下咽癌診斷及 治療PPT課件

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1、下咽癌診斷及治療 貴州航天醫(yī)院耳鼻喉科 張光進 概 述 下咽癌的定義 發(fā)病率 解剖 致病因素 治療原則 預后 發(fā)病率 下咽癌約占頭頸部惡性腫瘤的 0.8%1.5% 梨狀窩 60%70% 咽后壁 25%30% 環(huán)后區(qū) 5%10% 解 剖 下咽亦稱喉咽。位于喉的后方,會厭上緣至 環(huán)狀軟骨下緣平面之間,相當于第三至第六 頸椎。其上分較寬,下分較窄。 上與口咽相連,下與食管相接。分為三個區(qū) 域:梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。 下咽分為三部份:梨狀窩 、 咽后壁 和環(huán)后區(qū) 梨狀窩 會厭咽皺襞和三個壁 ( 前壁 、 內側壁 、 外側壁 ) 咽后壁 會厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣 環(huán)后區(qū) 即環(huán)狀軟骨后緣的區(qū)域 淋

2、巴引流 豐富 最常見部位 ( 同側 、 對側 ) 與 T分期無關 75%的患者出現(xiàn)淋巴結轉移 病理及生物學行為 病理類型 生長方式 生物學行為 梨狀窩癌:具有早期黏膜下浸潤 性生長的特 點,實際病變范圍超過肉眼所見 咽后壁區(qū)癌:通常分化最低。 環(huán)后區(qū)癌:分化程度較高。 臨床表現(xiàn) 癥 狀 咽部異物感:常為首發(fā)癥狀 吞咽疼痛 咳嗽或嗆咳 吞咽困難 聲音嘶啞 體征 喉外形改變 下咽部腫物:臨床可通過間接喉鏡 檢查發(fā)現(xiàn)。 頸部腫塊 診 斷( ENT) 下咽癌早期診斷較困難,由于下咽的解剖部位隱蔽, 早期癌的臨床癥狀一般不典型?;颊呔驮\時主訴吞咽 困難、吞咽疼痛,聲嘶等癥狀通常已屬晚期。 臨床特點與喉咽

3、檢查:原發(fā)部位不同而癥狀表現(xiàn)各 異。間接喉鏡或電子喉鏡檢查可了解腫瘤的部位。 頸淋巴結檢查 影像學檢查 病理活檢:明確診斷 影像學檢查 X線檢查 CT/MRI: CT/MRI由于具有較好的軟組織 分辨能力,有助于發(fā)現(xiàn)下咽癌原發(fā)灶及 其侵犯的范圍、頸淋巴結轉移的部位。 通過 MRI的橫斷面、冠狀面及矢狀面掃面, 可以更準確了解腫瘤侵犯下咽的鄰近部 位及頸淋巴結轉移的情況,有助于臨床 TNM分期。 鑒別診斷 由于下咽癌的臨床癥狀與喉咽的一些良性病 變癥狀極為相似,臨床需要與喉咽部炎癥以 及良性腫瘤鑒別,包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纖維肉瘤等。對于隱匿型的下咽癌 早期出現(xiàn)頸淋巴結轉移時,需要與慢

4、性淋巴 結炎以及頸淋巴結結核鑒別。 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 T 原發(fā)腫瘤 T1:腫瘤局限于下咽的一個解剖部位,且腫瘤的最大直徑 2cm T2:腫瘤侵犯下咽部一個以上解剖部位或鄰近組織,或腫 瘤的最大直徑 2cm,而 4cm,或伴半喉固定 T4a:腫瘤侵犯甲狀軟骨 /環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管 或中央隔軟組織 T4b:腫瘤侵犯椎前筋膜,保繞頸動脈,或累及縱隔結構 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 15 可編輯 UICC/AJCC2002年 TNM臨床分期 N 區(qū)域淋巴結 Nx:區(qū)域淋巴結情況不能評價 N0:無區(qū)域淋巴結轉移 N1:同側單個淋巴結轉移,

5、最大直徑 3cm N2:同側單個淋巴結轉移,最大徑 3cm,但 6cm,或同 側多個淋巴結轉移,最大徑均 6cm;或雙側 / 對側淋 巴結轉移,但其最大徑均 6cm N2a:同側單個淋巴結轉移,最大徑 3cm但 6cm N2b:同側多個淋巴結轉移,最大徑均 6cm N2c:雙側 /對側淋巴結轉移,最大徑均 6cm N3:轉移淋巴結的最大直徑 6cm M 遠處轉移 Mx:有無遠處轉移不能確定 M0:無遠處轉移 M1:有遠處轉移 臨床分期 0期 TisN0M0 期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T3N0M0 T1- 3N1M0 A 期 T4aN0-1M0 T1-4aN2M0 B 期 T4bN

6、0-3M0 T1-4N3M0 C 期 T1-4N0-3M1 治療原則 治療原則是提高腫瘤的局部控制率,降低喉咽器官功 能損傷的程度,盡可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能??筛鶕?jù)臨床分期選擇最佳治療模式。 臨床資料表明,早期下咽癌手術與單純放療療效相似, 而單純放療可以保存喉咽的功能。因此,對 期應首 選單純根治性放療。 對 / 期者可以選擇手術術后放療。 對沒有遠處轉移的 期患者可選用術前放療手術 術后放療或術前化療手術術后放療。但對于有遠 處轉移者則以化療為主。 化療對下咽癌的治療效果尚不明確。 腫瘤部位 分期 治療策略 全喉切除 +同側淋巴結清掃和術后放療 梨 狀 窩 不能切除或 內科原因

7、不 能手術 單純放療( 6570Gy)或部分喉切除 +同側 淋巴結清掃 (根據(jù)術后病理考慮放療) 淋巴結固定 T1 、 T2 單純放療( 6570Gy) T3 、 T4 放療加手術綜合治療 T2、 T3、 T4 單純放療( 7075Gy)或同時放化療 T1和 T2 T3和 T4(可切除) 術前放療( 4550Gy) 咽 壁 環(huán) 后 區(qū) 手術切除 +輔助放療( 6570Gy),無最佳治 療;可切除者行手術 +術后放療;不能切除者 行單純放療 手術治療 如準備行手術治療,首先考慮功能的保留, 保守手術的禁忌癥包括: 跨聲帶病變;軟骨受侵; 聲帶麻痹;梨狀窩底受侵;環(huán)后區(qū)浸潤;喉結構之外侵犯 所有的

8、患者至少應行同側淋巴結清掃,幾乎 所有的應行術后放療 無保守手術指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除 +頸淋巴結清掃,然后行重建 環(huán)后區(qū)癌對放療不敏感,通常行全喉咽切除 放療 放療適應證和禁忌證 (一)適應證 1, T1、 T2 N0病變,尤其是腫塊呈外生性生長的可首選放療。 2,病理類型為低分化癌或未分化癌者,不論病期早晚,均應首選放療。 如放療后有殘留,可行手術切除。 3手術后復發(fā)的病人行姑息性放療。 4,不能手術者可作姑息性放療,少數(shù)患者放療后腫瘤縮小,有可能手術 切除。 5,對于首選手術的患者,有下列危險因素:手術切緣不夠,明顯殘留, 切緣陽性,淋巴結直徑大于 3cm,或淋巴結轉

9、移較多,或淋巴結包膜外受 侵、周圍神經(jīng)受侵,均應術后放療或同步放化療 6,計劃性術前放療 (二)禁忌癥 1,局部腫瘤嚴重水腫、壞死、感染 2,鄰近氣管。軟組織或軟骨廣泛受侵 3,明顯憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀 照射范圍 由于下咽癌有沿黏膜下擴散的生物學特性和 頸淋巴結轉移多見的體征。照射范圍較大, 除包括原發(fā)灶外,還要包括全頸的淋巴引流 區(qū)。上界一般至顱底,下界至食管入口(相 當于環(huán)狀軟骨下緣水平),包括鼻咽、口咽、 下咽、喉、頸段食管以及咽后淋巴引流區(qū)和 上、中、下頸部。 布野方法 開始放療時用兩側面頸聯(lián)合野照射至 36-40Gy,后界往 前移至頸椎體中后 1/3,頸后區(qū)用電子線預防照射

10、至 50Gy,頸淋巴結陽性者至 60Gy。避開脊髓后,兩側面 頸聯(lián)合野上界適當下移繼續(xù)照射至 60Gy;然后上界移 至口咽(下頜角水平)照射至根 治量 70Gy(如圖)。下頸及鎖骨上區(qū)頸 淋巴結陰性照射 50Gy,陽性則為 60Gy。 面頸聯(lián)合野上界:咽顱底下緣往后沿斜 坡至枕骨大孔;前界:放空;后界:頸 椎棘突后 1cm;下界:第 5、 6頸椎(環(huán) 狀軟骨水平)之間。 下咽癌左側野示意圖 放射源的選擇 面頸聯(lián)合野:選用 60Co- 射線或 4-8MV的 X 射線。 頸后區(qū)電子線野:采用 6-12MeV電子線。 下頸、鎖骨上區(qū)前分割野 :可選用 60Co- 射 線或 4-8MV的 X射線, 1

11、0-15MeV電子線。 劑 量 單純根治性放療: 2Gy/次, 1次 /天, 5天 /周, 總量為 65-70Gy/6.5-7周。 頸部根治劑量: 2Gy/次, 1次 /天, 5天 /周, 總量為 60-70Gy/6-7周。預防劑量 50Gy/5周。 術前放療: 40-50Gy/4-5周。 術后放療:預防劑量為 56Gy/5.5周;但對術 后有殘留者則給予局部根治性劑量。 影響預后的因素 病變位置 :生存率遞減依次為披裂皺襞 、 梨狀窩 、 咽壁 、 環(huán) 后區(qū) 。 梨狀窩上部病變較尖部預后好 。 咽側壁較咽后壁好 分期 :梨狀窩癌侵犯一壁的 5年無瘤生存為 73%, 兩壁或三壁 受侵為 49%

12、。 咽壁腫瘤隨體積增加預后下降 。 N1較 N2-3的生 存率高出 12%-18%。 咽后 LM的 5年遠轉和生存分別為 47%和 28%, 咽后陰性為 18%和 57%。 另外 , 淋巴結包膜受侵和頸部軟組織 受侵影響生存 。 病理 :分化程度不影響預后 , 但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤 , 常局部失敗 , 而未角化 ( 分化差 ) 腫瘤遠轉機會更多 。 手術切緣 :陽性預后差 。 放療反應 :放療敏感的預后好 , 反之則差 。 放療后殘存灶作挽救性根治術的有效率為 44%, 而手術殘存 作根治性放療的有效率為 32%。 放療合并癥 (一),急性 1,粘膜反應 2,口干 3,喉水腫 4,皮膚反應 (二)晚期損傷 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 29 可編輯

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