上消化道出血 PPT課件

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1、上 消 化 道 出 血 定 義 上 消 化 道 出 血 Treitz屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 腸 和 胰 膽 等 病 變 引 起 的 出血 。 上 消 化 道 大 出 血 一 般 指 在 短 期 內(nèi) 失 血 量 超 出1000ml或 循 環(huán) 血 容 量 的 20%。 主 要 表 現(xiàn) 為 嘔 血 和 /或 黑 糞 （ 便 血 ） ， 常 伴 有 血 容 量 減 少 引 起 的 急 性周 圍 循 環(huán) 衰 竭 。 上 消 化 道 大 出 血 死 亡 率 高 ,特 別是 老 年 人 伴 有 嚴(yán) 重 伴 隨 疾 病 。 上 消 化 道 出 血 的

2、診 治 流 程 上 消 化 道 出 血 診 斷 的 確 立 出 血 嚴(yán) 重 程 度 的 估 計(jì) 和 周 圍 循 環(huán) 狀 態(tài) 的 判 斷 上 消 化 道 出 血 的 病 因 診 斷 上 消 化 道 出 血 的 治 療 出 血 是 否 停 止 的 判 斷 預(yù) 后 估 計(jì) 臨床表現(xiàn)：嘔血和（或）黑糞，貧血，失血性周圍循環(huán)衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性， Hb、RBC、血細(xì)胞比容下降，腸源性氮質(zhì)血癥有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音

3、活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血 注 意 ： （ 一 ） 排 除 消 化 道 以 外 的 出 血 因 素 呼 吸 道 出 血 ： 多 有 相 關(guān) 病 史 和 呼 吸 道 癥 狀 口 鼻 咽 喉 部 出 血 ： 注 意 病 史 詢 問 和 局 部 檢 查 進(jìn) 食 引 起 的 黑 糞 ： 進(jìn) 食 動(dòng) 物 血 、 鐵 劑 、 鉍 劑 等 （ 二 ） 判 斷 上 消 化 道 還 是 下 消 化 道 出 血 一 般 情 況 ， 嘔 血 、 黑 糞 提 示 上 消 化 道 出 血 ， 血 便大 多 來 自 下 消 化 道 出 血。應(yīng) 注 意 ， 上 消 化 道 短 時(shí) 間 內(nèi) 大 量出 血 亦 可 表

4、 現(xiàn) 為 暗 紅 色 甚 至 鮮 紅 色 血 便 ， 此 時(shí) 若 不 伴 嘔血 ， 常 難 與 下 消 化 道 出 血 鑒 別 。 如有條件行急診胃鏡。 出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周圍循環(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo) 每 日 出 血 5 10ml OB(+) 50 100ml 黑 糞 胃 內(nèi) 積 血 量 在 250 300ml可 引 起 嘔 血 一 次 出 血 量 400 500

5、ml可 出 現(xiàn) 全 身 癥 狀 短 期 出 血 1000ml， 可 出 現(xiàn) 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 表 現(xiàn) 。出 血 嚴(yán) 重 程 度 的 估 計(jì) 和 周 圍 循 環(huán) 狀 態(tài) 的 判 斷 一般狀況脈搏血壓血象血尿素氮 一般狀況：失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，可無(wú)自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1000ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上 脈搏：是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化

6、道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），每分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。 血壓：血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。 血壓(收縮壓） 急性失血量估計(jì) 正?；蛏愿?，脈壓縮小 800ml以下（占總血量20%以下） 7080mmHg，脈壓小 8001600ml （占總血

7、量20%40%） 5070mmHg 1600ml以上（占總血量40%以上） 測(cè)不到 危重休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%），指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。 血象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積有助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，常在12

8、00ml以上。大出血后25h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15109/L。在肝硬化、脾亢時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加 。 尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。增高的原因：1. 大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收；2. 血容量減少，腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，此時(shí)不僅尿素氮增高，肌酐亦可增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上 。 對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后 。

9、上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等 病史及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查特殊檢查方法 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷 （一）消化性潰瘍?。撼鲅菨儾〉某Ｒ姴l(fā)癥，約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿

10、透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀 。 （二）食管、胃底靜脈曲張破裂：約占上消化道出血病例的25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病

11、例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高；可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷 （三）急性胃粘膜損害：包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%30% 。 1急性應(yīng)激性潰瘍：是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急

12、性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫(kù)興（Cushing）潰瘍 2急性糜爛性胃炎：應(yīng)激、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)的點(diǎn)、片狀糜爛和滲血 （四）胃癌：多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。查體可觸及上腹部包塊

13、、左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。 （五）食管-賁門粘膜撕裂癥：是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.32cm。出血量有時(shí)較大，甚至發(fā)生休克 。（六）食管裂孔疝：多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。好發(fā)于50歲以上的人?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診 。（

14、七）膽道出血：肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，應(yīng)考慮膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停。待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失 。 （八）胃血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂等。臨床特點(diǎn)：起病急，出血量大，易休克，易反復(fù)，病情危重，預(yù)后差。（九）全身性疾?。貉苄约膊。ㄟ^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等 ）、血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫

15、癜等）、尿毒癥、結(jié)締組織?。ㄈ鏢LE）、 急性感染（流行性出血熱，鉤體病等）。（十）臨近臟器和組織：如動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管等。 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)、肝功能及血肌酐、尿素氮等。 （一）內(nèi)鏡檢查：在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是目前首選的診斷方法，陽(yáng)性率一般達(dá)80%90%以上。特點(diǎn)是：直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的止血治療 。胃鏡檢查的時(shí)機(jī)：最好在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害可部分或全部修復(fù)，從而使診斷的

16、陽(yáng)性率大大下降，而且有些病變?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒?dòng)性或近期出血時(shí)才易發(fā)現(xiàn)。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。 （二）X線鋇劑造影：已多為胃鏡檢查替代，注意用于胃鏡檢查禁忌或不愿胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查 。 （三）選擇性腹腔動(dòng)脈動(dòng)脈造影：經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)出血病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，可通過導(dǎo)管滴注

17、血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。 （四）放射性核素掃描：經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則

18、選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性 。 因胃鏡的開展，選擇性腹腔動(dòng)脈造影和放射性核素掃描已很少用于上消化道出血的診斷。但在某些特殊情況，如上消化道持續(xù)嚴(yán)重大出血緊急狀態(tài)，胃鏡無(wú)法安全進(jìn)行或因積血影響視野無(wú)法判斷出血灶，而患者又有手術(shù)禁忌，選擇性腹腔動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時(shí)進(jìn)行介入治療 上 消 化 道 出 血 的 治 療 一 般 急 救 措 施 積 極 補(bǔ) 充 血 容 量 止 血 措 施 臥 床 休 息保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 防 止 窒 息禁 食重 癥 監(jiān) 護(hù) ， 監(jiān) 測(cè) 生 命 體 征一 、 一 般 急 救 措 施 二、迅速補(bǔ)充血容量：大出血后，病人血容量不足，若休克狀態(tài)，應(yīng)首先補(bǔ)充

19、血容量。在備血時(shí)，應(yīng)立即靜脈輸液。當(dāng)收縮壓50mmHg以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至8090mmHg水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心肺腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓30mmHg；肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。 緊急輸血指征1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快2、失血性休克3、血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容 60歲 ） 嚴(yán) 重 伴 隨 病 ： 心 、 肺 、 肝 、 腎 功 能 不 全 、 腦 血 管 意 外 本 次 出 血 量 大 或 短 期 內(nèi) 反 復(fù) 出 血 特 殊 病 因 和 部 位 出 血 （ 如 食 管 靜 脈 曲 張 破 裂 出 血 ） 消 化 性 潰 瘍 伴 內(nèi) 鏡 下 活 動(dòng) 性 出 血 或 近 期 內(nèi) 出 血 征 象 （ 血 管 暴 露 或 潰 瘍 面 上 有 血 痂 ）