住院記錄(大病歷)模板.doc

XXX醫(yī)院住 院 記 錄 （一） 病案號(hào)：姓名：性別：出生日期：年月日年齡：歲婚姻狀況：職業(yè)：出生地：民族國(guó)籍：身份證號(hào)：工作單位及地址：電話：郵政編碼：戶口地址：郵政編碼：供史者：在本院第次住院入院時(shí)情況：危急一般入院時(shí)間：年月日時(shí)分記錄時(shí)間：年月日時(shí)分主訴：現(xiàn)病史：既往史：平素健康狀況：良好一般較差傳染病史：無(wú)有（）手術(shù)史：無(wú)有（）外傷史：無(wú)有（）過(guò)敏史：無(wú)有（過(guò)敏的）輸血史：無(wú)有（）既往疾?。簜€(gè)人史：出生地：到過(guò)疫區(qū)：否是（）冶游史：無(wú)有（）嗜煙：無(wú)有約年，平均支/日戒煙：有無(wú)約年嗜酒：無(wú)偶有經(jīng)常約年，平均兩/日其它：月經(jīng)史：初潮：歲周期：末次月經(jīng)：年月日絕經(jīng)年齡：歲婚姻史：結(jié)婚年齡：歲配偶健康情況：家庭史：父健康：是否患?。ú∶海┮压剩ㄋ酪颍海┠附】担菏欠窕疾。ú∶海┮压剩ㄋ酪颍海┳优】担菏欠瘢ǎ┘易鍌魅?、遺傳性病史：無(wú)有（）注：病史記錄經(jīng)陳述者確認(rèn)無(wú)誤并簽字：與患者關(guān)系：簽字時(shí)間：年月日黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （二） 姓名：病案號(hào)：體 格 檢 查生命體征：體溫脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般情況：發(fā)育：正常不良超常營(yíng)養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)面容：無(wú)病容急性慢性病容表情：自如痛苦憂慮恐懼淡漠神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄體位：自主半臥位其它（）步態(tài)：正常不正常配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常潮紅蒼白紫紺黃染色素沉著皮疹：無(wú)有（類型及分布）皮下出血：無(wú)有（類型及分布）毛發(fā)分布：正常多毛稀疏脫落（部位）溫度與濕度：正常冷干濕彈性：正常減退水腫：無(wú)有（部位及程度）肝掌：無(wú)有（）蜘蛛痣：無(wú)有（部位數(shù)目）淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)腫大：無(wú)有（部位及特征）頭部：頭顱大?。赫４笮』危簾o(wú)有（）眼：眼瞼：正常水腫下垂結(jié)膜：正常充血水腫出血鞏膜：黃染（無(wú)有）角膜：正?；鞚幔ㄗ笥遥儯ㄗ笥遥┩祝旱却蟮葓A不等（左mm,右mm）對(duì)光反射：正常遲鈍（左右）消失（左右）眼球：正常凸出凹陷震顫運(yùn)動(dòng)障礙（左右）其它：耳：耳廓：正常異常（）外耳道異常分泌物：無(wú)有（左右性質(zhì)）乳突壓痛：無(wú)有（左右）聽力障礙：無(wú)有（左右）鼻：外形：正常異常（）鼻翼煽動(dòng)：無(wú)有（）鼻竇壓痛：無(wú)有（）異常分泌物：無(wú)有（）口腔：唇：紅潤(rùn)發(fā)紺蒼白皰疹皸裂粘膜：正常異常（）舌運(yùn)動(dòng)：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽：充血、水腫：無(wú)有聲音：正常異常（）扁桃體腫大：無(wú)有（左右III III膿性分泌物）黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （三）姓名：病案號(hào)：頸部：頸靜脈：正常充盈怒張頸動(dòng)脈搏動(dòng)：正常增強(qiáng)減弱（左右）肝頸靜脈回流征：陰性陽(yáng)性氣管：居中偏左偏右甲狀腺：正常腫大（左右）震顫：無(wú)有血管雜音：無(wú)有（）胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前區(qū)）胸骨壓痛：無(wú)有乳房：正常對(duì)稱：是否包塊：無(wú)有壓痛：無(wú)有乳頭分泌物：無(wú)有（性質(zhì)：）男乳女化：無(wú)有肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）肋間隙：正常增寬變窄觸診：語(yǔ)顫：正常異常左右（增強(qiáng)減弱）皮下捻發(fā)音：無(wú)有（部位）胸膜摩擦感：無(wú)有（部位）叩診：正常清音異常叩診音濁音實(shí)音過(guò)清音鼓音肺下界：鎖骨中線：右（）肋間，左（）肋間移動(dòng)度：右cm左cm聽診：呼吸：規(guī)整不規(guī)整呼吸音：正常異常（部位及性質(zhì)）啰音：無(wú)有干性：鼾音哨笛音濕性：（大中?。┧菀裟戆l(fā)音：無(wú)有語(yǔ)音傳導(dǎo)：正常異常減弱增強(qiáng)（部位）胸膜摩擦音：無(wú)有（部位）心臟：視診：心前區(qū)隆起：無(wú)有心尖搏動(dòng)：正常未見(jiàn)增強(qiáng)彌散心尖搏動(dòng)位置：正常移位（距左鎖骨中線內(nèi)cm、外cm)觸診：心尖搏動(dòng)：正常增強(qiáng)抬舉感觸不清心包摩擦感：無(wú)有震顫：無(wú)有（部位：時(shí)期：）叩診：相對(duì)濁音界：正常擴(kuò)大縮?。ㄗ笥遥▽?shí)測(cè)數(shù)據(jù)填于表內(nèi)）右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）IIIIIIVV左鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率：次/分心律：齊不齊絕對(duì)不齊心音：S1：正常增強(qiáng)減弱分裂S2：正常增強(qiáng)減弱分裂黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （四）姓名：病案號(hào)：S3：無(wú)有S4：無(wú)有A2P2額外心音：無(wú)有奔馬律（舒張期收縮期重疊）開瓣音其他雜音：無(wú)有描述（部位時(shí)期強(qiáng)度性質(zhì)傳導(dǎo)）心包摩擦音：無(wú)有（胸骨緣第肋間）周圍血管征：無(wú)有（水沖脈槍擊音毛細(xì)血管異常搏動(dòng)奇脈脈搏短絀交替脈）腹部：視診：外形：正常飽滿膨隆蛙腹低平舟狀尖腹胃型腸型蠕動(dòng)波：無(wú)可見(jiàn)腹式呼吸：正常消失臍：正常凸出分泌物其他異常：無(wú)有（腹壁靜脈曲張血流方向腹紋手術(shù)瘢痕疝）觸診：腹?。喝彳浘o張壓痛：無(wú)有（）反跳痛：無(wú)有（）液波震顫：無(wú)有振水聲：無(wú)有腹部包塊：未觸及觸及（）肝臟：未觸及觸及（肋下cm，劍突下cm，表面）壓痛：無(wú)有膽囊：未觸及觸及（大小cm）壓痛：無(wú)有Murphy征：陰性陽(yáng)性脾臟：未觸及觸及（肋下cm）壓痛：無(wú)有腎臟：未觸及觸及壓痛：無(wú)有上中下輸尿管壓痛點(diǎn)：無(wú)有叩診：肝濁音界：存在縮小消失肝上界位于右鎖骨中線第肋間肝區(qū)叩痛：無(wú)有腎區(qū)叩痛：無(wú)有移動(dòng)性濁音：陰性陽(yáng)性聽診：腸鳴音：正?？哼M(jìn)減弱消失氣過(guò)水聲：無(wú)有血管雜音：無(wú)有（部位）直腸肛門檢查：未查正常異常外生殖器：未查正常異常脊柱四肢：脊柱：正?；危▊?cè)前后凸）棘突：壓痛叩痛（部位）活動(dòng)度：正常受限四肢：正?；危ǎ┫轮[：無(wú)有下肢靜脈曲張：無(wú)有肌肉壓痛：（部位）肌肉萎縮：（部位）神經(jīng)反射：生理反射：無(wú)有（）病理反射：無(wú)有（）專 科 檢 查黑龍江省女子監(jiān)獄醫(yī)院住 院 記 錄 （五）姓名：病案號(hào)：輔 助 檢 查病 歷 小 結(jié)臨床確定診斷：臨床初步診斷：主治醫(yī)師（簽名）：住院醫(yī)師（簽名）：年月日年月日注：醫(yī)師簽字前添加職稱，右側(cè)由經(jīng)治醫(yī)師簽名，左側(cè)由上級(jí)醫(yī)師簽名。