損害賠償協(xié)議書.doc

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合同編號：_________ 損害賠償協(xié)議書 甲方：_________________________ 乙方：_________________________ 簽訂日期：______年_____月_____日 第 1 頁 共 4 頁 損害賠償協(xié)議書 甲方：_________ 乙方：______，______，______，______，______，______。 ____年____月____日____時____分，梁____駕駛小客車（內乘王____、王____）由西向東行至北京市____區(qū)____與____國道交叉口西____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王____搶救無效死亡。現(xiàn)梁____（甲方）與王____的六名近親屬（乙方）就王____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議： 一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協(xié)議簽定前由梁____支付給了王____的哥哥王____）。 二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后___日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________ 三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 后果與甲方無關。 四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王____死亡一事向甲方要求其他任何費用。 五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。 六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。 七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。 八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議， 九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。 甲方：__________ 乙方：__________ ____年____月____日 第 3 頁 共 4 頁 合同編號：_________ 本文至此結束，感謝您的瀏覽! （模板僅供參考） 下載修改即可使用 第 4 頁 共 4 頁