中國癡呆診療指南解讀.ppt

2019/9/20,中國癡呆診療指南解讀,1. 癡呆的定義&常見病因 2. 阿爾茨海默病的病理&臨床特征 3. 路易體癡呆血管性癡呆的臨床特點及其區(qū)別 4. 癡呆的治療與管理,提 綱,癡呆(Dementia) 是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征,概念,認知損害包括: 記憶語言視空間功能不同程度受損 概括計算判斷綜合&解決問題能力降低 在病程某一階段常伴精神，行為和人格異常 智能損害足以干擾病人日常生活或社會職業(yè)功能,一種綜合征：由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能障礙綜合征。 后天的智能持續(xù)障礙： 而非先天性精神發(fā)育遲滯; 強調持續(xù)狀態(tài)：譫妄，抑郁，急性記憶損害(可逆性); 強調意識清楚；,癡呆定義的解讀,癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長 國外調查: 癡呆患病率(60歲以上人群) 1%4% 平均每5年翻一番；85歲以上達40%以上,流行病學,我國(65歲以上人群)癡呆患病率7.8%,老年化社會來臨, 癡呆患病率將上升,變性病 阿爾茨海默病(AD) 路易體癡呆(LBD) 額顳葉癡呆(FTD) 帕金森病（PD） 正常壓力腦積水 NPH 多系統(tǒng)萎縮（MSA）,可治性病因 營養(yǎng)缺乏：葉酸，維生素B12缺乏 甲狀腺功能低下,非變性病: 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性腦病 中毒性腦病,癡呆的常見原因,診斷思路,是否癡呆？ 判斷癡呆的程度 分析癡呆的原因,認知功能障礙和癡呆的診斷步驟,癡呆綜合征三大原因,阿爾茨海默病(AD) 路易體癡呆(LBD) 血管性癡呆,阿爾茨海默病 (Alzheimer disease, AD) 病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病 癡呆最常見的病因 Alzheimer(1907)首先描述,概念,1 阿爾茨海默病,概念,患病率隨年齡增高而增高 65歲以上約5%, 85歲以上20% 患病率性別差異不顯著 男性與女性經(jīng)年齡校正的患病率相等,AD的人口學特征,AD通常為散發(fā), 約5%AD患者有明確家族史,AD病因迄今不明, 可能與遺傳&環(huán)境因素有關:,病因&發(fā)病機制,環(huán)境因素: 文化程度低吸煙腦外傷重金屬接觸史等 長期用雌激素非甾體抗炎藥可能有保護作用,遺傳因素: FAD為常染色體顯性遺傳 21, 14, 19, 1號染色體某些基因突變與AD有關,病因&發(fā)病機制,AD的發(fā)病機制,病理,AD大體病理特征: 顳頂&前額葉萎縮,正常腦,AD腦,AD的組織病理學特征,病理,老年斑(SP) 神經(jīng)原纖維纏結(NFTs) 神經(jīng)元丟失伴膠質細胞增生 神經(jīng)元顆?？张葑冃?血管淀粉樣變,AD起病隱匿,臨床表現(xiàn),核心癥狀: 記憶減退,計算障礙 時間&地點定向障礙: 迷路 語言&命名障礙 社會能力下降, 不能正常工作或家庭理財,近記憶障礙遠記憶障礙,晚期,臨床表現(xiàn),癲癇發(fā)作 錐體外系癥狀: 肌強直&運動遲緩等 尿便失禁,認知功能減退更明顯 精神癥狀突出&古怪行為 社會功能異常明顯,輔助檢查,ELISA檢測: 腦脊液tau蛋白升高和-b淀粉樣蛋白降低,CT & MRI: 腦皮質萎縮明顯(海馬及內側顳葉),基因檢測: 為診斷提供參考 APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FAD ApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù),MRI檢查,正常,AD,MRI檢查,雙側顳葉、海馬萎縮,Alzheimer病PET表現(xiàn) (左: 健康人, 右:Alzheimer病患者),輔助檢查,A示蹤劑：PIB-PET,AD Tg mice,Subjects with PIB-PET shown with A deposition,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,臨床診斷主要根據(jù): 詳細病史 臨床癥狀 神經(jīng)心理學量表檢查 神經(jīng)影像學 相關基因突變檢測等,診斷準確性: 85%90%,常用的診斷標準: 國際疾病分類第十版(ICD-10) 美國精神病學會精神障礙診斷&統(tǒng)計手冊 (DSM-R) 美國神經(jīng)病學語言障礙&卒中-老年性癡呆和相關疾病學會(NINCDS-ADRDA),1. 診斷,診斷&鑒別診斷,NINCDS-ADRDA標準 -2007年 Lancet Neurology,一、很可能AD的標準 核心診斷標準加上一個或多個支持性特征。 1、核心診斷標準：出現(xiàn)早期嚴重的情景記憶損害，包括以下特征： （1）緩慢的進行性記憶減退超過6個月。 （2）嚴重的情景記憶損害的客觀證據(jù)：主要為回憶受損，通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。 （3）情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。,NINCDS-ADRDA標準,2、支持性特征： （1）顳中回萎縮的表現(xiàn)：MRI見海馬、內嗅皮質、杏仁核體積縮小。 （2）異常腦脊液生物標記：淀粉樣蛋白1-42濃度降低， tau蛋白濃度升高，或磷酸化tau蛋白升高，或三者組合。 （3）PET功能影像的特異度：雙側顳頂葉葡萄糖代謝率降低，或匹茲堡復合物B（PIB）或18F-FDDNP證實有A 沉積。 （4）直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。,NINCDS-ADRDA標準,二、排除標準： 1、病史：（ 1）突然起?。唬?）早期出現(xiàn)步態(tài)障礙、癲癇發(fā)作、行為改變。 2、臨床特征（1）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺喪失、視野缺損、共濟失調；（2）錐體外系癥狀。 3、其他記憶及相關癥狀的疾病（1）非AD性癡呆；（2）嚴重抑郁；（3）腦血管?。唬?）中毒和代謝異常；（5）與感染性或血管性相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號異常。,NINCDS-ADRDA標準,三、確診AD的標準： 臨床及組織病理學（尸檢或活檢）均符合AD標準，病理標準參照NIA-Reagan標準。 臨床及遺傳基因學證據(jù)（APP、PSEN1、PSEN2被證實是早發(fā)AD的致病基因）均符合AD標準。,神經(jīng)心理量表,篩選量表：簡易精神量表(MMSE),蒙特利爾量表(MoCA) 綜合評估量表(韋氏成人智力量表、CDR、GDS、Alzheimer病評估量表等)、臨床總體印象評估量表(CIBIC-plus) 特定的認知功能檢查(記憶、執(zhí)行功能等)ADAS-Cog、精神行為量表(神經(jīng)精神問卷、Hamilton抑郁量表等),推薦快速篩查量表組合,簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)綜合認知功能 畫鐘試驗執(zhí)行功能和視空間功能 日常生活量表(ADL)日常生活能力 臨床癡呆評定量表(CDR）臨床試驗中的功能結局評估,簡易精神量表(MMSE),項目： 時間定向 地點定向 即刻記憶 注意力&計算 延遲記憶 閱讀理解 語言 視空間,簡易精神狀態(tài)量表(MMSE),間隔3-5分鐘后再問,結果判定,MMSE評定注意事項,要向被測試者直接詢問; 注意不要讓其它人干擾檢查; 老人容易灰心或放棄，應注意鼓勵; 一次檢查需5-10分鐘。,畫鐘試驗(CDT),CDT要求病人在白紙上獨立畫一個鐘表的表盤，把放在正確的位置上，并用表針標出指定時間的位置。CDT的計分方法有很多種：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最簡便的是四分法：(1)畫出閉鎖的圓，1分；(2)將數(shù)字安放在正確的位置，1分；(3)表盤上包括全部12個正確的數(shù)字，1分；(4)將指針安放在正確的位置，1分。 4分表明認知水平正常，3分表明認知水平輕度下降；02分則表明認知水平明顯下降。,臨床癡呆評定量表（CDR）,該量表評定的領域包括記憶，定向力，判斷與解決問題的能力，工作和社會交往能力，家庭生活和個人業(yè)余愛好，獨立生活自理能力。根據(jù)總的評分標準將六項能力的評定綜合成一個總分，其結果以0，0.5，1，2，3分表示，分別判定為正常，可疑，輕，中，重度等五級。,日常生活能力量表,高同型亮氨酸血癥,糖尿病,高膽固醇血癥,他汀類,非甾體類抗炎藥,抗氧化劑,體力活動,MCI/早期AD,致病因素,保護因素,認知活動,AD型癡呆,腦功能儲備,高血壓,治療,1. 乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑,副作用: 中樞癥狀: 頭暈 胃腸道癥狀: 惡心嘔吐&腹瀉等,AD腦膽堿能神經(jīng)元通路變性& AChE耗損 AChE抑制劑可輕微改善認知功能,治療,美國AAN指南一線藥物,多奈哌齊(安理申): 510mg, 1次/日，起始量2.55mg 睡前口服，若影響睡眠可改為早上、飯后服用 可以據(jù)情況靈活調整加量時間 卡巴拉汀(艾斯能): 1.56mg, 2次/日 加蘭他敏: 412mg, 2次/日 石杉堿甲,1.乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑,治療,唯一全程治療AD藥物,改善腦循環(huán)&代謝藥可能對早期AD有輕微療效 銀杏，都可喜,谷氨酸受體拮抗劑：美金剛 1020mg，2次/日，滴定式漸加量 抗氧化劑：司林吉蘭，維生素E 鈣離子拮抗劑：尼莫地平30mg，tid 腦代謝賦活劑：尼麥角林，吡拉西坦，茴拉西坦,2. 神經(jīng)保護性治療,治療,盡量維持生活能力、積極參與社會活動 加強家庭和社會對病人的照顧和幫助 對肢體強直等進行康復治療和訓練,3. 社會康復&智能訓練,減少外出, 以防迷路和走失,治療,2 血管性癡呆,血管性癡呆(vascular dementia, VaD) 各種腦血管疾病導致的認知功能障礙綜合征,我國VaD所占比例較高, 患病率僅次于AD,病因&發(fā)病機制,血管病變: 腦動脈粥樣硬化糖尿病高血壓 卒中史可提示,1. 病因,神經(jīng)變性: 部分病人可能合并神經(jīng)變性,低文化程度,高齡,梗死腦組織過大 關鍵部位梗死: 額葉顳葉&邊緣 皮質下小動脈性多發(fā)腔隙梗死(SVD),病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,SVD是VaD中最常見類型, 占40%+,病理,腦動脈粥樣硬化 腦梗死 彌漫性局限性皮質或皮質下多發(fā)腔隙性梗死 大面積梗死灶 關鍵部位梗死: 丘腦邊緣腦&額葉等 腦白質疏松 腦萎縮&側腦室擴大,腦血管病變是VaD的基礎 出血性或缺血性, 缺血性多見,有卒中史,臨床表現(xiàn),智能衰退達到癡呆程度(病史& MMSE測查) 與AD相比, VaD執(zhí)行功能損害較重 時間&地點定向事件或語義記憶損害較輕 可表現(xiàn)表情淡漠少語焦慮抑郁&欣快等 合并皮質&皮質下?lián)p害表現(xiàn),波動性病程或階梯式惡化,神經(jīng)影像學支持VaD的證據(jù): 多發(fā)性梗死 單一大面積腦血管病 關鍵部位腦血管病 皮質下腦室旁白質疏松(leukoaraiosis),臨床表現(xiàn),AD與VaD表現(xiàn)的區(qū)別,海金斯基缺血評分（HIS）,改善認知功能：類同AD； 控制血壓: 抗血小板制劑: 改善腦血液循環(huán): 神經(jīng)細胞保護: 腦代謝賦活劑: 康復&社會功能訓練: 參與社交, 回歸社會,治療,臨床&病理表現(xiàn)介于PD與AD之間,Okazaki(岡崎，1961)首先描述 病理特征: 神經(jīng)細胞中發(fā)現(xiàn)路易小體, 神經(jīng)變性病 臨床特征: 波動性認知障礙+視幻覺+帕金森綜合征,3 路易體癡呆（ DLB）,路易體癡呆定義,幻覺（癡呆癥狀出現(xiàn)至少6個月以上，伴隨一定時期的精神錯亂,尤其是視覺的） 經(jīng)常摔倒 自發(fā)的椎體外系體征，如強直或運動緩慢和運動減少 對神經(jīng)安定類藥物敏感性增加 進展較迅速,臨床表現(xiàn),波動性認知障礙 形象的視幻覺 帕金森綜合征,路易體癡呆(DLB)的臨床三大表現(xiàn),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,DLB臨床診斷必備條件: 進行性認知功能減退, 影響社會&工作能力,具有以下3項中2項: 1. 波動性認知障礙, 注意力&警覺障礙波動最明顯 2. 反復發(fā)作的視幻覺 3. 同時或之后發(fā)生帕金森綜合征,一、波動性的進行性的認知功能障礙,進行性的認知功能下降影響正常的社會和職業(yè)活動是診斷DLB的核心特征，這種下降具有明顯的波動性，其醒覺性方面的波動較明顯，波動的時間和程度可不相同，快則幾分鐘，慢則幾周或幾個月。,二、自發(fā)性的帕金森病樣癥狀,1.在DLB中，50%以上有帕金森病樣癥狀，一般認為先有癡呆，后有錐體外系癥狀，診斷為DLB；若早期出現(xiàn)椎體外系運動障礙癥狀，多巴胺類藥物治療有效，認知障礙晚期出現(xiàn)，宜診斷為帕金森病癡呆。 2、DLB與原發(fā)性PD均對左旋多巴有效。 3、錐體外系癥狀中運動遲緩、肌強直多見，另外還可表現(xiàn)為低音調言語、面具臉、前傾姿勢、慢細碎步；靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較為少見。,三、精神癥狀,1、視幻覺最常見，這種幻覺的存在也具有波動性，在病程中時好時壞。有時視幻覺的產(chǎn)生與治療帕金森病的藥物有關，當停藥后癥狀可以減輕甚至消失，但隨癡呆的發(fā)展，數(shù)月或數(shù)年后視幻覺和妄想可再次出現(xiàn)，甚至更加嚴重。 2、譫妄與抑郁 譫妄多有固定的、復雜、希奇古怪的內容。DLB瞻望的發(fā)生率比AD及PD均高；抑郁發(fā)生率高于AD，而與PD無區(qū)別。,DLB的輔助檢查,DLB的影像學檢查無特異性，僅有鑒別診斷意義。 DLB早期腦電圖可發(fā)生非特異性改變，有時腦電圖可見短暫的額葉、顳葉爆發(fā)慢活動，是一種有價值的診斷特征，可能與癥狀的波動性有關； SPECT檢查，DLB患者有雙顳葉皮層低灌注，也可有枕葉低灌注； CT、MRI可見彌漫性腦萎縮，偶爾可見額葉萎縮較明顯，極少數(shù)病人有皮質下異常信號，據(jù)認為與白質退行性變有關，,DLB的鑒別診斷,與AD 晚期兩者難以鑒別，早期及中期可從下述三方面進行鑒別 DLB執(zhí)行功能和視空間功能損害非常明顯，記憶障礙較輕，同時認知功能的波動性非常突出；AD相反。 AD的視幻覺不如DLB的鮮明生動，妄想內容也不如DLB的那么豐富多彩。 輕中度AD病人一般無帕金森綜合征。,DLB的鑒別診斷,血管性癡呆 血管性癡呆可出現(xiàn)繼發(fā)性帕金森綜合征，其認知功能也具有波動性，但較明確的腦血管病史，特征性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征與腦影像學的異常表現(xiàn)可與DLB鑒別。,目前無特效療法, 主要為對癥治療,治療,認知障礙治療: 效果佳 抗AChE藥: 多奈哌齊&卡巴拉汀 帕金森綜合征治療: Dopa療效不佳, 可加重譫妄幻覺, 宜用小劑量,知識點,癡呆是獲得性，進行性認知功能障礙綜合征 癡呆是60歲以上最常見神經(jīng)退變疾病，且每5年翻一番 AD，VaD是最常見類型，推薦早期干預 路易體癡呆：波動性認知障礙, 反復發(fā)作的視幻覺，伴有帕金森綜合征,謝謝！,