《人禽流感》PPT課件.ppt

人禽流感,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 傳染病學(xué)教研室 阮 冰,流行性感冒：一個古老而沉重的話題,流行性感冒（influenza）是人類發(fā)病率最高、傳染性最強(qiáng)、危害最大、也最容易被輕視而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的傳染病之一,20世紀(jì)流感三次世界性大流行,禽流感為何如此受到重視?,幾次全球性暴發(fā)的慘痛教訓(xùn) 病毒的變異與整合使人類缺乏免疫力 與SARS類似的呼吸道傳播途徑不容易控制 至今缺乏人高致病性禽流感的特效藥物和疫苗,什么是人禽流感?,人禽流感（human avian influenza）是由甲型流感病毒（Influenza virus）某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病 臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，嚴(yán)重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭以及Reye綜合征等多種并發(fā)癥而致人死亡,什么是人高致病性禽流感?,根據(jù)禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病性禽流感、低致病性禽流感和無致病性禽流感 最近國內(nèi)外由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感稱人高致病性禽流感，發(fā)病率和死亡率都很高，危害巨大,病原學(xué),流感病毒和禽流感病毒的關(guān)系,流感病毒是正粘病毒科流感病毒屬的一個成員，由特異的核糖核蛋白抗原區(qū)分為甲、乙、丙三型，均能引起人類急性呼吸道傳染病，其中甲、乙型可引起人類流感流行，乙、丙型僅能對人致病，甲型則可對人、豬、馬、海洋哺乳動物和禽致病,禽流感病毒系甲型流感病毒中的一些毒株，某些亞型（H5、H7）對禽類有高致命性，但近年發(fā)現(xiàn)可傳染給人,甲型（禽）流感病毒,甲型（禽）流感病毒大多呈球形，直徑80120nm，有囊膜。基因組為單股負(fù)鏈RNA，在丙烯酰胺-瓊脂糖-尿素凝膠上電泳可得到8個基因片斷,依其外膜血凝素(A)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白的抗原性，目前可分為16個H亞型(H1H16)和9個N亞型(NlN9),H1H3亞型和N1、N2亞型與人流感有關(guān) H5和H7亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株（以H5N1、H7N7為代表）所引起的禽類疾病稱高致病性禽流感(high pathogenic influenza) 近年發(fā)現(xiàn)禽類能將上述毒株傳染給人（主要為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 ），具有啟動人類新的流感大流行的潛在威脅,H5N1禽流感病毒（藍(lán)色小球）正在攻擊、破壞健康人紅細(xì)胞（紅色部分）,病毒對紫外線敏感，加熱551小時、6010分鐘或煮沸2分鐘即被滅活；對大多數(shù)防腐消毒藥敏感。 對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4可保存數(shù)周，在冷凍的禽肉和骨髓中可存活10個月。在干燥塵埃中可存活2周，存在于口腔、鼻腔和糞便中的病毒由于受到有機(jī)物的保護(hù)，有較大的抵抗力。,中間宿主 (豬),同時感染,人流感病毒 H3N2,禽流感病毒 H5N1,?,人病毒 H5N2,人病毒 H3N1,人病毒 H5N1,禽病毒 H5N2,禽病毒 H3N1,禽病毒 H3N2,流感病毒變異的多樣性 (抗原轉(zhuǎn)變),流行病學(xué),患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽 其它禽類、野禽或豬也可成為傳染源 已有證據(jù)顯示病人也有可能成為傳染源,傳染源,野鴨等水棲候鳥攜帶H5N1病毒最多，但它們對病毒具有免疫力,禽流感病毒易感動物,家禽如雞、鴨、火雞等對病毒高度易感，家禽與野生候鳥直接或間接接觸，可能是禽流感暴發(fā)的原因之一,禽流感病毒易感動物,其它禽類有鵪鶉、雉雞、鴿、鷓鴣、鸚鵡、虎皮鸚鵡等，國外報道，已發(fā)現(xiàn)帶毒鳥類達(dá)88種,禽流感病毒易感動物,活禽市場可能是禽流感病毒傳播的重要場所,禽流感病毒易感動物,H5N1,H7N7,H1-16; N1-9,H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2,H7N7,H3N8,H3N2,H4N5,H7N7,H5N1,H3N8,H5N1,H9N2,H4N6,H7N2,H4,5,7,9,10; N1,2,4,7,H3N2,H13N9,保存宿主,中間宿主(主要),中間宿主(次要),中間宿主(次要),H1N1,H2N2,H3N2,H5N1,H9N2,H5N1,H7N7,H9N2,雞,虎,貓,海獅,狗,馬,人,人,鵝,H5N1 H5N3 H9N2,H5N1,斑頭雁,H5N1,豬,鵪鶉,鯨,野鴨,流感病毒的自然分布及傳播途經(jīng),H9N2,候鳥是禽流感風(fēng)險最大的傳播途徑,野生動物很強(qiáng)的活動能力本身可加速疫病的傳播，野生動物中活動能力最強(qiáng)的類群是鳥。 鳥類遷徙的活動范圍具有全球性，它是每年春季和秋季之間，往返于越冬地與繁殖地的一種定期、群集飛遷的生活習(xí)性，在其長途跋涉過程中還要中途停歇以補(bǔ)充能量和體力，同時有可能與家禽接觸，病原交叉感染。 由于鳥類具有這種跨國界的遷徙行為，因此，為可能攜帶的各種病原向外界傳播創(chuàng)造了條件。鳥類的這種遷徙行為也是一種風(fēng)險最大的疾病傳播途徑。,主要經(jīng)呼吸道傳播 通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染 目前尚缺乏人與人之間傳播的確切證據(jù),傳播途徑,什么因素決定流感是否大流行？,流感病毒的變異引起傳播力的改變。 當(dāng)一種新的流感病毒出現(xiàn)時即發(fā)生大流行，它通過咳嗽和打噴嚏像普通流感一樣非常容易傳播。由于它是一種新病毒，人類的免疫系統(tǒng)不具備預(yù)存免疫性。這種情況很可能使感染大流行性流感的人易患比普通流感更為嚴(yán)重的疾病。,人群普遍易感 12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重 與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員為高危人群,易感人群,突然暴發(fā)，發(fā)病率高，病死率高 季節(jié)性不強(qiáng)，來源常不明 人員和車輛往來是傳播本病的重要因素，因擴(kuò)散主要通過糞便中大量的病毒粒子污染空氣,流行特征,臨床表現(xiàn),潛伏期極不一致，從幾小時到幾天，疾病常突然發(fā)生，迅速蔓延，病雞事先往往沒有任何癥狀就可發(fā)生死亡 癥狀變化多端，從隱性至致死性感染，取決于受害的禽種、年齡、病毒、并發(fā)感染和環(huán)境因素等 病雞死亡前常表現(xiàn)精神沉郁、身體蜷縮、共濟(jì)失調(diào)、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身中毒癥狀，腫頭，眼瞼周圍浮腫，肉冠和肉垂腫脹、出血甚至壞死，雞冠發(fā)紫,禽的表現(xiàn),重型患者病情發(fā)展迅速，發(fā)病1周內(nèi)很快進(jìn)展為呼吸窘迫，肺部實變體征，隨即發(fā)展為呼吸衰竭，即使接受輔助通氣治療，大多數(shù)病例仍然死亡。還可出現(xiàn)肺炎、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。,感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀 感染H7N7亞型的患者常表現(xiàn)為結(jié)膜炎 重型患者大多為H5N1亞型病毒感染,不同亞型的臨床特點,1997年5月9日，香港一健康的3歲男童，突然喉痛、干咳、發(fā)熱，被診斷為咽喉炎并給予抗生素及阿斯匹林，但癥狀未改善。 5月15日病童住院，發(fā)熱不退，白細(xì)胞減少（2109/mm3）。 5月16日轉(zhuǎn)院，出現(xiàn)呼吸困難、反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)血氧減少，但胸部X線無異常，腦部亦無感染證據(jù)。雖給予輔助呼吸及廣譜抗生素，仍出現(xiàn)呼吸衰竭、腎衰竭及彌漫性血管內(nèi)凝血。,全球首例人禽流感致死性病例的發(fā)現(xiàn)經(jīng)過,5月21日死亡。尸解顯示：肝、腎微血管脂肪浸潤及雷氏癥（Reys syndrome）等流感病變。 對發(fā)病后第10天的氣管抽液進(jìn)行培養(yǎng)，接種于MDCK細(xì)胞及恒河猴L(fēng)LC-MK2細(xì)胞，23天后形成細(xì)胞病變，以單克隆抗體熒光染色法確定為甲型流感病毒，命名為A/Hong Kong/156/97，病毒無法被H1、H3抗體抑制，只可被A/Tern/South Africa/61（H5N3）抗體抑制，證明為H5亞型。,同年8月經(jīng)荷蘭國家流感中心以及美國疾病預(yù)防和控制中心（CDC）先后鑒定為H5N1禽流感病毒。 在隨后的幾個月中，共有18個人感染禽流感病毒，其中6人死亡。為了阻止H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)政府宰殺了130萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次人禽流感暴發(fā)。,中國第一例成功救治的人禽流感患者 賀俊堯,實驗室檢查,血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重型患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降 胸部X線檢查：可見肺內(nèi)斑片狀、彌漫性或多灶性浸潤，但缺乏特異性。重型患者可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等,常規(guī)檢查,禽流感病毒抗體檢測：采用血凝抑制試驗、補(bǔ)體結(jié)合試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗，檢測發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒抗體滴度，如有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷 病毒分離：從呼吸道標(biāo)本（鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）中分離禽流感病毒,病原學(xué)檢查,病毒抗原及基因檢測：采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法），檢測呼吸道標(biāo)本中的甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。還可采用RT-PCR法，檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因,診 斷,診斷依據(jù),診斷依據(jù)：根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可作出人禽流感的診斷 流行病學(xué)史：指發(fā)病前一周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)疫點，或與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者，或從事禽流感病毒實驗室工作人員。目前不排除與患者有密切接觸者有患病的可能,人禽流感診療方案（試行）,醫(yī)學(xué)觀察病例：有流行病學(xué)史，1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者。 疑似病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，采用甲型流感病毒H亞型單克隆抗體在患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中查到相應(yīng)特異性抗原，或RT-PCR擴(kuò)增出H亞型基因。 確診病例：有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，從患者呼吸道分泌物或尸檢肺標(biāo)本中分離出特定病毒或采用RT-PCR檢測到禽流感H亞型病毒基因，且雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度恢復(fù)期較發(fā)病初期有4倍或以上升高者。確診的金標(biāo)準(zhǔn)是分離到病毒并得到血清學(xué)證實。,預(yù) 后,大多數(shù)病例預(yù)后良好，病程短，恢復(fù)快，且不留后遺癥。 少數(shù)患者特別是年齡較大、未能早期治療的H5N1感染者，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。,治 療,隔離和對癥治療,隔離：對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，防止病情惡化及疾病擴(kuò)散。 對癥治療：可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。,抗病毒治療,應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)試用抗流感病毒藥物 兩類藥物： 神經(jīng)氨酸酶抑制劑 離子通道M2阻滯劑,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,通過抑制流感病毒的神經(jīng)氨酸酶來抑制病毒復(fù)制，同時減弱病毒的致病力 奧司他韋（oseltamivir，達(dá)菲）是目前WHO確認(rèn)和推薦的人禽流感預(yù)防治療藥物，對禽流感病毒H5N1和H9N2均有抑制作用，對耐金剛烷胺和金剛乙胺的禽流感病毒仍有效 成人每日150mg，兒童3mg/kg，均分2次口服，療程5天 本品能減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，而且毒性低，不易引起抗藥性，有較好的應(yīng)用前景 越南已發(fā)現(xiàn)達(dá)菲耐藥株,離子通道M2阻滯劑,通過干擾病毒M2離子通道活性來抑制流感病毒復(fù)制，早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、加速疾病的恢復(fù)、改善預(yù)后 金剛烷胺成人每日100200mg，兒童5mg/kg，分2次口服，療程5天。金剛乙胺用量相同，但每日僅需服1次 治療過程中注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)。老年及有血管硬化者慎用，肝腎功能受損者酌減劑量，孕婦及癲癇者禁用。金剛乙胺的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較為少見 長期使用該類藥物易誘發(fā)禽流感病毒產(chǎn)生耐藥性,重型患者治療,重型患者入ICU治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持并防止交叉感染 積極進(jìn)行氧療，保持患者血氧分壓60mmHg。如低氧血癥不能糾正，應(yīng)及時進(jìn)行機(jī)械通氣治療，可采取低潮氣量（6ml/kg）并適當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEP）的保護(hù)性肺通氣策略。同時加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥 可短期給予腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥及呼吸窘迫，同時采取相應(yīng)措施，防治繼發(fā)細(xì)菌感染及多臟器功能衰竭,預(yù) 防,監(jiān)測及控制傳染源,加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動物防疫部門應(yīng)立即封鎖疫區(qū)，將高致病性禽流感疫點周圍半徑3公里范圍劃為疫區(qū)，捕殺疫區(qū)內(nèi)的全部家禽，并對疫區(qū)5公里范圍內(nèi)的易感禽類進(jìn)行強(qiáng)制性疫苗緊急免疫接種。,加強(qiáng)對密切接觸禽類人員的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集標(biāo)本并送至指定實驗室檢測，以明確病原。,切斷傳播途徑,發(fā)生禽流感疫情后，應(yīng)對禽類養(yǎng)殖場、市售禽類攤檔以及屠宰場進(jìn)行徹底消毒，對死禽及禽類廢棄物應(yīng)銷毀或深埋。,醫(yī)院診室要徹底消毒，防止病人排泄物及血液污染院內(nèi)環(huán)境及醫(yī)療用品；醫(yī)護(hù)人員要做好個人防護(hù)，接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、戴防護(hù)鏡、穿隔離衣，接觸后應(yīng)洗手。,加強(qiáng)檢測標(biāo)本和實驗室毒株的管理，進(jìn)行禽流感病毒分離的試驗室應(yīng)達(dá)到P3級標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實驗室感染及傳播。,保護(hù)易感人群,因禽流感病毒高度易變，目前尚無商品化的人用H5N1疫苗 對密切接觸者可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施治,勤洗手：人禽流感大多數(shù)從手傳播到口/鼻 不扎堆：減少在人群密集公共場所久留 吃熟食：避免進(jìn)食不熟的雞鴨蛋、肉 躲病禽：避免接觸病禽、病鳥尤其野生動物 勤通風(fēng)：辦公室及家里注意通風(fēng)換氣,普通人群如何預(yù)防人禽流感？,要點回顧,引起禽流感的某些病毒株可以從禽類感染人，引起人感染高致病性禽流感，簡稱為“人禽流感” 人禽流感表現(xiàn)與普通流感相似，如發(fā)熱、頭痛、鼻塞、酸痛等，嚴(yán)重者容易引起肺炎甚至死亡 診斷人禽流感有三個條件：接觸史、臨床表現(xiàn)與特殊化驗 人禽流感是可防可控的：勤洗手、不扎堆、吃熟食、躲病禽、勤通風(fēng),世界衛(wèi)生組織認(rèn)為： 另一次流感大流行,可能即將來臨！,