病例討論 上消化道出血.ppt

上 消化道出血 急診科 楊婧 病例討論 患者楊紹清，男， 69歲。 因：“腹痛 4天，解 黑便 1天，嘔吐 3次?！庇?2017-10-7 7:10入院 。 病史要點(diǎn) 患者 4天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛以上腹部為 主，持續(xù)性發(fā)作，伴疲乏無力。 10月 06日下午 5 點(diǎn)左右開始解黑便，起始為半干成形，逐漸轉(zhuǎn)為 稀便，量不詳。同時(shí)嘔吐 3次，初為胃內(nèi)容物，之 后出現(xiàn)咖啡渣樣物。病后出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶 ，平躺后緩解。病后在家自服“阿托品，一次 2片 ，一天 3次”后病情無好轉(zhuǎn)，后撥打我院 120，由 120接入院，病后精神差，睡眠欠佳，納差，大便 如上訴，小便色黃量少，體重?zé)o明顯變化。 過去史： 既往有“腎結(jié)石，腎絞痛”病史， 具體不詳；“痛風(fēng)”病史 10余年；“ 雙眼白內(nèi)障”手術(shù)史，具體不詳。 查體 T： 35.5 ， P： 84次 /分， R： 20次 /分， Bp： 120/60mmHg。 平車推入病房。神清，尚能對(duì) 答，查體合作 ,體型中等，自動(dòng)體位。急性痛苦 面容，重度貧血貌，全身皮膚蒼白，全身淺表 淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，口唇粘膜干 燥，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸 膜摩擦音，心界叩診無擴(kuò)大。心律齊，心尖區(qū) 可聞及收縮期 SM 級(jí)雜音。腹部平坦，腹肌 軟，上腹部壓痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音 陰性，腸鳴音正常， 4次 /分。 輔助檢查 心電圖示： 1.左心肥大； 2.QT間期延長(zhǎng)； 3.ST-T 段異常； 4.T波高聳。 入院后血常規(guī) : 紅細(xì)胞 :1.46 1012/L、 中性粒細(xì)胞百分比 :74.4%、 白細(xì)胞 :16.03 109/L、血紅蛋白 :39g/L、 紅細(xì)胞壓積 :0.13L/L。 討論： 1、該患者是否有生命危險(xiǎn)？ 2、該患者的診斷？ 3、該患者的治療？ 概 述 上消化道出血是指屈氏（ Treitz）韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血，臨床表 現(xiàn)為不同程度的黑便和 /或嘔血。 急性上消化道大出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過 1000ml或循環(huán)血量的 20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭 , 是臨床常見急癥，可危及生命。 上消化道出血 下消化道出血 系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，包括：食管、胃、十 二指腸、肝膽、胰腺、及 胃 空腸吻合術(shù)后 病變，常表現(xiàn) 為：嘔血、黑便、便血。 屈氏韌帶以下的消化道出血， 包括：小腸、結(jié)腸、直腸、 肛管常表現(xiàn)為便血。 定義： 病 因 一、食管疾病 食管炎癥； 食管潰瘍 食管癌； 賁門黏膜撕裂綜合征。 病 因 二、胃與十二指腸疾病 1，消化性潰瘍； 2，急性胃黏膜病變；門脈高壓性胃病 3，腫瘤； 4，其他：胃粘膜脫垂、膈裂孔疝、胃吸 蟲病、血管瘤、胃與十二指腸結(jié)核、 Crohn病、息肉、胃扭轉(zhuǎn)、胃息肉切除術(shù) 后出血等。 病 因 三、門靜脈高壓致食管、胃底靜脈曲張 破裂 肝硬化； 門靜脈阻塞； 肝靜脈阻塞。 (Budd-Chiari布加氏 征 ) 食 管 潰 瘍 食 管 炎 食 管 癌 食 管 異 物 損 傷 食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 Mallory-Weiss tear （食管賁門粘膜撕裂綜合征） Dieulafoys Lesion （ 胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂） 胃角潰瘍 胃體潰瘍射血 胃潰瘍并血痂附著 胃癌 十二指腸球 部對(duì)吻潰瘍 胃 息 肉 十二指腸降部潰瘍出血 急性胃粘膜病變 胃毛細(xì)血 管擴(kuò)張癥 門脈高壓性胃病 病 因 四、上胃腸道鄰近器官或組織疾病 膽道出血：膽囊、膽管結(jié)石 /或癌、膽道蛔蟲、肝膿腫 或肝動(dòng)脈瘤破入膽道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰等。 五、全身性疾病 血液?。涸僬?、白血病、血友病、 DIC等； 血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血 性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 其他：慢性腎炎、尿毒癥、結(jié)締組織病、流行性出血熱、 敗血癥等。 上消化道鄰近器官或組織的疾病 1、膽道出血 2、胰腺疾病累及十二指腸 3、主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管 臨床上最常見的病因： 消化性潰瘍：占 30 50%； 急性糜爛出血性胃炎：占 20% 30%； 食管胃底靜脈曲張破裂 : 占 20%； 胃癌 : 占 5% 二、臨床表現(xiàn) 1、嘔血與黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、發(fā)熱 4、氮質(zhì)血癥 5、血象 臨床 表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)、部位、出血量和 出血速度。 一、嘔血、黑糞，便血 糞便隱血試驗(yàn)陽性（日出血量 5 10ml）， 出血量每日在 50ml 以上時(shí)即出現(xiàn)黑糞，如果出血量多、速度快，血液在腸道停留 時(shí)間短，則可排出暗紅色或較鮮紅色血便； 幽門以上出血者出血量達(dá) 250ml以上常伴有嘔血，嘔血為咖啡 渣樣，是因?yàn)檠航?jīng)胃酸作用形成正鐵蛋白，如果出血量大、 血在胃內(nèi)停留時(shí)間短，則可嘔出暗紅色、甚至鮮紅色血液或伴 有血塊； 嘔血多呈咖啡色 血紅素 正鐵血紅素 黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵 硫化鐵 胃酸 腸內(nèi)硫化物 臨床 表現(xiàn) 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量大且快者可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗、 起立性暈厥；體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、 四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降，少尿或無尿；嚴(yán)重出現(xiàn) 休克或意識(shí)障礙。 三 、 貧血慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)不明原因 的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性出血患者可出現(xiàn)貧血相關(guān)的 臨床表現(xiàn)，如疲乏、乏力、活動(dòng)后心悸、頭暈眼花及皮膚 黏膜蒼白等。 四、發(fā)熱 一般為低、中度熱，多數(shù)患者在大出血后 24小時(shí)內(nèi)出 血，不超過 38.5 。 五、氮質(zhì)血癥 出血后，大量蛋白質(zhì)產(chǎn)物進(jìn)入腸道被吸收使血中尿素 氮濃度升高。一般不超過 14.3mmol/L。 診斷 和鑒別診斷 根據(jù)嘔血、黑糞和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔 吐物或糞便隱血試驗(yàn)呈陽性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅 蛋白及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室改變，可作出上 消化道出血的診斷。 診斷 和鑒別診斷 在臨床診斷中需注意以下幾點(diǎn)： 一、出血程度 每日出血在 5ml以上可出現(xiàn)糞便隱血試驗(yàn)陽性； 每日出血超過 50ml出現(xiàn)黑糞； 胃內(nèi)積血 250 500ml以上可引起嘔血； 一次出血 400ml可不出現(xiàn)全身癥狀； 周圍循環(huán)衰竭短時(shí)間出血量超過 1000ml。 診斷 和鑒別診斷 出血量大且快可出現(xiàn) 急性周圍循環(huán)衰竭 的表現(xiàn)： 輕度出血：頭昏、乏力；脈搏、血壓、血紅蛋白無變 化；出血量約占總血容量 10%（ 500ml）以下； 中度出血：煩躁、心悸、口渴、尿少的癥狀；脈搏 100次 /min左右，收縮壓降至 90 100mmHg，血紅蛋白 70 100g/L；出血量約占總血容量 20%（ 1000ml左 右）； 重度出血：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、出冷汗等休克癥狀； 脈搏大于 120次 /min，收縮壓低于 80mmHg，血紅蛋白 低于 70g/L；出血量占總血容量 30%（ 1500ml）以上。 診斷和鑒別診斷 出血量臨床查體大致判斷： 大魚際蒼白 HB 9-12g 掌心 6-9g 掌紋 5g 血壓大致判斷： 觸及橈動(dòng)脈 SBP 80mmHg 觸及股動(dòng)脈 SBP 70mmHg 觸及頸動(dòng)脈 SBP 60mmHg 診斷 和鑒別診斷 二、判斷是否繼續(xù)出血 有以下跡象者為繼續(xù)出血或再出血： 嘔血頻繁、血色轉(zhuǎn)為鮮紅，黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄 呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)； 雖經(jīng)輸血、輸液等治療，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明 顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降， 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常的情況下血尿素氮持續(xù) 升高。 診斷 和鑒別診斷 三、判斷出血原因、部位 1.病史與體征 消化性潰瘍并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加劇、節(jié)律改 變，出血后疼痛減輕； 急性胃粘膜病變者常有服用 NSAID類藥物、酗酒等應(yīng)激狀態(tài)； 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒 精中毒史； 劇烈嘔吐后嘔血、黑糞應(yīng)考慮賁門黏膜撕裂癥。 診斷 和鑒別診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 上消化道出血 6 12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度 及血細(xì)胞比容下降；出血 2 5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，止 血后 2 3天降至正常；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂 出血，由于常伴脾亢，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì) 胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。 糞便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。 肝功能試驗(yàn)異常有助于肝硬化的診斷。 血膽紅素定量增高，應(yīng)考慮膽道疾病、肝硬化、壺腹 部腫瘤。 診斷 和鑒別診斷 3.胃、十二指腸鏡檢查 診斷上消化道出血病因和部位的首選方法（在積極補(bǔ) 充血容量、生命體征穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡快進(jìn)行）。 多主張?jiān)诔鲅?24 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查 可取活組織行病理學(xué)檢查 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 診斷 和鑒別診斷 4.X線鋇餐檢查 有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者可作 該檢查。 檢查最好在出血停止或病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 氣鋇雙重造影可觀察黏膜相，可發(fā)現(xiàn)細(xì)小病變。 診斷 和鑒別診斷 5.選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位（特別是胃內(nèi)有大 量血塊時(shí)），選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造 影可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出部位、血管畸形或腫瘤血管 影像，并可進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。 治 療 一、一般治療 應(yīng)平臥位休息 ， 抬高下肢 ， 保持呼吸道通暢 ， 必要時(shí)吸氧 。 隨時(shí)觀察嘔血 、 黑糞情況；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 、 心率 、 呼吸 、 尿量變化及神志改變等生命體 征；定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白濃度及 血細(xì)胞比容 。 治 療 二、積極補(bǔ)充血容量 立即查血型和配血，盡快補(bǔ)充血容量。 在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。若血源 缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。 治 療 緊急輸血指征： 病人改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快； 心率大于 120次 /min和（或）收縮壓小于 90mmHg（或比基 礎(chǔ)血壓下降 25%）； 血紅蛋白低于 70g/L或紅細(xì)胞比容低于 25%。 治 療 三、止血措施 （一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血 1.藥物止血 血管加壓素（垂體后葉素） 主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈給藥可使內(nèi) 臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力。開始用垂 體后葉素 20U+5%GS500ml靜滴（ 0.2-0.4U/分），止血 后（ 0.1-0.2U/分），注意有無腹痛、血壓升高、心 絞痛、心律失常。冠心病禁用。 治 療 生長(zhǎng)抑素 直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少。 250ug靜緩慢推注，后以 250ug/h持續(xù)靜脈泵入。 H2RA和 PPI 對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血療效較 好。 法莫替丁 20mg q12h靜滴 或 奧美拉唑 40mg q12h靜滴 治 療 2.氣囊壓迫止血 主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，僅用 于藥物不能控制出血者的應(yīng)急搶救，以贏得時(shí)間 準(zhǔn)備其他更有效的措施。持續(xù)壓迫總時(shí)間不宜超 過 24小時(shí)。 治 療 3.內(nèi)鏡治療 硬化劑注射療法或皮圈套扎靜脈。不僅能止血，還能 預(yù)防早期再出血。 藥物（必要時(shí)加氣囊壓迫）聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療 急性靜脈曲張出血的主要方法之一。 4.外科手術(shù)或 TIPS 上消化道大出血經(jīng)上述方法治療無效，可行緊急手術(shù) 治療或 TIPS治療。 治 療 （二）非曲張靜脈上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和 PPI 抑制胃酸分泌可提高胃內(nèi) pH值，具有止血作用。 2.生長(zhǎng)抑素 3.內(nèi)鏡治療 高頻電灼、激光、注射療法和上止血夾等。 內(nèi)鏡 治療：熱探頭 噴射性出血 鈦夾止血 內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注射 +皮圈套扎 優(yōu)點(diǎn) : 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 :局部潰瘍 ,出血 ,穿孔 ,瘢痕狹窄等 時(shí)機(jī) :大出血基本控制 ,患者基本情況穩(wěn)定 內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù) 硬化劑注射 治 療 3. 手術(shù)治療 大出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效，危及患者生命者， 需緊急手術(shù)治療。 出血原因不同，手術(shù)指征也不同。 4介入治療 1） 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（ TIPS） 2）選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行 血管栓塞治療。 預(yù) 防 積極治療原發(fā)病，消除誘因；禁酒，避免粗 糙、堅(jiān)硬、刺激性食物；有手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)手術(shù) 治療。