上消化道出血-上消化道出血

消 化 內(nèi) 科 戴 穎 上 消 化 道 出 血 的 定 義 及 部 位 是 指 屈 氏 韌 帶 以 上 的 消 化 道 ,包 括 食 管 、 胃 、上 段 十 二 指 腸 、 胰 腺 、 膽 道 或 胃 空 腸 吻 合 術(shù) 后 的空 腸 等 病 變 引 起 的 出 血 。 上 消 化 道 出 血 的 病 因常 見(jiàn) 病 因 ： 消 化 性 潰 瘍 急 性 胃 黏 膜 病 變 食 管 胃 底 靜 脈 曲 張 破 裂 胃 癌 消 化 性 潰 瘍 食 管 、 胃 底 靜 脈 曲 張 急 性 胃 黏 膜 病 變 胃 癌 出 血 發(fā) 病 概 率 靜 脈 曲 張3.上 胃 腸 道 鄰 近 器 官 或 組 織 的 疾 病4.全 身 性 疾 病1.上 胃 腸 道 疾 病 臨 床 表 現(xiàn) 原 發(fā) 病 史 :消 化 性 潰 瘍 、 肝 硬 化 、 應(yīng) 激 性 病 變 等嘔 血 和 （ 或 ） 黑 便失 血 性 外 周 循 環(huán) 衰 竭發(fā) 熱 ： 持 續(xù) 性 低 熱 ， 持 續(xù) 數(shù) 日 至 一 周氮 質(zhì) 血 癥 血 常 規(guī) 異 常 表 現(xiàn)急 診 內(nèi) 鏡 可 發(fā) 現(xiàn) 出 血 源 嘔 血 與 黑 便是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 現(xiàn) 。 上 消 化 道 出 血 者 均 有 黑 便 ，但 不 一 定 有 嘔 血幽 門(mén) 以 上 出 血 黑 便嘔 血幽 門(mén) 以 下 出 血 黑 便出 血 量 少 而 速 度 慢 的 幽 門(mén) 以 上 病 變黑 便出 血 量 大 、 速 度 快 的 幽 門(mén) 以 下 病 變血 液 返 流 入 胃 嘔 血 應(yīng) 特 別 注 意 血 壓 波 動(dòng) ，及 時(shí) 搶 救 .如 搶 救不 及 時(shí)失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭血 壓 迅 速 下 降休 克早 期 :有 脈 搏 細(xì) 速脈 壓 變 小血 壓 正 常 甚 至 偏 高 4. 出 血 量 大 、 速 度 快 ， 血 液 在 腸 內(nèi) 推 進(jìn) 較 快1. 出 血 量 大 、 速 度 快 ， 在 胃 內(nèi) 停 留 時(shí) 間 短 未 經(jīng) 胃 酸 充 分混 合 即 嘔 出2. 如 血 液 在 胃 內(nèi) 停 留 時(shí) 間 長(zhǎng) ， 經(jīng) 胃 酸 作 用 形 成 正 鐵 血紅 素 嘔 血 與 黑 便 的 顏 色 、 性 質(zhì)與 出 血 量 和 速 度 有 關(guān) 嘔 血 呈 鮮 紅 色 或 為 血 塊 。嘔 血 呈 咖 啡 色 。3. 血 紅 蛋 白 中 鐵 與 腸 內(nèi) 硫 化 物 作 用 ， 形 成 硫 化 鐵大 便 呈 柏 油 樣 ；可 呈 暗 紅 甚 至 鮮 紅 色 。 大 便 引起頭昏、心悸、出汗、口渴、暈厥等組織缺血的表現(xiàn)。當(dāng) 出 血 量 超 過(guò)1000ml、 速 度 快循 環(huán) 血 容 量急 劇 減 少靜 脈 回 心 血 量相 應(yīng) 不 足 失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭（ 血 壓 迅 速 下 降 ）上消化道大出血如果搶救不及時(shí)失 血 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 休克、死亡 大 量 出 血 循 環(huán) 血容 量 減 少 發(fā) 熱 ， 不 超 過(guò)38.5 0C，持 續(xù) 35天 。發(fā) 熱急 性 周 圍 循 環(huán) 衰 竭 體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞功 能 障 礙 上消化道出血后 消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。腸 道 中 血 液 的 蛋 白 質(zhì)氮 質(zhì) 血 癥 血 常 規(guī) 及 肝 功 能胃 鏡X線 鋇 餐 檢 查選 擇 性 動(dòng) 脈 造 影放 射 性 核 素 掃 描B超 、 CT檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 一 般 急 救 措 施 嘔 血 者 應(yīng) 禁 食 ， 單 純 黑 糞 者 可 進(jìn) 流 質(zhì) 飲 食病 情 嚴(yán) 重 者 應(yīng) 吸 氧放 置 胃 管 ， 吸 出 胃 內(nèi) 積 血 ， 了 解 出 血 情 況 ， 并 可 灌 注 藥 物 加 強(qiáng) 護(hù) 理 ， 防 止 嘔 吐 物 吸 入 呼 吸 道 引 起 肺 炎 或 窒 息平 臥 位 ， 煩 躁 不 安 時(shí) 可 肌 注 安 定 10mg 病 情 觀 察 指 標(biāo)嘔 血 與 黑 糞 情 況 神 志 變 化脈 搏 、 血 壓 和 呼 吸 情 況 肢 體 是 否 溫 暖 ， 皮 膚 與 甲 床 色 澤周 圍 靜 脈 特 別 是 頸 靜 脈 充 盈 情 況 每 小 時(shí) 尿 量定 期 抽 血 復(fù) 查 中 心 靜 脈 壓 監(jiān) 測(cè) 定老 年 患 者 心 電 圖 監(jiān) 護(hù) 穩(wěn) 定 病 人 生 命 體 征 “三 定 ” 原 則 內(nèi) 鏡 檢 查 ， 決 定 治 療 方 案補(bǔ) 液 、 輸 血 確 定 出 血 量確 定 出 血 部 位確 定 出 血 的 可 能 原 因搶 救 原 則 輸 血 指 征 ：血 紅 蛋 白 低 于 80g/l收 縮 壓 低 于 90mmHg心 律 110次 /分 。 藥 物 止 血三 腔 二 囊 管 壓 迫 止 血 止 血 措 施 內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血手 術(shù) 治 療六 、 治 療 要 點(diǎn) 補(bǔ) 充 血 容 量 介 入 治 療 原則：盡快補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)。 注意：肝硬化病人應(yīng)輸新鮮血，防止誘發(fā)肝性腦?。◣?kù)存血含氨高）1.補(bǔ) 充 血 容 量 n 去 甲 腎 上 腺 素 ：適用于胃、十二指腸出血n 西 米 替 丁 、 奧 美 拉 唑 、 洛 賽 克 :適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變。 止 血 措 施 藥 物 止 血 治 療 :n 血 管 加 壓 素（垂體后葉素）：降低門(mén)靜脈壓，用于食管胃底靜脈破裂出血。n 生 長(zhǎng) 抑 素（施他寧、善寧）：減少腹腔內(nèi)臟血流量止血效果。 三腔二囊管壓迫止血 用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血噴 灑 止 血 藥 曲 張 靜 脈 結(jié) 扎 硬 化 劑 治 療 內(nèi) 鏡 直 視 下 止 血 高 頻 電 凝 止 血 活 動(dòng) 出 血 出 血 減 少 出 血 停 止 內(nèi)鏡下對(duì)出血灶噴灑止血藥止血 食管、胃底靜脈曲張注射硬化劑 (無(wú) 水 酒 精 、 魚(yú) 肝 油 酸 鈉 、 乙 氧 硬 化 醇 ) n胃大部切除 partial Gastric Resection：適用于多數(shù)潰瘍出血者n貫穿縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}n迷走神經(jīng)干切斷（Vagotomy）加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)（Pyloroplasty）3.手術(shù)治療 出血是否停止的判斷 n反復(fù)嘔血n外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善n紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高n補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)血尿素氮仍持續(xù)升高 預(yù)后n初次出血的嚴(yán)重程度n患者的年齡n共患病n是否發(fā)生再出血等