椒ê凸芾砉ぞ邔︶t(yī)院運行和醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)進行分析、檢查。【現(xiàn)場核查】1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否有醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析的功能；2.抽取醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)數(shù)據(jù)（1個月）中的3個數(shù)據(jù)核對是否真實?！尽糠稀啊保⒛軌?qū)⒎治?、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院將分析、檢查結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院管理的改進與完善，并取得良好效果。THANKS !致力為企業(yè)和個人提供合同協(xié)議，策劃案計劃書，學(xué)習(xí)課件等等打造全網(wǎng)一站式需求歡迎您的下載，資料僅供參考-可編輯修改-