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1、腦外傷的觀察與護(hù)理,定 義,腦外傷 是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷,常見(jiàn)顱腦損傷類(lèi)型,顱骨骨折,腦挫裂傷,顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？,（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼?？珊喜⑿嵘窠?jīng)或視神經(jīng)損傷。 （2）顱中窩骨折： 腦脊液耳鼻漏，搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。 （3）顱后窩骨折： 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。,觀察與護(hù)理,Company Logo,一.意識(shí)的觀察,1. 通過(guò)對(duì)話(huà)、呼喚姓名、定時(shí)定向力的測(cè)定來(lái)判斷。 2. 對(duì)不合作的患者可通過(guò)試睫毛反射、角膜反射、壓眶反射等刺激患者，觀察患者是否有呻吟，是否出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射。,意識(shí)的觀察
2、,嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷,輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,1.嗜睡（somnolence ）程度最輕的意識(shí)障礙， 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。,2.意識(shí)模糊（confusion） 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫。,3.昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話(huà)含糊或答非所問(wèn)。,4.昏迷(coma) 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同可分為三個(gè)階段：,輕度昏迷：意識(shí)大
3、部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在 中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛巴饨绱碳o(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng) 重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。,GCS（格拉斯哥）昏迷評(píng)分法,意識(shí)障礙6h以上 13-15分為輕度 8-12分為中度 3-7分為重度 但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷,二、瞳孔的觀察,,Company Logo,瞳孔的觀察,瞳孔反映了腦組織損傷的程度以及是否存在顱內(nèi)出血及出血部位。 正常成人瞳孔成圓形，直徑2-5mm雙側(cè)
4、對(duì)稱(chēng)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。 觀察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱(chēng)。,瞳孔的觀察,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)，表現(xiàn)病側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。繼而瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，提示有腦疝。 腦橋出血可出現(xiàn)針尖樣瞳孔。,,Company Logo,瞳孔的觀察,瞳孔時(shí)大時(shí)小， 雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中腦受損。 觀察瞳孔變化，因排除動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球局部受損、用藥等的影響。,三、生命體征的觀察,（一）、高熱的護(hù)理,（二）、血壓異常的護(hù)理,(三）.呼吸的觀察,腦水腫或出血容易影響呼吸中樞,,Company Logo,3.呼吸的觀察,可通過(guò)觀察呼吸頻率、節(jié)律、
5、幅度、血氧飽和度來(lái)判斷病情變化，不規(guī)則的呼吸往往提示腦干出血; 顱內(nèi)壓增高初期，呼吸變淺變慢，腦疝發(fā)展到中晚期，呼吸轉(zhuǎn)為深而慢，最后出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，不能依賴(lài)于監(jiān)護(hù)儀。,四、四肢活動(dòng)情況,肌力 0級(jí) 完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮 1級(jí) 僅測(cè)到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動(dòng)作 2級(jí) 床面水平移動(dòng)，不能抬離 3級(jí) 可抬離，但不能抗阻力 4級(jí) 能抗阻力，但較正常差 5級(jí) 正常肌力,肌張力 0級(jí) 正常肌張力 1級(jí) 肌張力輕度增加 屈伸時(shí)制動(dòng) 2級(jí) 肌張力明顯地增加 易屈曲 3級(jí) 肌張力嚴(yán)重增加 被動(dòng)活動(dòng)困難 4級(jí) 僵直 不能活動(dòng),五、保持呼吸道通暢,防止舌根后墜,,Company Lo
6、go,保持呼吸道通暢,保持病房安靜，室內(nèi)空氣新鮮、溫濕度適宜，禁止有呼吸道感染者進(jìn)出。 鼓勵(lì)清醒患者深呼吸，有效咳嗽，必要時(shí)NS10ml+慶大霉素8萬(wàn)u霧化吸入2次/天。,,Company Logo,保持呼吸道通暢,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，按時(shí)按量使用，控制肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 重型顱腦損傷昏迷時(shí)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物增多，易造成氣管堵塞而窒息。因此，要適時(shí)翻身、拍背、吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，并保證空氣濕化。,建立人工氣道 及時(shí)吸痰,氣道濕化,六.應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義 嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等,SU上消化道出血的發(fā)生率,基礎(chǔ)疾病,胃十二指腸出血發(fā)生率(%),手術(shù) 顱腦創(chuàng)傷 大面積燒傷 腦血管意外 多臟器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,如何觀察？ 嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量 如何護(hù)理？ 并采取以下措施：禁食，胃腸減壓， 冷鹽水洗胃 如何治療？ 止血藥、抑酸藥,七.腦脊液耳鼻漏的護(hù)理,（1）臥位：抬高床頭15-30，有利于腦脊液 的流出 （2）保持鼻前庭和外耳道的清潔與干燥 （3）禁止堵塞、沖洗或使用藥物滴耳滴鼻 （4）盡可能的避免挖鼻孔、打噴嚏和咳嗽。,Thank You !,
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