CRRT的治療.ppt

CRRT的治療,血液凈化中心 2017.5,一、CRRT的定義及基本原理 二、CRRT的特點 1、特殊作用的特點 2、優(yōu)點及并發(fā)癥 三、CRRT的應(yīng)用 1、在重癥腎臟疾病中的治療應(yīng)用 2、在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 四、CRRT的治療時機 五、CRRT的治療 六、小結(jié),一、CRRT的定義及基本原理,血液凈化技術(shù)：各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱。 腎臟替代治療：利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法。 臨床上一般把單次治療持續(xù)時間24小時的腎臟替代治療稱為間斷性腎臟替代治療（IRRT），將治療持續(xù)時間24小時的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,血液凈化 Blood Purification,腹膜透析 PD 血液透析 HD 血液濾過 HF 連續(xù)腎臟替代治療CRRT 血漿置換 TPE 血液灌流 HP 血漿濾過吸附 CPFA 免疫吸附,一、CRRT的定義及原理,治療模式,一、CRRT的定義及原理,CRRT溶質(zhì)清除機制 彌散 diffusion 對流 convection 吸附 adsorption,彌散作用的原理 濃度梯度,半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度 溶質(zhì)的移動 從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè) 濃度差消失時 溶質(zhì)的移動停止 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜,彌散作用的原理 濃度梯度,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細胞因子等）,因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小,對流的原理 壓力梯度,跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動 隨溶質(zhì)移動 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè),跨膜壓（TMP）：半透膜兩側(cè)的壓力差 溶質(zhì)的移動 隨溶質(zhì)移動 從壓力高的一側(cè)到壓力低的一側(cè) 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,彌散與對流的比較,1、透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過 2、應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 3、透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果 4、血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,吸附作用原理,膜對溶質(zhì)的吸附能力 疏水性 多孔結(jié)構(gòu) 膜面積,對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),一、CRRT的定義及原理,二、CRRT的特點,特殊作用特點 1、參與炎癥介質(zhì)（如IL-1、IL-8、補體C3a、C5a、內(nèi)毒素等）的清除 2、高通量透析器、生物相容性好 3、可明顯減輕組織或器官間質(zhì)水腫從而改善循環(huán) 4、維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，便于臨床用藥及營養(yǎng)支持治療,二、CRRT的特點,CRRT優(yōu)點 1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定 緩慢、等滲的清除水和溶質(zhì)，容量波動小，膠體滲透壓變化小，能隨時調(diào)整液體平衡，與普通HD相比，更符合生理情況 2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正、溶質(zhì)清除效率高 3、代謝控制率佳，利于營養(yǎng)支持 4、長時間、大量清除容量負荷 5、清除炎癥介質(zhì) 使用高通量、高相容性濾過器，通過多種形式清除炎癥介質(zhì) 6、可床旁完成,三、CRRT的應(yīng)用及進展,CRRT特殊的作用特點及優(yōu)點決定其廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,瑞典一項ARF的多中心回顧性隊列研究中，采用CRRT治療的ARF患者同HD組相比，盡管死亡率沒有差異，但腎功能恢復(fù)率前者顯著增高 另外一項ARF研究顯示，盡管兩個模式的28天、60天、90天生存率、腎臟支持時間、ICU留置時間和住院天數(shù)無差異，但是CRRT低血壓的發(fā)生率低于HD,CRRT在非腎臟疾病中的治療應(yīng)用 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴重液體潴留 需要大量補液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱,三、CRRT的應(yīng)用,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于膿毒癥、SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）、MODS（多器官功能障礙綜合癥） 直接清除細胞因子和炎癥因子 補體激活物、蛋白體酶、TNF-a、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等， 調(diào)節(jié)NF-KB表達和單核細胞凋亡 間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常 -清除過多的容量負荷 -糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂 CRRT通過上述作用影響終點事件（如重癥膿毒癥、休克或死亡）發(fā)生 核因子kB(NF-kB)體系主要涉及機體防御反應(yīng)、組織損傷和應(yīng)激、細胞分化和調(diào)亡以及腫瘤生長抑制過程的信息傳遞。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于肝衰竭 清除機體代謝產(chǎn)物及毒素 清除肝臟無法清除的機體代謝廢物 清除心肌抑制因子與血管內(nèi)皮細胞血管擴張因子 糾正電解質(zhì)紊亂 防止腦水腫 改善心血管的穩(wěn)定性，防止因低血壓與缺氧導(dǎo)致腦損傷 血漿滲量變化小 肝衰時全身血管阻力降低，有效循環(huán)血容量減少，血漿內(nèi)NO水平增高，血透時易發(fā)生低血壓，CRRT可減少風險,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于ARDS（急性呼吸窘迫綜合征） 清除炎癥介質(zhì)、改善預(yù)后 補充碳酸氫鹽、糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥效果 保證組織灌注情況下，控制液體平衡，減輕肺水腫，有助于改善氧合指數(shù) 尤其是在與體外膜肺（ECMO）相連后，治療效果佳,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP 發(fā)病急、病情危重，死亡率高 胰酶異常激活、胰腺血供障礙或缺血再灌注損傷等導(dǎo)致的以胰腺局部微循環(huán)障礙為主的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致SIRS 易發(fā)生MODS 易發(fā)生休克 常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見 以胰腺腦病、ARDS病死率最高,三、CRRT的應(yīng)用,急性重癥胰腺炎SAP CRRT清除炎癥介質(zhì)、細胞因子，改善免疫活躍狀態(tài) CRRT能明顯改善SAP患者單核細胞功能，重建機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài) CRRT治療急重癥胰腺炎，氧合指數(shù)有明顯改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治療時間越長，降低越明顯 CRRT能降低病死率,三、CRRT的應(yīng)用,急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 機體容量負荷過重是急性失代償心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要原因 其伴有腎功能受損時，可描述為心腎綜合征 應(yīng)用袢利尿劑后導(dǎo)致的不良預(yù)后或患者被再次收住入院治療的風險增加 袢利尿劑的使用會導(dǎo)致去甲腎上腺素、腎素及醛固酮分泌增加，其中，腎素增加的程度與患者的死亡率呈正相關(guān),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭和心腎綜合征 CRRT治療患者的峰值攝氧量、運動耐量均得到明顯改善 血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平明顯下降 但是有研究證明，與血液透析相比，對心腎綜合征患者進行單純性的藥物治療可能更有助于腎功能的改善,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于心臟手術(shù)后 心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán) -血流動力學(xué)的改變 -激活炎癥因子 -患者容易并發(fā)ARF、ARDS等,甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命 CRRT尤其是高通量血液濾過 -在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水電解質(zhì)平衡，并可協(xié)助或替代腎臟功能，有助于腎臟功能的恢復(fù) -能清除一些炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng) -廣泛地應(yīng)用于心血管手術(shù)后的治療，現(xiàn)在在美國有30-40%的心臟手術(shù)后應(yīng)用CRRT技術(shù),三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于燒傷,燒傷伴全身感染患者隨機接受CRRT治療可顯著降低內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8的水平，然而住院時間、死亡率并無顯著差異。,三、CRRT的應(yīng)用,CRRT應(yīng)用于其他疾病 1、腦外傷-CRRT技術(shù)可以平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)及良好的血流灌注，增加患者對顱內(nèi)高壓的耐受性，改善患者的預(yù)后 2、乳酸酸中毒-CRRT可以排除乳酸，糾正乳酸酸中毒 3、蛇毒、藥物中毒-CRRT在中毒治療中有一定的作用，可采取的模式有 CVVHDF（毒鼠強）、低流量血液透析 （丙戊酸鈉中毒）、CVVHD(鋰中毒)、高效血液透析（萬古霉素過量），CAVHD（如乙二醇中毒）等 4、高熱、高鈉血癥、擠壓綜合征、急性肺損傷等等,三、CRRT的應(yīng)用,嚴重血鈉異常CRRT的介入時機不十分明確，研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時內(nèi)接受CRRT治療，Glasgow評分和APACHE評分均獲得顯著改善，另外幾項報道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥。,四、CRRT的治療時機,單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上 或無尿達12小時 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，時間達12小時 膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,五、CRRT的治療,抗凝 血濾器選擇 置換液 治療并發(fā)癥及處理,CRRT的抗凝,普通肝素 前稀釋 首劑量1520mg，追加劑量510mg/h 后稀釋 首劑量2030mg，追加劑量815mg/h 治療結(jié)束前3060min停止追加 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量 治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少 最好4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達到正常值的兩倍,CRRT的抗凝,低分子肝素 首劑量6080IU/kg，推薦在治療前2030min IV 追加劑量3040IU/kg，每46h IV 治療時間越長，追加劑量應(yīng)逐漸減少 有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量,CRRT的抗凝,局部枸櫞酸抗凝 濾器前：4% 枸櫞酸鈉180ml/h 持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L 靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10% 氯化鈣80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35mmol/L 也可采用枸櫞酸置換液 重要：需考慮實際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度,CRRT的抗凝,無抗凝劑 治療前 40mg/L肝素鹽水預(yù)沖 保留灌注20min NS 500ml沖洗 治療中 每3060min， NS 100200ml 沖洗管路和濾器,血濾器選擇,通常采用高通透性生物相容性透析器 根據(jù)治療模式的不同進行選擇 推薦高通量膜 需要進行大量液體清除 推薦低通量膜 需要進行以彌散為主的清除,置換液,電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度 堿基 常用碳酸氫鹽或乳酸鹽 MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽 采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液 糖 濃度通常為100200 mg/dl 無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦 溫度 在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng) 應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。 細菌學(xué)檢查 必須使用無菌置換液 高通量透析可能存在反向濾過，應(yīng)使用無菌透析液,置換液,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,前稀釋與后稀釋模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀釋法 置換液從濾器前動脈管路輸入 優(yōu)點：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長 缺點：進入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低 適用于每日清除液體高或基礎(chǔ)血粘度相對較高（Hct35） 后稀釋法 置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標準方法 優(yōu)點：節(jié)省置換液用量，清除效率高 缺點：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%,主要并發(fā)癥處理,急性并發(fā)癥 如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，處理同血液透析 致熱源反應(yīng) 透析液和置換液應(yīng)確保嚴格無菌 若治療過程中出現(xiàn)肌肉顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液 對剩余的置換液進行細菌學(xué)檢查 濾器凝血 當濾器的濾過率下降50以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器 營養(yǎng)丟失 酌情補充丟失的營養(yǎng)物質(zhì)和治療藥物,六、小結(jié),CRRT治療作為一種常用的臨床有效治療手段，廣泛應(yīng)用于臨床多個領(lǐng)域，但因費用、并發(fā)癥等原因，其同時也是一把雙刃刀，利弊共存； 目前仍需大量明確的臨床試驗或證據(jù)證實CRRT技術(shù)在改善患者遠期預(yù)后中存在明顯積極作用 臨床醫(yī)師在實施CRRT過程治療中仍應(yīng)合理正確評估其利弊，選擇合理的透析方式、透析時機及透析劑量等對患者進行個體化治療，從而盡最大的可能挽救患者的生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生。,