住院患者安全風險評估觀察即防范護理措施PPT演示課件

1 住院患者安全風險評風險評 觀觀 察及防范護護理措施 1 案例討 論 案例一 5月某個夜班，護士按規(guī)范巡視病房，看見33床患者坐在床沿邊正 聽 著手機的音樂吃著東西，家屬睡在陪護椅上已睡著。護士告知患 者及 家屬吃完趕快上床睡覺后就回了護士臺。約半小時后聽到病房 內(nèi)砰的 一聲，立即查看，發(fā)現(xiàn)病人倒地，頭右側顳部滲血，頭皮 擦傷。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護護理問題問題 ？ 墜墜床 2 案例討 論 案例二 患者女性 84歲，結腸惡性腫瘤根治術后，住院期間突發(fā)房顫，醫(yī)囑 對癥治療，絕對臥床。 下午三點護士發(fā)現(xiàn) 患者尾骶部壓紅不能退去，囑其輕微移動身體。 五 點再次出現(xiàn)病情變化轉ICU治療，當時尾骶部5*8cm I度壓瘡 ， 顏色深 紅。責任護士再行壓瘡評分并上報。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護護理問題問題 ？ 壓壓 瘡瘡 3 案例討 論 案例三 8月某日18:00當班護士進病房巡視，此時患者生命體征及切口處情 況 均無特殊；18:20患者家屬呼叫，患者家屬告知護士患者因惡心感 ， 故家屬在旁扶起患者上半身，不慎將引流管拉出。 問問：患者發(fā)發(fā)生了什么護護理問題問題 ？ 非計計劃拔 管 4 患者安全與護理風 險 患者安全管理 是指護理過程中采取必要措施，避免、預防患者的不良 后 果的發(fā)生，包括預防偏差、錯誤和意外 護護理風險風險 是指院內(nèi)患者的護理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全 事 件，包括跌倒、墜床、壓瘡、非計劃拔管、走失、自 殺等 意外事件 5 預防患者風險對護 理人員的要 求 正確評評估，預見預見 患者將要發(fā)發(fā)生的變變化 如案例一 跌倒、墜墜床 敏銳觀銳觀 察，及時發(fā)現(xiàn)時發(fā)現(xiàn) 病情變變化引起的癥狀和潛在風風 險險 如案例二壓瘡壓瘡 能及時報時報 告和提供有效的護護理措施 如案例三 非計計劃拔管 確定護護理問題問題 ，保證護證護 理的連續(xù)連續(xù) 性 6 培訓目 的 明確患者風險風險 所在 掌握風險評風險評 估的方法 提高風險風險 防范的能力 有效回避意外事件風風 險險 為為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)優(yōu)質(zhì) 的護護 理 7 住院期間的常見風 險 可能造成的傷傷害： 腦腦出血、骨折、不同程度 的創(chuàng)傷創(chuàng)傷 、原來的疾病延 緩緩 恢復 甚至造成生命危險險 8 預防跌 倒 第一步評評估跌倒危險險因素評評估 “什么樣樣的病人有跌倒風風險險？”確認認該該患者是否為為跌倒高風風險險人 群 第二步評評定跌倒危險評險評 估量表 “跌倒風險風險 有多大？”辨識導識導 致跌倒的風險風險 因子 第三步介入措施預預防跌倒的護護理措施 “如何預預防跌倒？”制定適合個人的跌倒防范措施 9 1. 年齡齡 大于 75 歲歲的 患者 3.貧貧 血或 血壓壓 不穩(wěn)穩(wěn) 定者 4.意 識識障 礙、 失去 定向 感者 虛、 6.營營 養(yǎng)不 良、 弱 頭暈頭暈 7.步態(tài)態(tài)不穩(wěn)穩(wěn)者 8.視視力、聽力較較差 、 缺少照顧顧的患者 9.服藥藥降壓藥壓藥 、瀉 藥藥、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜安眠藥藥、 利尿藥藥的患者 2.曾有跌倒病史 5.肢體功能障礙 10 預防跌倒評 估 Morse跌倒評評估量表 3月內(nèi)有無跌倒史、步態(tài)、行走輔助工具、認知狀態(tài)、疾 病診斷、使用藥物等六個方面 綜綜合疾病評評估工具 年齡、意識狀態(tài)、行動能力、睡眠形態(tài)、低血壓、低血 糖 、助眠藥物、陪護情況等方面 11 預防跌倒評 定 A類類B類類C類類D類類E類類F類類G類類H類類 年齡齡75鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜安眠 類類 暈暈厥史依從性差睡眠形態(tài)態(tài) 紊亂 激素類類陪護護不固 定 跌倒史 神志模糊血管活性 藥藥物 腹瀉降糖類類無陪護護 不能行走利尿劑劑尿頻頻抗過過敏類類 攙攙扶步態(tài)態(tài) 不穩(wěn)穩(wěn) 理解能力 障礙 應應用輔輔助 器 聽力障礙 視視力障礙低血鈉鈉 肢體殘障 低血鉀鉀 白蛋白 30g 12 重點防護對護對 象 1.符 合A 類類中任何一項項 2.符合B C D 類類中任何兩 項項 3.符合EFGH中任何三項項 13 宣教： 1.穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動 2.睡覺時 請將床欄拉起，離床活動時應 有人陪護 3.患者私人常用物品固定放置，學會呼叫器使用（床邊，廁所） 4.用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等方法防止跌倒發(fā)生 5.改變體位遵守“三部曲”：平臥30秒，坐起30秒，站立30秒，再行 走，避免忽然改變體位引起頭暈 預防跌倒護理措 施 14 標識環(huán) 境 陪 護 預防跌倒護理措 施 15 注意事 項 跌倒可能發(fā)生在任何時 候 護理安全告知 書 動態(tài)評 估，及 時 調(diào)整護理措 施 16 預防墜 床 第一步評評估墜墜床危險險因素評評估 “什么樣樣的病人有墜墜床風風險險？”確認認該該患者是否為為墜墜床高風風險險人 群 第二步評評定墜墜床危險評險評 估量表 “墜墜床風險風險 有多大？”辨識導識導 致墜墜床的風險風險 因子 第三步介入措施預預防墜墜床的護護理措施 “如何預預防墜墜床？”制定適合個人的墜墜床防范措施 17 預防墜床評 估 墜墜床高危人群： 1、煩躁、精神癥狀明顯 2、不配合、依從性差 3、疾病原因：如半臥位、端坐臥位 4、使用氣墊床 18 預防墜床評 定 重點防護對護對 象 符合評評估尺中任何一 項項 19 宣教 1、詳細告知，引起陪護人員重視 2、對意識不清、躁動不安的患者加用床欄，專人看護，必要時采 用 保護性約束 3、在床上活動的患者，囑其做力所能及的事情，如有需要可尋求 護 士的幫助 4、重點防護對象加強巡視，交接班時重點查看防護措施的落實與 實 施 5、加強防范意識，提高護士警惕性 預防墜床護理措 施 20 標識環(huán) 境 呼叫 鈴 預防墜床護理措 施 21 注意事 項 發(fā)生墜床的多種形式 ： 各種臥位時：如端坐位、半坐臥 位 意識障礙時：如煩躁、癲癇發(fā) 作 時 生活護理時：翻身拍背、擦身 氣墊床應用時 防護措施 的 有效性 22 流程制度 23 預防壓 瘡 第一步評評估壓瘡壓瘡 危險險因素評評估 “什么樣樣的病人有壓瘡壓瘡 風風險險？”確認認該該患者是否為為壓壓瘡瘡高風風險險人 群 第二步評評定壓瘡壓瘡 危險評險評 估量表 “壓瘡風險壓瘡風險 有多大？”辨識導識導 致壓瘡壓瘡 的風險風險 因子 第三步介入措施預預防壓瘡壓瘡 的護護理措施 “如何預預防壓瘡壓瘡 ？”制定適合個人的壓壓瘡瘡防范措施 24 發(fā)生壓瘡 的危險人 群 2.癱瘓癱瘓 和意識識不清 者 6.瘦弱及肥胖者 5.因醫(yī)療療護護理措施 限制不能活動動 者 3. 水腫腫及發(fā)發(fā)熱熱病 人 4.營營養(yǎng)不良、 貧貧 血及糖尿病 患者 1.老年人 7.疼痛 25 預防壓瘡評 估 壓瘡 形成的危險因 素 常見病人長期臥床或坐輪椅 時 力學的作 用 1、 壓壓力：臥床病人長時間不改變變體位，局部組織持續(xù)受壓在2小時時 以 上，就可引起組織不可逆損害 2、摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊 放置不當、石膏內(nèi)不平整理或化有因渣屑素等 刺激 3、剪切力：與體位密切相關。它是由摩擦力和壓力相加而成的 4、皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激 5、全身營營養(yǎng)不良或水腫腫：常見于年老體弱、水腫腫、長長期發(fā)發(fā)熱熱、昏迷 、 癱瘓癱瘓 及惡惡病質(zhì)質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素 內(nèi)在因素 26 壓瘡 易發(fā)部 位 垂直 壓壓 力 剪切力 摩擦力 27 Braden評評估量 表 28 預防壓瘡評 定 重點防護對護對 象 A ：評評估 15分的病人 B：評評估15分，但危重、各種原因需長長期臥床、 生 活不能自理（含帶帶入壓壓瘡瘡）等可能發(fā)發(fā)生壓壓瘡瘡的病 人 29 更換換臥位保 護護 骨隆突處處 和支 持身體 空隙處處 半臥位床頭頭 抬 高勿超過過 30度 預防壓瘡護理措 施 避免局部組織長組織長 期受 壓壓 避免局部刺激 促進進局部血液循 環(huán)環(huán) 改善機體營營養(yǎng)狀 況 增加病人的活 動動 增加病人及其家屬有關健 康知識識，參與防范 30 預防壓瘡護理措 施 標 識 三角枕氣墊 床 31 正確判斷壓瘡 分 期 淤血紅潤紅潤 期 炎性浸潤潤 期 壞死潰瘍潰瘍 期 32 規(guī)規(guī)章制度匯匯 編編 33 壓瘡預壓瘡預 防、監(jiān)監(jiān)控、處處理流 程 34 非計劃拔管定 義 是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意將導 管 拔除 也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管 一旦發(fā)生可能對患者造成損傷 延長住院天數(shù)，增加費用，甚至導致死亡 35 預防非計劃拔 管 第一步評評估非計計劃拔管危險險因素評評估 “什么樣樣的病人有非計計劃拔管風風險險？”確認認該該患者是否為為高風險風險 人 群 第二步評評定非計計劃拔管危險評險評 估量表 “非計計劃拔管風險風險 有多大？”辨識導識導 致拔管的風險風險 因子 第三步介入措施預預防非計計劃拔管的護護理措施 “如何預預防非計計劃拔管？”制定適合個人的防范措施 36 預防非計劃拔管評 估 按導管類型： 常規(guī)規(guī)防護護：普通導尿管、氧氣鼻導管、外周靜脈輸液 管 重點防護護:除以上三類導管外的各類導管 37 預防非計劃拔管評 定 非計計劃拔管高危人群 神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的意識障 礙 躁動 高熱 生活不能自理 依從性差 未絕對臥床者 38 預防非計劃拔管評 定 非計計劃拔管原因分析 健康教 育不到位 管道評估欠缺 未落實交接班及巡視制度 管 道固定不妥、標識不清 好發(fā)時間發(fā)時間 ：凌晨、夜間占 56.1% 其次是交接班時段 39 40 預防非計劃拔管護理措 施 宣教 1.加強對病人及家屬各引流管目的、意義、護理知識的宣教 2.妥善固定各類導管，預留適宜長度，防止因患者活動導致 管 道脫落 3.加強巡視，注意防止意識不清、躁動、插管不適的患者對 各 類的拉、拽，保護好病人雙手 4.班班交接，關注各類導管連接處是否存在滑脫、打折等問 題 41 預防非計劃拔管護理措 施 氧氣鼻導管固定：將管路分別繞于耳后，適當拉緊塑料鎖扣于頜下 負壓球引流管固定： 用粘性敷料將負壓球導管固定于切口處 負壓球體用安全別針固定于病衣領或床單處 留置導尿管的雙固定：金屬鉤將集尿袋直接固定于床架上，用安全別針在 引 流管近集尿袋側固定于床側 胸引瓶、引流管固定：胸壁內(nèi)放置的乳膠引流管縫合后用自粘傷口敷料固 定 于手術側的胸壁皮膚上 靜脈導管的固定（包括深靜脈導管、經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管 PICC 等）：以穿刺點為中心，用10*11.5透明敷料固定PICC管；用6*7cm透 明輔料 固定深靜脈導管。 鼻飼管的固定： 用粘性敷料（“工”字型）交叉固定鼻飼管于鼻翼 鼻飼管體外側膠塞處用清潔紗布包扎（帶塞胃管除外），皮筋套住，用 安 全別針固定于枕頭角上外側。注：所有引流袋不能落地 42 流程制度 43 流程制度 44 4545