新生兒靜脈輸液安全管理.ppt

新生兒靜脈輸液安全管理,協(xié)和醫(yī)院 NICU 周鳳娟,現(xiàn)階段我新生兒科主要輸液工具：,曾經(jīng)：“被動(dòng)”靜脈治療,新生兒輸液治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥,Extravasations 滲出 Phlebitis 靜脈炎 Infections 感染 Occlusions 阻塞,新生兒使用鈣劑后滲出,并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因?,護(hù)士的疏忽? 靜脈治療評(píng)估不夠，缺乏安全管理,現(xiàn)狀“主動(dòng)”靜脈治療,遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)估流程 早評(píng)估 多因素考慮 選擇的導(dǎo)管適合病人且經(jīng)濟(jì)有效 利用新技術(shù),新生兒科靜脈治療安全管理,1、人員培訓(xùn)主動(dòng)評(píng)估 規(guī)范流程 2、輸液中的監(jiān)管高危藥物 有效巡視 3、定期專項(xiàng)督查護(hù)理部季度檢查 科室內(nèi)專項(xiàng)檢查,頭靜脈 直徑 6mm 貴要靜脈 直徑 8mm 腋靜脈 直徑 16mm 鎖骨下靜脈 直徑 19mm 無(wú)名靜脈 直徑 19mm 上腔靜脈 直徑 20mm,A血管的評(píng)估：靜脈的粗細(xì),患者因素,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈195ml/分 肘部及上臂靜脈100300ml/分 鎖骨下靜脈10001500ml/分 上腔靜脈20002500ml/分,B治療方案評(píng)估：藥物PH值和滲透壓,PH是衡量液體酸堿度的指標(biāo) 正常7.357.45 PH9.0時(shí)，外周靜脈會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的靜脈炎 PH是引起外周靜脈炎的主要因素,靜脈炎與藥物的化學(xué)特性,PH值：正常：7.357.45 風(fēng)險(xiǎn)： PH8/ 6：靜脈炎增多. PH4.1或PH8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞。 常見(jiàn)的發(fā)皰性藥物：鈣劑、鉀劑、多巴胺、 10%、20%、50%葡萄糖制劑等,臨床常用藥物的PH值,藥物滲透壓,滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量 正常范圍為240340mOsm/L(290mOsm/L) 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) 研究證明滲透壓600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,輸注液體濃度與化學(xué)性靜脈炎的關(guān)系,低度危險(xiǎn) 450mOsm/L, 中等危險(xiǎn) 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危險(xiǎn)600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L 滲透壓900mOsm/L建議采用中心靜脈通道,C靜脈輸液工具 評(píng)估,靜脈穿刺工具的選擇,留置針,uvc,uvc置管深度,： 方法1：置管長(zhǎng)度（cm）（3Wt9）/21 方法2：置管長(zhǎng)度（cm）1.5Wt5.6 例如： 體重1kg 置管長(zhǎng)度（319）/21 7cm,置管后護(hù)理,X攝片查看導(dǎo)管末端是否到達(dá)下腔靜脈 持續(xù)輸液最低速度2毫升/小時(shí) 每班交接導(dǎo)管深度并臍部護(hù)理 觀察殘臍有無(wú)出血，有無(wú)腹脹及下肢循環(huán)情況 常規(guī)可留置5-14天,UVC拔管,消毒殘臍 拆線 拔管有阻力時(shí)稍停2分 鐘或微微旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管拔出 導(dǎo)管末端培養(yǎng) 觀察有無(wú)出血,外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)（PICC),現(xiàn)代靜脈輸液護(hù)理的三大目標(biāo),成功穿刺,血管保護(hù),安全留置,穿刺部位的準(zhǔn)備,無(wú)菌意識(shí) 正確消毒方法 消毒劑的特性,有效的洗手可減少50%的院內(nèi)感染率,感染控制 洗手,感染控制建立無(wú)菌屏障,在中央靜脈留置針穿刺時(shí)，操作者應(yīng)佩戴無(wú)菌手套，穿長(zhǎng)袖消毒衣及戴上口罩，并鋪上大的無(wú)菌單。在中央靜脈留置針操作時(shí)，大面積的無(wú)菌保護(hù)屏障可大大降低中央靜脈留置針的感染率 更換留置針?lè)罅蠒r(shí)，應(yīng)佩戴手套,感染控制,消毒劑的應(yīng)用 皮膚消毒 四種常用的皮膚消毒劑(INS) 碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達(dá)到最佳效果 避免用于新生兒 碘伏 2分鐘起效 酒精 即刻起效 洗必泰 十五秒起效,感染控制,皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn) 由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)涂擦 消毒范圍8-10cm直徑,敷料,使用無(wú)菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位，固定留置針 當(dāng)敷料變濕、脫落、或弄臟時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換 每天在完整敷料表面觸診穿刺部位檢查有否觸痛 盡量減低留置針?lè)罅细鼡Q的頻率，更換敷料時(shí)避免對(duì)穿刺部位的觸摸，以防污染,美國(guó)有關(guān)留置針?lè)罅细鼡Q標(biāo)準(zhǔn),外周靜脈留置針 根據(jù)患者臨床實(shí)際情況而定 中央靜脈留置針在美國(guó)，通常操作的方法為： 紗布 每48小時(shí) 更換一次 透明敷料 有中央靜脈留置針的ICU病人-2次/周 有中央靜脈留置針的非ICU病人-最長(zhǎng)可達(dá)7天/次 動(dòng)脈插管-敷料持續(xù)使用至整個(gè)留置期，如留置時(shí)間5天，2次/周更換敷料 在敷料或病程錄/護(hù)理記錄上，記錄敷料更換時(shí)間,更換輸液器具和輸入液體,輸液器具 盡量減少留置針輸液連接處的連接次數(shù) 使用一次性輸液器具 每24小時(shí)更換輸液器具(持續(xù)輸液) 輸液 腸外營(yíng)養(yǎng)的脂質(zhì)輸液，要求在24小時(shí)內(nèi)滴注完畢 對(duì)于單獨(dú)的脂肪乳劑，要求在12小時(shí)內(nèi)滴注完畢,靜脈輸液滲漏的原因,機(jī)體因素,護(hù)士因素,輸注液體及藥物因素,靜脈輸液滲漏的原因,機(jī)體因素 危重新生兒及早產(chǎn)兒由于疾病本身的影響而導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，血管通透性增加，機(jī)體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力下降，靜脈輸注藥物時(shí)易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷 如危重新生兒處于休克狀態(tài)、DIC等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫、硬腫 頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良 早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時(shí)皮膚更容易起水泡,靜脈輸液滲漏的原因,輸注液體及藥物因素 如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、維生素C、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等藥物 都對(duì)新生兒及嬰幼兒皮膚及血管具有強(qiáng)烈刺激性，在靜脈輸注時(shí)即使藥物沒(méi)有引起肉眼所見(jiàn)的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長(zhǎng)水皰或硬結(jié)、鈣化等,靜脈輸液滲漏的原因,護(hù)士因素 工作責(zé)任心不夠、觀察巡視不及時(shí) 病兒由于煩躁、哭鬧、四肢活動(dòng)明顯等使局部發(fā)生摩擦而導(dǎo)致留置針對(duì)血管壁的損傷以及留置針的移動(dòng)使靜脈輸液滲漏，護(hù)士又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏 工作經(jīng)驗(yàn)不足：未及時(shí)識(shí)別局部腫脹.,新生兒靜脈輸液的護(hù)理安全管理,1 加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn) 及時(shí)巡視，及早發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取正確的補(bǔ)救措施 2 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液操作流程 3 制定特殊藥物靜脈輸液的管理 4 對(duì)靜脈輸液滲漏及靜脈炎的補(bǔ)救措施 5 收集資料、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),制定特殊藥物靜脈輸液的管理 （如：靜脈輸注10%的葡萄糖酸鈣）,1.誰(shuí)加藥，誰(shuí)負(fù)責(zé) 2.用藥前先評(píng)估病兒全身情況及血管狀況，確保輸液部位通暢，避免穿刺關(guān)節(jié)部位 3.加藥后加強(qiáng)巡視，巡視間隔時(shí)間不超過(guò)15分鐘 4.加強(qiáng)交接班 5.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理：更換輸液部位、局部封閉等 6.培訓(xùn)護(hù)士：新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣的風(fēng)險(xiǎn)與管理,加強(qiáng)對(duì)輸液局部的管理,在輸注藥物前要確保頭皮針或留置針在血管內(nèi)（可先用NS試推），靜脈輸注藥物時(shí)密切巡視局部皮膚狀況，危重病兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體位性水腫，故不能只看有無(wú)回血，還應(yīng)做對(duì)比觀察，如對(duì)比相應(yīng)局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦發(fā)現(xiàn)局部有滲出或漏出現(xiàn)象，需立即更換輸液部位,1、常規(guī)處理：,（1）立即停止注射，斷開(kāi)輸液器，保留穿刺輸液的 針頭，連接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出。拔針后用干棉球按壓3 min左右 （2）抬高患肢促進(jìn)血液回流，減少吸收，減輕癥狀 （3）留存剩余的輸液藥液，供評(píng)估滲漏藥量使用 標(biāo)記受影響的面積，拍照記錄,立即通知醫(yī)生 （4）根據(jù)外滲藥物的特性進(jìn)行局部外敷,靜脈輸液治療局部藥物滲漏的處理,2、局部外敷,熱敷：可加速外滲藥液的吸收和分散，減輕外滲藥液對(duì)局部的損傷，促進(jìn)局部組織修復(fù)，促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加藥物的分散及吸收，降低外滲局部的毒性。常使用于血管收縮劑滲漏造成的缺血性改變。 去甲腎、多巴胺、KCl、CaCl2、及植物堿類化療藥物 冷敷：導(dǎo)致血管收縮，外滲范圍局限，使藥物逐漸通過(guò)局部血管及淋巴系統(tǒng)而消散。常使用于充血水腫為主的急性滲漏性損傷。 常用于20%甘露醇、NaHCO3、化療藥物等滲漏的早期,硫酸鎂濕敷,硫酸鎂能舒張血管平滑肌, 使痙攣的外周血管擴(kuò)張, 通過(guò)鎂離子的透入, 改善組織與組織間隙細(xì)胞的滲透壓, 達(dá)到局部滲出液的吸收和消腫目的。用于多巴胺、化療藥物、垂體后葉素、 KCl、CaCl2等藥物所致的滲漏 方法 ： 將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每46小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷,酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）,方法： 取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30m in,每天3-4次,持續(xù)濕敷37d,喜療妥外用,喜療妥的成分為多磺酸基粘多糖, 能阻止炎癥細(xì)胞在血管壁附著, 降低血液黏度, 增加血流量, 改善局部血液循環(huán), 促進(jìn)皮膚營(yíng)養(yǎng)供給,并能迅速緩解疼痛和壓迫感, 對(duì)皮膚無(wú)刺激, 耐受性良好,不管何種藥物引起的局部皮膚出現(xiàn)水泡, 變紫黑或壞死, 都要立即進(jìn)行藥物封閉, 外敷藥物 常用藥物：普魯卡因、透明質(zhì)酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等,封閉治療方法,使用方法：取玻璃酸酶1500單位+10ml 生水，稀釋成每ml含玻璃酸酶150單位，從中取1ml，用25G（即4 1/2）針頭分5次皮下放射狀注射于液體滲漏處，每處0.2ml。注意避開(kāi)血管處，并嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，封閉范圍略大于腫脹區(qū)。 操作后加強(qiáng)局部皮膚的消毒處理，班班交接,水泡的處理（小水泡）,對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）,水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）,傷口消毒 4.5號(hào)針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,潰瘍形成的處理,生理鹽水清潔傷口 根據(jù)傷口情況選擇合適敷料 抬高患肢 禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓 必要時(shí)手術(shù)治療,滲出藥物為普通藥物如抗生素、NS、5%GS等腫脹不明顯時(shí)，應(yīng)回抽，拔針。（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓箘┤缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力降低后再拔針，以免造成皮膚被撕破、損傷，對(duì)早產(chǎn)兒謹(jǐn)慎用冷 外滲液體為脂肪乳、血液制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤(rùn)為發(fā)生變化時(shí)，立即回抽液體拔針，充分消毒后，用無(wú)菌注射器穿刺減壓，使液體流出。根據(jù)藥物性質(zhì)選擇藥物外敷,注意！!,謝謝聆聽(tīng)！,