（修改）臨床輸血管理要點(diǎn)及過(guò)程控制ppt課件

1,臨床輸血管理要點(diǎn)及過(guò)程控制,常德市中心血站 黃申忠,2,一、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法的重要意義和法律依據(jù) 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法制定本辦法。,3,二、辦法規(guī)定應(yīng)成立的組織與機(jī)構(gòu) 1、衛(wèi)生部成立臨床用血專家委員會(huì)。 2、省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立臨床用血質(zhì)量控制中心。 3、二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)。 4、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組。 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或 血庫(kù)。 6、不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 應(yīng)當(dāng)安排 專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。,4,三、辦法規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立的制度和預(yù)案 1、建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度。 2、建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。 3、建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度。 4、建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。 5、建立臨床用血不良事件檢測(cè)報(bào)告制度。 6、制定應(yīng)急用血工作預(yù)案。,5,輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 選擇的血液不適用于患者 出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)或經(jīng)血傳播的疾病 因無(wú)同型血輸注而延誤治療，導(dǎo)致患者死 亡,6,過(guò)程控制措施 制訂并執(zhí)行臨床輸血管理制度 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 科學(xué)合理地選擇血液制品 正確填寫臨床輸血申請(qǐng)單 輸血前告知談話并簽定輸血治療同意書,輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,7,做好用血計(jì)劃，庫(kù)存血量是全月用血總量的 1/41/8，血型按O、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備(庫(kù)存基本量) 受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結(jié)果貼病歷中,臨床輸血管理要點(diǎn),8,急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標(biāo)本待查，準(zhǔn)確記錄抽取標(biāo)本日期及時(shí)間，輸血申請(qǐng)單上注明“結(jié)果待報(bào)”，檢驗(yàn)報(bào)告出來(lái)后入病歷 急性失血伴低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量，Hb100g/L可以不輸紅細(xì)胞,臨床輸血管理要點(diǎn),9,申請(qǐng)用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師簽名，連同血標(biāo)本于至少預(yù)定輸血日期前1天送血庫(kù) 凡申請(qǐng)少量血（50mL或100mL），全血，大量血（超過(guò)1600mL），保存期短（7天內(nèi)）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細(xì)胞）至少于輸血前23天送交申請(qǐng)單，以便向血站預(yù)約（急診例外）,臨床輸血管理要點(diǎn),10,臨床輸血管理要點(diǎn),輸血申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整，字跡易辨認(rèn)，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字的申請(qǐng)單應(yīng)退回臨床科室補(bǔ)上，不得遷就 輸血前應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說(shuō)明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病，征得同意后在輸血治療同意書上簽名，入病歷,11,臨床輸血管理要點(diǎn),臨床上一次用血或備血超過(guò)1600mL時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) 對(duì)1名患者一次申請(qǐng)輸用全血1000mL或1名患者當(dāng)日累計(jì)用血量超過(guò)1600mL（主要指全血和紅細(xì)胞），再需要輸血建議也要履行報(bào)批手續(xù)。,12,臨床輸血管理要點(diǎn),發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38以下方能輸血 術(shù)前自身貯血，親友互助獻(xiàn)血等執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定,13,急診輸血管理要點(diǎn),急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血 急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時(shí)采集配血用的血標(biāo)本 有多名醫(yī)護(hù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)指定1名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與血庫(kù)聯(lián)絡(luò)。每位患者的血標(biāo)本及申請(qǐng)單應(yīng)有唯一性編號(hào),14,急診輸血管理要點(diǎn),在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外1份針對(duì)同一名患者的輸血申請(qǐng)單，應(yīng)使用與第一份申請(qǐng)單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào) 急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇（先晶后膠），補(bǔ)液擴(kuò)容后收縮壓如能維持在10.66KPa（80mmHg）左右可暫時(shí)不輸血 對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場(chǎng)所,15,急診輸血管理要點(diǎn),急診輸血時(shí)應(yīng)盡快將輸血申請(qǐng)單及血標(biāo)本送血庫(kù)，并在申請(qǐng)單右上方標(biāo)明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)用血 血庫(kù)在接到申請(qǐng)單及血標(biāo)本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應(yīng)在10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細(xì)胞（O型紅細(xì)胞必須正反定型相符），并在血袋上標(biāo)明發(fā)血時(shí)尚未完成交叉配血試驗(yàn),16,急診輸血管理要點(diǎn),此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液 在未知患者Rh(D)血型的情況下，對(duì)于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽(yáng)性O(shè)型紅細(xì)胞 如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議按表1原則進(jìn)行相容性輸血,17,急診輸血管理要點(diǎn),表1 急診輸血原則,18,急診輸血管理要點(diǎn),按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血型配合的紅細(xì)胞（主側(cè)配血相合），不要輸全血 在進(jìn)行相容性輸血的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型相合的血液,19,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時(shí)，要求提前3天申請(qǐng)并向血站預(yù)約，盡可能輸注Rh(D)陰性血。 患者為Rh(D)陰性，沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，如需緊急輸血又無(wú)同型血時(shí)，男性患者及無(wú)生育能力的婦女可輸Rh(D) 陽(yáng)性血，但應(yīng)向患者家屬說(shuō)明并征得同意。,20,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),患者為Rh(D)陰性，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血 患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時(shí)找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)應(yīng)本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽(yáng)性血搶救,21,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),盡管血小板表面無(wú)D抗原，但血小板制品中有一定量的紅細(xì)胞（可使患者致敏），故Rh(D)陰性生育期的女性患者（包括女童）應(yīng)輸Rh(D)陰性血小板 Rh(D)陰性男性患者和無(wú)生育能力的女性患者，只要體內(nèi)無(wú)抗-D可輸Rh(D)陽(yáng)性血小板,22,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),Rh(D)陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時(shí)， Rh(D)血型可忽略。因?yàn)樾迈r冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細(xì)胞基質(zhì)，但與完整的紅細(xì)胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無(wú)風(fēng)險(xiǎn) Rh(D)陰性紅細(xì)胞在4條件下只能保存35天，在過(guò)期前沒(méi)有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費(fèi)可輸給Rh(D)陽(yáng)性患者，無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn),23,Rh(D)陰性患者輸血管理要點(diǎn),由于Rh(D)陰性冰凍紅細(xì)胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預(yù)約,24,紅細(xì)胞輸血,可供選擇的紅細(xì)胞制品 紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥及指征 紅細(xì)胞輸注劑量 紅細(xì)胞輸注效果的評(píng)估,25,可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品,濃縮紅細(xì)胞 移去上層大部分血漿 懸浮紅細(xì)胞 移去上層血漿，加入添加劑 懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞 濾除白細(xì)胞（過(guò)濾法），移 去上層血漿，加入添加劑。 洗滌紅細(xì)胞 用生理鹽水洗滌三次 冰凍紅細(xì)胞 40%甘油 -65以下 全血,26,不宜輸注全血者,心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性貧血者 需長(zhǎng)期反復(fù)輸血者 對(duì)血漿過(guò)敏者 已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體 可能接受組織器官移植者,27,紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥,因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織 供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血 如：外傷、宮外孕等，Hb70g/L 慢性貧血,28,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：Hb100g/L可以不輸， Hb100g/L應(yīng)考慮輸 Hb70100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定。,29,慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量,WtV(期望Hb值輸注前Hb值),每單位紅細(xì)胞Hb總量,指征：Hb60g/L，且短期內(nèi)無(wú)法去除病因者 用量核算 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 注：Wt 患者體重（Kg） V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/KgBW， 嬰幼兒0.08L/KgBW 每單位紅細(xì)胞HB總量按24g計(jì)（200ml全血制備）,30,舉 例,600.07（10060）,24,=7（單位）,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。期望達(dá)到的Hb值為100g/L 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 該患者應(yīng)輸200ml全血制備的紅細(xì)胞制品7個(gè)單位。,31,紅細(xì)胞輸注療效的評(píng)估,WtV(輸血后Hb值輸血前Hb值),輸入Hb總量,100%,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)查該患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值 血紅蛋白恢復(fù)率= 療效評(píng)估 血紅蛋白恢復(fù)率80% 顯效 血紅蛋白恢復(fù)率50-79% 有效 血紅蛋白恢復(fù)率20-49% 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率20% 無(wú)效,32,紅細(xì)胞輸注效果不佳或無(wú)效的對(duì)策,活動(dòng)性出血灶控制出血灶 貧血病因未除加強(qiáng)病因治療 免疫血液學(xué)因素專家會(huì)診,33,血小板輸血,可供選擇的血小板制品 血小板輸注適應(yīng)癥及指征 血小板輸注劑量 血小板輸注無(wú)效及其處理,34,可供選擇的血小板制品,常規(guī)濃縮血小板（手工） 單采血小板（機(jī)采）,35,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板生成障礙 急性血小板減少 血小板功能失常,36,血小板輸注指征,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)血小板 101010/L，可以不輸 血小板數(shù) 51010/L，應(yīng)考慮輸 血小板數(shù)在5101010/L，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性 出血或傷口滲血決定 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：血小板數(shù) 51010/L，一般不需輸注 血小板數(shù)1 51010/L，可考慮輸注 血小板數(shù)0. 51010/L，立即輸注,37,血小板輸注劑量,體重（Kg）身高（cm）160,100,輸注血小板數(shù)=（期望達(dá)到的血小板數(shù)輸注前血 小板數(shù)）體表面積2.5 注： 體表面積（M2）=1 2.5為每M2體表面積含血量（L） 血小板計(jì)數(shù)單位 血小板數(shù)/L,38,血小板輸注療效評(píng)估,（輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù)）W0.07,輸入血小板總數(shù)（1011）F,血小板輸注回收率 PPR= 注：輸注前后血小板換算成1011 F 血小板通過(guò)脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù) 脾功能正常者F=0.62 無(wú)脾患者F=0.91 脾腫大患者F=0.23 輸注后1hr PPR 0.60或輸注后24hr PPR 0.50，輸注顯著有效 輸注后1hr PPR 0.300.60或輸注后24hr PPR 0.200.50，輸注有效 輸注后1hr PPR 0.30或輸注后24hr PPR 0.20，輸注無(wú)效,39,血小板輸注無(wú)效的原因及預(yù)防,原因： 非免疫因素：脾亢、感染、高熱、 DIC等 免疫因素：HLA、血小板特異性抗原、 ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng) 預(yù)防： 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細(xì)胞血小板,40,血小板輸注無(wú)效的處理,選擇供者 HLA相合的供者 血小板特異性抗原相合供者 靜脈輸注免疫球蛋白 血漿置換,41,血漿輸注,可供選擇的血漿制品 新鮮冰凍血漿（FFP） 冰凍血漿（FP）,42,FFP輸注適應(yīng)癥及指征,先天性或獲得性凝血功能障礙 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 創(chuàng)面彌漫性滲血 緊急對(duì)抗華發(fā)令的抗凝血作用 補(bǔ)充抗凝血酶 有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù),43,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子 1520ml/KgBW 血漿置換 按治療需要酌定,44,冷沉淀輸注,冷沉淀的定義 冷沉淀的組份及含量 冷沉淀輸注適應(yīng)癥 冷沉淀輸注劑量,45,冷沉淀的定義,把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的不融部分稱為冷沉淀。,46,冷沉淀的組份及含量,因子促凝活性（F ：C）80IU 瑞斯托霉素因子（VWF） 60IU 纖維蛋白原（FI）200300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子（FX） 80IU 纖維結(jié)合蛋白（Fn） 60IU,47,冷沉淀輸注適應(yīng)癥,先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假血友?。╒W病） 獲得性凝血因子缺乏 DIC 嚴(yán)重肝病 尿毒癥 等？ 纖維結(jié)合蛋白水平降低 惡性腫瘤 重癥感染DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 大手術(shù) 等,48,冷沉淀輸注劑量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 F 20IU/KgBW (0.25袋/KgBW) 纖維蛋白原4080mg/KgBW (0.20.4袋/KgBW) Fn水平低下患者 大劑量法：15mg/KgBW (0.25袋/KgBW) 維持法：67mg/KgBW,49,大量輸血的定義,24小時(shí)內(nèi)輸血量循環(huán)血容量 3小時(shí)內(nèi)輸血量1/2循環(huán)血容量 輸入的濃縮紅細(xì)胞20U 出血速度150ml/min,50,大量輸血,大量輸血的患者用掉了所有血源的50% 大量輸血的患者死亡率也是50% RBC輸注20U后死亡風(fēng)險(xiǎn)大增 大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血病理、 酸中毒、低體溫,51,大量輸血的凝血障礙,手術(shù)和創(chuàng)傷本身、失血、血液稀釋、消耗、纖維蛋 白溶解、抗凝劑的影響。 酸中毒降低血漿凝血系統(tǒng)的活性 低體溫時(shí)血小板功能降低，當(dāng)患者體溫為32時(shí)， 血小板可黏附血管壁，但不能被活化。 人工膠體液如HES影響VWF和F功能,52,大量輸血的凝血病理,輸血量2500ml即有出血傾向 輸血量5000ml時(shí)1/3的患者出血 輸血量達(dá)到7000ml必然發(fā)生出血 大量失血啟動(dòng)了內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有、,53,大出血的搶救,大量輸血的凝血障礙是常見(jiàn)的，一旦出現(xiàn)， 很難糾正。 早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后。 維持至少40%的血漿凝血因子和血小板計(jì)數(shù) 50100109/L，通常能保持正常的凝血功 能。,54,大出血的搶救,控制出血才是決定患者存活的重要因素 計(jì)算大出血的指標(biāo) 大出血病人的黃金搶救時(shí)間,55,大出血的搶救原則,先止血，后輸血。 先補(bǔ)液，后輸血。 先輸血漿，后輸血。 適時(shí)補(bǔ)充血小板 如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及 時(shí)補(bǔ)充冷沉淀。,56,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人） 采錯(cuò)血標(biāo)本（一位護(hù)士同時(shí)采集兩位或兩位以上患 者的血標(biāo)本，將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中） 采血標(biāo)本的方法錯(cuò)誤（從輸液管中直接獲取血標(biāo) 本，標(biāo)本被嚴(yán)重稀釋）,57,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本量少、溶血 血標(biāo)本的標(biāo)簽?zāi)：磺澹畔⑦^(guò)于簡(jiǎn)單，貼錯(cuò)等 非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本有風(fēng)險(xiǎn)（某醫(yī)院曾發(fā)生血標(biāo)本在 送的途中灑了，用別人的血來(lái)代替而造成輸錯(cuò)血的 教訓(xùn)）,58,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過(guò)程控制措施 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 防止血標(biāo)本張冠李戴的最有效的方法是給每位患者配戴腕環(huán)或腕帶（腕帶上有患者重要信息） 采集血標(biāo)本之前需仔細(xì)核對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標(biāo)本,59,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,采集血標(biāo)本時(shí)呼喚患者姓名、核對(duì)床號(hào)和床頭卡不足為據(jù)。國(guó)外強(qiáng)調(diào)核對(duì)患者出生日期（輸血申請(qǐng)單上有出生日期這一項(xiàng)，而不是年齡） 采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上標(biāo)簽,60,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血庫(kù)要做到血標(biāo)本八不收 血標(biāo)本無(wú)標(biāo)簽或填寫不清、信息過(guò)于簡(jiǎn)單（例如只有患者的姓名）不收 血標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符不收 血標(biāo)本量少于3mL不收 血標(biāo)本被稀釋不收（從輸液管中獲取血標(biāo)本應(yīng)以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL血液棄去）,61,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本溶血不收（溶血性疾病例外，為了防止對(duì)溶血結(jié)果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細(xì)胞中加入EDTA溶液。由于EDTA能夠螯合補(bǔ)體激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻斷補(bǔ)體活化引起的紅細(xì)胞破壞，即溶血）,62,采集血標(biāo)本面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,用肝素治療者的血標(biāo)本未用魚精蛋白對(duì)抗使之凝結(jié)不收 非醫(yī)護(hù)人員送標(biāo)本不收（護(hù)工送標(biāo)本需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并授權(quán)，禁止閑雜人員送標(biāo)本） 用右旋糖酐等大分子物質(zhì)治療后采集的血標(biāo)本未作標(biāo)記說(shuō)明不收（如已標(biāo)記說(shuō)明應(yīng)將細(xì)胞洗滌）,63,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 血標(biāo)本搞錯(cuò) 血標(biāo)本丟失 血標(biāo)本不符合要求 血標(biāo)本在放置期間長(zhǎng)菌,64,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過(guò)程控制措施 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行血標(biāo)本的采集與送檢管理制度 制訂并嚴(yán)格執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 血庫(kù)工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單和受血者血標(biāo)本標(biāo)簽 血標(biāo)本來(lái)源不明應(yīng)重新采集 受血者的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的，或者能代表患者當(dāng)前免疫學(xué)狀態(tài),65,血標(biāo)本的驗(yàn)收、交接和保存 面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血標(biāo)本符合要求后，血庫(kù)工作人員與送檢醫(yī)護(hù)人員雙方在血標(biāo)本登記本上簽名確認(rèn) 如不能及時(shí)配血，血庫(kù)工作人員應(yīng)盡快將血標(biāo)本放入4冰箱保存以避免長(zhǎng)菌,66,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 定錯(cuò)ABO和Rh(D)血型 漏檢ABO以外的不規(guī)則抗體,67,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過(guò)程控制措施 嚴(yán)格執(zhí)行ABO和Rh(D)血型鑒定操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行紅細(xì)胞抗體篩選、鑒定操作規(guī)程 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度和交叉配血操作規(guī)程 目前普遍認(rèn)為血標(biāo)本要能代表患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài) 如果患者最近的紅細(xì)胞輸注發(fā)生于24小時(shí)之前，現(xiàn)在又要輸注紅細(xì)胞，最好重新采集一份血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn),68,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,重新采集血標(biāo)本的原因是患者接受供者紅細(xì)胞后受到免疫刺激，可迅速產(chǎn)生針對(duì)供者紅細(xì)胞的抗體。因此，為確?；颊呤冀K接受配合的血液，新鮮的血標(biāo)本非常必要 患者需反復(fù)輸血不必每天采集血標(biāo)本，但應(yīng)每隔3天進(jìn)行一次抗體篩選，隨時(shí)了解是否有新的不規(guī)則抗體產(chǎn)生 要堅(jiān)持對(duì)受血者和獻(xiàn)血者進(jìn)行正反定型（反定型對(duì)ABO亞型的發(fā)現(xiàn)特別有幫助），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型,69,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血型鑒定正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn) 國(guó)外認(rèn)為抗體篩選是檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體最可靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗(yàn)，只做交叉配血是不允許的 因?yàn)榧t細(xì)胞抗原與血型的表型密切相關(guān)，如純合子Jka/ Jka個(gè)體紅細(xì)胞上的Jka抗原明顯高于雜合子Jka / Jkb紅細(xì)胞，所以用篩選紅細(xì)胞進(jìn)行抗體篩選比交叉配血敏感（篩選細(xì)胞是純合子基因所表達(dá)的抗原，商品化的產(chǎn)品）,70,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,國(guó)外認(rèn)為用受血者血清與獻(xiàn)血者紅細(xì)胞進(jìn)行嚴(yán)格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地檢測(cè)出不相合的血液，強(qiáng)調(diào)抗體篩選比交叉配血更為重要 抗體篩選試驗(yàn)用的篩選細(xì)胞一定要保存在4冰箱中，以防紅細(xì)胞上的抗原丟失 血型鑒定要防止人為差錯(cuò)，如試劑失效或污染，操作中加錯(cuò)樣本或試劑，離心速度不足或過(guò)度，細(xì)胞與血清比例不當(dāng)?shù)?71,輸血前檢驗(yàn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)從頭到尾應(yīng)該由一個(gè)人操作 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)要有復(fù)核制度。實(shí)驗(yàn)中由兩人互相核對(duì)，一人當(dāng)班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核。建議在報(bào)告單上蓋上“已復(fù)核”印章，簽上全名方可發(fā)出報(bào)告,72,相容性輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會(huì)危及患者 生命可能遭患者家屬投訴 相容性輸血在臨床輸血技術(shù)規(guī)范中無(wú)明確規(guī)定，血庫(kù) 不敢執(zhí)行，不及時(shí)輸血又遭醫(yī)生抱怨，進(jìn)退兩難,73,相容性輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,相容性輸血得不到醫(yī)生和患者家屬的認(rèn)同 相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可 能造成的溶血反應(yīng),74,相容性輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過(guò)程控制措施 制訂并執(zhí)行急診輸血管理制度 制訂并執(zhí)行Rh(D)陰性患者輸血管理制度 相容性輸血堅(jiān)持輸注ABO血型配合的紅細(xì)胞（不輸全血），改回同型輸血仍應(yīng)用紅細(xì)胞一般不會(huì)發(fā)生溶血反應(yīng)，因?yàn)楝F(xiàn)在使用的紅細(xì)胞中含血漿量很少 相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學(xué)依據(jù)。如不采取急診輸血措施，面臨的風(fēng)險(xiǎn)可能更大,75,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 配血報(bào)告單書寫不規(guī)范 配血報(bào)告單填寫錯(cuò)誤 發(fā)血發(fā)生錯(cuò)誤,76,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,過(guò)程控制措施 制訂并執(zhí)行血液入庫(kù)、貯存、發(fā)放制度 制訂并執(zhí)行交叉配血管理制度 制訂并執(zhí)行工作環(huán)節(jié)交接制度 配血試驗(yàn)完成后先填寫登記本，后填寫報(bào)告單，并要復(fù)核 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血，不得由患者家屬取血,77,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查七對(duì)一確認(rèn)”，準(zhǔn)確無(wú)誤后，取血者在血液出庫(kù)記錄本上簽上全名，方可將血液發(fā)出 三查 一查血標(biāo)本 二查血袋 三查配血報(bào)告單,78,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,七對(duì) 一對(duì)血型 二對(duì)姓名 三對(duì)性別 四對(duì)床號(hào) 五對(duì)病案號(hào) 六對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單 七對(duì)診斷,79,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,一確認(rèn)：最后確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符 血液要做到八不發(fā)： 標(biāo)簽破損，字跡不清不發(fā) 血袋有破損、漏血不發(fā) 血液中有明顯凝塊不發(fā) 血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā),80,書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及控制措施,血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā) 全血未搖動(dòng)時(shí)，血漿層與紅細(xì)胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā) 紅細(xì)胞呈紫紅色不發(fā) 血液超過(guò)保存期不發(fā),81,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,風(fēng)險(xiǎn) 未認(rèn)真核對(duì)受血者身份（找錯(cuò)人） 拿錯(cuò)血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時(shí)） 血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細(xì)菌污染或某些成分喪失功能,82,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,血液成分的輸注方法不當(dāng)，使其療效大 為降低。 出現(xiàn)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)。,83,護(hù)士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險(xiǎn)及 控制措施,過(guò)程控制措施 制訂并執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 加強(qiáng)輸血患者的監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好護(hù)理記錄,84,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng) 內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷到床旁核對(duì)患者資料，確認(rèn) 與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn) 行輸血。,85,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上 不能退回，如因故未能及時(shí)輸注，應(yīng)將血液制品貯存在正 確的溫度下。血液離開冰箱超過(guò)30分鐘，有任何跡象表明 血袋已被打開過(guò)或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)報(bào)廢。 輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不 得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。,86,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻(xiàn)血者的 血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再 接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血 器應(yīng)至少每12小時(shí)更換一次。 輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常按 輸血不良反應(yīng)處理制度處理。,87,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血的時(shí)間限制 全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過(guò)高要適當(dāng)縮短時(shí)間） 血小板 收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完 新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完,88,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),血液加溫問(wèn)題 一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為： 大量快速輸血 成人大于50mL（kgh），兒童大于15mL（ kgh ） 嬰兒換血 患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素 血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫,89,護(hù)士執(zhí)行輸血管理制度 要點(diǎn),輸血患者的監(jiān)測(cè) 對(duì)每袋輸注的血液應(yīng)在輸血開始前，輸血開始時(shí)，輸血開始后15分鐘，輸血過(guò)程中每小時(shí)，輸血結(jié)束后4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)（重點(diǎn)放在輸血開始后的最初15分鐘） 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況 輸血完畢應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄,90,病例討論,例一 王某，女，44歲，因乳腺癌1年前行根治術(shù)。手術(shù)期間患者輸A型全血400mL，無(wú)不良反應(yīng)。術(shù)后曾化療8次。此次入院進(jìn)行第9次化療。血常規(guī)：紅細(xì)胞4.121012/L，血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞3.3 109/L，血小板60 109/L。,91,病例討論,血型：“A”。因白細(xì)胞和血小板偏低，為了能順利進(jìn)行第9次化療，給患者輸當(dāng)天新鮮全血400mL，輸血過(guò)程中無(wú)任何反應(yīng)?；燀樌?。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400mL，輸后約20min，患者覺(jué)腰痛，繼而出現(xiàn)畏寒、頭痛、惡心、體溫39，尿呈醬油樣。經(jīng)及時(shí)搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。,92,病例討論,復(fù)查血型及交叉配血試驗(yàn) 患者血型：“A”(CCDee) 供者血型：“A”(CCDEe) 交叉配血試驗(yàn)： 鹽水介質(zhì)不發(fā)生凝集反應(yīng) 抗球蛋白和酶介質(zhì)中，主側(cè)發(fā)生強(qiáng)凝集反應(yīng)，次側(cè)無(wú)凝集反應(yīng)。,93,病例討論,3. 抗體鑒定： 患者血清中存在抗E抗體，效價(jià)：512。 問(wèn)題： 該患者是什么輸血反應(yīng)？ 診療過(guò)程中有哪些失誤？,94,病例討論,例二 患者女，李芝，39歲，農(nóng)民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前定血型為A型。Hb110g/L。術(shù)中失血約400mL，手術(shù)結(jié)束時(shí)輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39，1.5小時(shí)后排出醬油色尿，手術(shù)切口滲血不止，即按急性溶血反應(yīng)治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉(zhuǎn)院途中。,95,病例討論,問(wèn)題： 該患者是什么輸血不良反應(yīng)？ 本例應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？,96,病例討論,調(diào)查發(fā)現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員誤將39歲看成39床，錯(cuò)用39床的血標(biāo)本測(cè)定血型并作配血試驗(yàn)。39床血型為A型，女，李蘭。實(shí)際上，患者為28床，血型為B型。,97,病例討論,例三 患者男，36歲，診斷為急性粒細(xì)胞白血病。大劑量化療使患者出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，需要多次輸注紅細(xì)胞和血小板。有一次輸入1單位機(jī)采血小板之后15分鐘出現(xiàn)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，2小時(shí)后發(fā)生休克，高熱40，面部潮紅，皮膚粘膜充血。6小時(shí)后出現(xiàn)痙攣性腹痛伴腹瀉，全身肌肉酸痛。經(jīng)積極搶救無(wú)效，3天后死于急性腎功能衰竭。,98,病例討論,進(jìn)一步檢查： 血小板輸注后抽取患者血液作4次血培養(yǎng)，其中2次見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌生長(zhǎng)。血袋剩余血也培養(yǎng)出產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌，所用血小板為超過(guò)保存期（5天）6小時(shí)。,99,病例討論,問(wèn)題： 該患者是什么輸血不良反應(yīng)？ 如何預(yù)防？,100,謝 謝！,