冠心病合并房顫的抗栓治療ppt課件

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1、冠心病合并房顫的抗栓治療,冠心病合并冠房顫: 10-21% 與年齡和MI梗死嚴重程度相關(guān),治療,歐洲心律學會(EHRA)、歐洲心臟病學會(ESC)和歐洲經(jīng)皮心血管介入學會(EAPCI) 2018歐洲聯(lián)合共識聲明:房顫合并急性冠脈綜合征和/或接受經(jīng)皮心血管介入治療(PCI)患者的抗栓治療管理,在房顫患者中,必須使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險,使用HAS-BLED評分評估出血風險。 大多數(shù)接受PCI或ACS的房顫患者應啟動三聯(lián)抗栓治療(TAT),具體取決于臨床情況(ACS還是擇期手術(shù))、卒中風險vs出血風險、手術(shù)相關(guān)因素(例如支架類型、病變嚴重程度等,高危系統(tǒng)性血栓栓塞風險高(CHA

2、2DS2VASC2分)的心房顫動合并ACS的患者,除非出血風險超過獲益,建議抗凝治療(I ,B,三抗 ?or 雙抗?Or 抗凝+單抗,2013年 WOEST研究比較了雙聯(lián)療法(抗凝+氯吡格雷)和三聯(lián)療法(抗凝+DAPT,7,WOEST De Wilde WJ, et al. Lancet. 2013;381:1107-15,結(jié)論 三聯(lián)療法出血風險增加(HR 0.36) 死亡、心梗、卒中、靶血管再次血運重建、支架內(nèi) 血栓在 內(nèi)的復合終點事件相當,心房顫動接受口服華法林抗凝治療的PCI患者隨機加入 氯吡格雷(雙聯(lián)療法)或氯吡格雷 + ASA(三聯(lián)療法,丹麥的NHRD注冊研究,Lamberts M,

3、 Gislason GH, Olesen JB, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;62:981-9,納入了房顫合并心肌梗死或PCI的患者 比較1年內(nèi)心源性死亡、致命或非致命性卒中、 全因死亡率 華法林+氯吡格雷優(yōu)于三聯(lián) 卒中和全因死亡率相當,但心源性死亡(HR0.69) 和出血風險降低(HR0.78,真實世界中數(shù)據(jù),在真實世界,心肌梗死或PCI術(shù)后需多重抗栓治療患者中,在安全性和獲益方面,口服抗凝藥+氯吡格雷與三聯(lián)抗栓策略相當甚至優(yōu)于三聯(lián)抗栓策略,阿司匹林+氯吡格雷組缺血性卒中風險更高,口服抗凝藥+阿司匹林組及阿司匹林+氯吡格雷組全因死亡率更高,三抗時間問題,通過

4、一年隨訪發(fā)現(xiàn),在合并房顫的PCI術(shù)后高出血風險的患者,短期三抗(1月)與長期三抗(12月)相比,其一級終點事件相似;BARC出血和二級復合缺血事件(心源性猝死、心梗、卒中、支架內(nèi)血栓)相當,2015年 ISAR-TRIPLE,比較支架植入術(shù)后6周和6月三聯(lián)抗栓策略 結(jié)論:相對于6個月的三聯(lián)抗栓策略,6周三聯(lián)抗血栓組并不增加缺血風險和出血風險(HR1.35 CI 0.64-2.84,Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65:1619-29,房顫高危卒中風險(CHA2DS2VASC2分)合并ACS,行PCI支

5、架(藥物洗脫、裸金屬)植入的患者需要三聯(lián)治療(口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑),可考慮4-6周后改雙聯(lián)治療(口服抗凝藥和P2Y12拮抗劑)(IIb,B,指南推薦,三抗時間推薦,缺血風險高且出血風險低的房顫患者,PCI術(shù)后或ACS發(fā)病后1個月的初始治療推薦三聯(lián)治療。 對于低出血風險(HAS-BLED 02分)的ACS合并房顫患者,無論支架如何,建議PCI術(shù)后36個月進行三聯(lián)治療(OAC+阿司匹林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d(或阿司匹林75100mg/d)長期治療(至12個月)。 對于高出血風險(HAS-BLED3分)的ACS合并房顫患者,無論支架如何,建議PCI術(shù)后

6、4周進行三聯(lián)治療(OAC+阿司匹林+氯吡格雷);然后使用OAC+氯吡格雷75mg/d(或阿司匹林75100mg/d)長期治療(至12個月)。 對于出血風險非常高(例如近期出血事件),可省略阿司匹林,給予OAC+氯吡格雷75 mg/d的雙聯(lián)治療36個月,其后僅給予OAC,抗血小板藥物選擇,氯吡格雷與阿司匹林+氯吡格雷比較,成人接受口服抗凝治療且行PCI的患者,與阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物治療組相比,氯吡格雷+口服抗凝藥組顯著降低出血并發(fā)癥而不增加血栓事件,替格瑞洛,ACS合并房顫患者使用華法林+替格瑞洛與三聯(lián)抗血栓治療(華法林+氯吡格雷+阿司匹林)相比,血栓事件和出血事件相似,普拉格雷,需

7、口服抗凝藥物治療的心肌梗死患者,與雙聯(lián)抗血小板治療相比,加用口服抗凝藥治療后其BARC出血風險增加,在三聯(lián)治療組中普拉格雷組出血風險增加,普拉格雷與氯吡格雷比較,三聯(lián)治療中,與氯吡格雷相比,普拉格雷增加出血風險,房顫高危卒中風險(CHA2DS2VASC2分)合并ACS,行PCI支架植入的患者,與三聯(lián)治療相比,P2Y12拮抗劑(氯吡格雷、替格瑞洛)和調(diào)節(jié)劑量的維生素K拮抗劑的雙聯(lián)治療可減少出血風險(IIa,B,指南推薦,房顫高危卒中風險(CHA2DS2VASC2分)合并冠心?。ˋCS),行PCI支架植入術(shù)后的患者需要三聯(lián)治療(口服抗凝藥、阿司匹林、P2Y12拮抗劑),氯吡格雷優(yōu)先于普拉格雷(II

8、a,B,指南推薦,抗凝藥物選擇,達比加群(RE-DUAL PCI研究,在接受了PCI治療的房顫患者中,接受雙聯(lián)治療(即達比加群和一種P2Y12抑制劑)的患者出血風險小于接受三聯(lián)治療(即華法林、一種P2Y12抑制劑和阿司匹林)的患者。在血栓栓塞事件的風險方面,雙聯(lián)療法不劣于三聯(lián)療法,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.;Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral,23,安全性:達比加群110mg雙聯(lián)治療均顯著降低ISTH大出血和臨床相關(guān)非大出血事件的發(fā)生率48,達比加群150

9、mg與華法林比較時,排除了美國80歲的老年患者和日本70 的老年患者。 CRNM:臨床相關(guān)的非大出血;ISTH:國際血栓形成與止血學會,事件發(fā)生可能性(,0,0,90,180,270,360,450,540,630,720,至發(fā)生首次事件的時間(天,40,35,30,25,20,15,10,5,華法林三聯(lián)治療,達比加群 110 mg bid 雙聯(lián)治療,HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63) 非劣效性 P0.001 P0.001,48,28,Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.;Ca

10、nnon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral,24,復合有效性終點:達比加群雙聯(lián)治療與華法林三聯(lián)療效相當,CABG,冠狀動脈旁路移植術(shù); PCI,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,13.7,13.4,HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29) 非劣效性 P=0.005,發(fā)生事件的患者比例(,死亡、血栓事件(MI、卒中或全身性栓塞)、非計劃內(nèi)的血運重建的復合終點,達比加群 雙聯(lián)治療 (2個劑量合并) (n=1744,華法林三聯(lián)治療 (n=981,房顫高危卒中風險(CHA2DS2VASC2分)合并ACS或行PCI支架植入的患者,與三聯(lián)治療相比,P2Y12拮抗劑(氯吡格雷)和達比加群

11、150mg bid雙聯(lián)治療可減少出血風險(IIa,B),利伐沙班,Pioneer AF-PCI研究結(jié)論:與標準三聯(lián)抗栓相比,小劑量利伐沙班或極小記錄利伐沙班+P2Y12抑制劑治療組出血風險更低,而療效相當,PIONEER研究,PIONEER研究是一項開放標簽、隨機、對照的IIIb期安全性研究,入組2124例接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者,隨機分三組。結(jié)果顯示三種治療方案相比VKA+DAPT,利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥物顯著降低出血風險,房顫高危卒中風險(CHA2DS2VASC2分)合并ACS或行PCI支架植入的患者,與三聯(lián)治療相比,P2Y12拮抗劑(氯吡格雷)和低劑量利伐沙班15mg雙聯(lián)治療可減少出血風險(IIa,B,2018ESC指南推薦,2016年EHRA實用指南:ACS或血管重建后NOAC的長期治療,Eur Heart J. 2016 Jun 9,導致聯(lián)合治療縮短的因素,導致聯(lián)合治療延長的因素,2019AHA指南推薦,謝謝

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