護(hù)理培訓(xùn)資料：臨床危象總結(jié)

1.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)1.1垂體危象是垂體功能減退癥未經(jīng)系統(tǒng)、正規(guī)激素補(bǔ)充治療出現(xiàn)的多種代謝紊亂和器官功能失調(diào)，是危及生命的危急重癥之一。診斷要點：垂體功能減退癥患者，遇感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂（低血鈉、低血糖），精神癥狀（精神失常、意識模糊、譫妄），昏迷。搶救措施：多由低血糖和/或低鈉血癥引起，強(qiáng)調(diào)迅速糾正低血糖和水電解質(zhì)紊亂，迅速補(bǔ)充相關(guān)缺乏的激素，同時積極控制誘發(fā)因素，處理并發(fā)癥。1.2甲狀腺危象簡稱甲亢危象，是甲亢病情的急性極度加重。常危及患者生命。診斷要點：Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，突然出現(xiàn)高熱（39 ）、大汗淋漓、心動過速（160 次/min）、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。搶救措施：快速抑制甲狀腺素的合成和分泌（予以抗甲狀腺藥、碘劑），迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平（血漿置換、透析），降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)（2腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶），保護(hù)重要臟器，防治器官功能衰竭（予以退熱劑、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠）。1.3甲狀腺功能減退危象簡稱甲減危象，又稱黏液性水腫性昏迷，是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài)，威脅患者生命。診斷要點：甲減患者突然出現(xiàn)精神異常（定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷），絕對低體溫（<30 35 ），甲狀腺激素水平明顯減低。搶救措施：迅速補(bǔ)充甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素，保暖、抗感染。1.4甲狀旁腺危象包括甲狀旁腺亢進(jìn)（甲旁亢）所致的高血鈣危象和甲旁減所致的低血鈣危象。1.4.1高血鈣危象診斷要點：甲旁亢患者出現(xiàn)高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進(jìn)行性失水、多飲多尿、進(jìn)行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷；血清鈣3.75 mmol/L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高。搶救措施：力爭在2448 h內(nèi)將血鈣降至0.72.2 mmol/L。具體措施為促進(jìn)鈣的排泄（予以呋塞米、依地酸二鈉或透析），抑制骨鈣吸收（予以光輝霉素、降鈣素、糖皮質(zhì)激素），糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（補(bǔ)充生理鹽水及鉀、鎂、磷）。1.4.2低血鈣危象診斷要點：神經(jīng)肌肉興奮性增高；特征性的表現(xiàn)是發(fā)作性陣發(fā)性手足搐搦，嚴(yán)重者全身痙攣、喉頭和支氣管痙攣、驚厥，癲樣抽搐見于部分患者；Chvostek征和Trousscau征陽性；血清鈣1.25 mmol/L。搶救措施：立即注射鈣劑和維生素D；若抽搐不止，可加用鎮(zhèn)靜止痙劑，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、安定，并測血鎂、血磷，低則補(bǔ)給。1.5腎上腺危象由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。診斷要點：腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者，突發(fā)極度乏力、高熱（40 ）、嚴(yán)重脫水、少尿無尿、心動過速（160 次/min）、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴(yán)重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查提示：三低（低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇），兩高（高血鉀、高尿素氮）和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高（0.3×109/L）。搶救措施：即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。1.6嗜鉻細(xì)胞瘤危象亦稱兒茶酚胺危象，是由于嗜鉻細(xì)胞腫瘤突然釋放大量兒茶酚胺入血，或兒茶酚胺分泌突然減少、停止，而引起嚴(yán)重的血壓和代謝紊亂。診斷要點：發(fā)作時血壓急劇升高249300/180210 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高血壓與低血壓休克交替；代謝紊亂（血糖升高、糖耐量減退、尿糖陽性）；基礎(chǔ)代謝率升高40%以上。實驗室檢查提示：24 h尿VMA、兒茶酚胺，血漿游離兒茶酚胺升高，可樂定試驗、酚妥拉明阻滯試驗陽性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。搶救措施：立即靜脈滴注酚妥拉明，控制血壓，補(bǔ)充血容量，對癥處理，擇期手術(shù)切除腫瘤。1.7糖尿病危象糖尿病未及時診斷或控制不理想，在應(yīng)激情況下，發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒，即糖尿病危象。診斷要點酮癥酸中毒：糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16.733.3 mmol/L、血酮體升高、尿酮體強(qiáng)陽性、代謝性酸中毒。高滲性昏迷：嚴(yán)重脫水（皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降）、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖33.3 mmol/L、血鈉145 mmol/L、尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）升高、血漿滲透壓320 mmol/L。乳酸性酸中毒：意識障礙、譫妄昏迷、血pH值7.20、血HCO3-明顯降低、血乳酸5 mmol/L、陰離子間隙18 mmol/L。搶救措施：迅速補(bǔ)充胰島素。主張小劑量胰島素療法，即5個“5”原則：正規(guī)胰島素50 U加入500 ml生理鹽水中，以每小時50 ml的速度持續(xù)滴注，相當(dāng)于5 U/h，使血糖穩(wěn)定下降，一般下降速度為5 mmol/h；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。1.8低血糖危象系多種病因引起的血糖濃度急速下降，而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。診斷要點：存在低血糖危險因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀（冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫），腦功能障礙（視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲發(fā)作、偏癱失語、昏迷），血糖2.8 mmol/L。搶救措施：立即靜脈滴注葡萄糖，必要時應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素。1.9低血鉀危象系各種原因所造成的血鉀嚴(yán)重降低。診斷要點：肌無力、腱反射下降，血鉀3.5 mmol/L。心電圖示T波低平、U波增高。搶救措施：迅速靜脈補(bǔ)鉀。1.10類癌危象類癌綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般發(fā)生于前腸類癌及尿分泌型組織胺（5-HIAA）明顯增高（200 mg/d）的患者。可自發(fā)地發(fā)生或由體力活動、麻醉或化療等誘發(fā)。診斷要點：突然出現(xiàn)嚴(yán)重而普遍的皮膚潮紅，常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日；腹瀉可明顯加重并伴有腹痛；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見，自輕度頭暈、眩暈至嗜睡和深度昏迷；常有心血管異常表現(xiàn)，如心動過速、心律紊亂、高血壓或嚴(yán)重低血壓。血5-羥色胺（5-HT）和尿5-HIAA明顯增高、激發(fā)試驗陽性。影像學(xué)和核素顯像檢查有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤。搶救措施：發(fā)現(xiàn)腫瘤者應(yīng)積極手術(shù)；內(nèi)科治療可應(yīng)用生長抑素及類似物、血清素拮抗劑等。2.神經(jīng)系統(tǒng)2.1顱高壓危象又稱腦疝危象。因各種病因引起顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。診斷要點：顱高壓三聯(lián)征（頭痛、嘔吐和視乳頭水腫），外展神經(jīng)麻痹與復(fù)視，意識障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直發(fā)作，生命體征改變（血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢、瞳孔大小不一），腦脊液壓力200 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。搶救措施：積極病因治療，迅速降顱壓，一旦出現(xiàn)腦疝，立即靜脈快速滴注或注射脫水劑，必要時手術(shù)減壓。2.2重癥肌無力危象重癥肌無力患者病情加重，急驟發(fā)生呼吸肌無力，出現(xiàn)呼吸麻痹，以至不能維持換氣功能的危急征象。分三種類型：肌無力危象、膽堿能危象和反拗危象。診斷要點肌無力危象：為抗膽堿酯酶藥物劑量不足，疾病控制不理想，繼續(xù)進(jìn)展，肌無力癥狀突出，注射新斯的明或依酚氯銨后癥狀可緩解。膽堿能危象：系抗膽堿酯酶藥物過量造成，常有短時間內(nèi)應(yīng)用過量抗膽堿酯酶藥物史，除肌無力癥狀外，尚有膽堿能中毒癥狀（瞳孔縮小、出汗、流口水、腹痛或腹瀉），用阿托品后癥狀可好轉(zhuǎn)，而用依酚氯銨后癥狀加重或無變化。反拗危象：又稱無反應(yīng)性危象，患者病情突然加重、抗膽堿酯酶藥物失效，原因不明，應(yīng)用新斯的明、依酚氯銨、阿托品均無效。搶救措施：保持呼吸道通暢，適時氣管插管正壓呼吸；干涸療法（即在氣管插管正壓給氧控制呼吸的條件下，立即停用一切抗膽堿酯酶藥）；大劑量激素療法；血漿置換療法；控制感染消除誘因。2.3少動危象帕金森病患者出現(xiàn)的一種嚴(yán)重運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為長時間不能動，可能由于紋狀體多巴胺釋放耗竭所致。治療主要是給予足量的多巴胺制劑。2.4動眼危象肌張力障礙的一種類型，多見于腦炎后震顫麻痹患者和抗精神病藥物治療過程中，是一種發(fā)作性兩眼向上或向一側(cè)竄動的不自主眼肌痙攣動作，少數(shù)患者尚可出現(xiàn)調(diào)節(jié)輻輳障礙，垂直性（向上、向下）凝視麻痹等，個別腦炎后患者尚可出現(xiàn)發(fā)作性眼瞼痙攣。治療措施：及時應(yīng)用足量抗膽堿藥和補(bǔ)充多巴胺。3.血液系統(tǒng)3.1溶血危象某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅細(xì)胞大量破壞的一種臨床危急狀況。診斷要點：有慢性溶血病史的患者，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、腰背疼痛、少尿無尿、出血傾向、貧血加重、黃疸加深、血壓下降、肝脾明顯腫大。實驗室檢查提示：紅細(xì)胞破壞增加（血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加、血漿血紅蛋白含量增加、紅細(xì)胞壽命縮短、紅細(xì)胞系代償性增生）。搶救措施：立即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸血、防治腎功能衰竭（盡早應(yīng)用甘露醇、呋塞米），去除病因及誘因。3.2出血危象由于血管因素、血小板量或質(zhì)的異常及出凝血功能障礙等引起的、來勢迅猛的大出血或無法止血，發(fā)生休克、昏迷而危及生命的現(xiàn)象。診斷要點：原有出凝血功能障礙的患者，突然出現(xiàn)持續(xù)性出血（皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟或輕微外傷手術(shù)后出血）。實驗室檢查提示：常規(guī)項目（血小板計數(shù)、出凝血時間、毛細(xì)血管脆性試驗）異常，凝血因子初篩試驗異常。搶救措施：血管因素所致的出血應(yīng)立即局部止血，予以降低毛細(xì)血管脆性藥物；血小板因素所致的出血，予以糖皮質(zhì)激素、輸血小板；凝血因子缺乏所致的出血則應(yīng)補(bǔ)充所缺少的凝血因子。3.3血小板危象血小板數(shù)量發(fā)生急劇改變（30×109/L或正常值3倍）和/或血小板功能顯著異常時，出現(xiàn)自發(fā)性嚴(yán)重出血，危及生命。診斷要點：原有血小板數(shù)量和/或質(zhì)量異常的患者，意外、自發(fā)出現(xiàn)皮下及黏膜出血，胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道或外傷手術(shù)后出血不止，嚴(yán)重者腎上腺皮質(zhì)、顱內(nèi)亦可出血。實驗室檢查提示：血小板顯著減少、毛細(xì)血管脆性試驗陽性、出凝血時間延長、血小板黏附試驗及血小板聚集試驗異常。搶救措施：在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，立即輸新鮮血和/或血小板混懸液，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、止血劑，必要時行脾切除術(shù)。3.4再生障礙危象由于某些原因?qū)е略煅δ芡蝗煌氀杆偌又?。診斷要點：突然出現(xiàn)的貧血和乏力加劇，并有發(fā)熱、惡心嘔吐、面色蒼白、軟弱、脈搏加快、血壓下降。實驗室檢查提示：貧血，全血細(xì)胞減少，骨髓象紅系細(xì)胞成熟障礙。搶救措施：積極控制感染，立即停用可疑藥物；適當(dāng)輸血、補(bǔ)充葉酸和復(fù)方維生素B；病情嚴(yán)重者，可給予造血細(xì)胞生長因子。3.5巨幼細(xì)胞危象遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞綜合征（又稱血紅蛋白S?。┑囊环N特殊表現(xiàn)。系HS患者骨髓代償性造血旺盛、飲食中攝入的葉酸不能滿足造血的需要所致。診斷要點：患者迅速出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血、骨髓幼紅細(xì)胞明顯增多、血清葉酸減少。搶救措施：在積極治療原發(fā)病的前提下補(bǔ)充足夠的葉酸。3.6原始粒細(xì)胞危象慢性粒細(xì)胞白血病急變的一種類型。診斷要點：慢性粒細(xì)胞白血病患者病情劇變，骨髓和血液中出現(xiàn)大量的原始粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞早幼粒細(xì)胞90%。搶救措施：按急性白血病處理。4.其他4.1高血壓危象患者短期內(nèi)血壓急劇升高，威脅靶器官功能，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。診斷要點：患者血壓突然升高250/130 mmHg，伴劇烈頭痛、眩暈惡心、胸悶心悸、視力模糊、口干出汗、手足發(fā)抖；可有靶器官受損、急性心肌缺血、急性左心衰竭、急性腎衰竭、高血壓腦病、急性腦卒中。搶救措施：靜脈給予降壓藥，血壓控制目標(biāo)為160/100 mmHg，保護(hù)靶器官，處理器官功能障礙。4.2過高熱危象過高的體溫未得到及時處理，使腦、心、腎等重要器官功能嚴(yán)重受損。診斷要點：體溫40.6 ，出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和腎衰竭。搶救措施：物理降溫：冰水浴，應(yīng)用冰帽冰袋冰毯；藥物降溫：消炎痛、糖皮質(zhì)激素；人工冬眠；穴位針刺；鎮(zhèn)靜止痙（予以安定、巴比妥）；糾正水電解質(zhì)紊亂。4.3狼瘡危象狼瘡危象是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害而危及生命的狀況。診斷要點：患者出現(xiàn)急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重血管炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥等，均應(yīng)考慮到已發(fā)生狼瘡危象。搶救措施：甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法、靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白以及對癥治療。4.4血管危象因游離組織瓣吻合血管發(fā)生血流障礙，從而危及移植再植物存活的一種現(xiàn)象。診斷要點：移植皮瓣顏色變暗、紫紺、溫度下降、皮紋消失、皮瓣腫脹、質(zhì)地變硬，毛細(xì)血管充盈試驗和針刺試驗異常。搶救措施：手術(shù)探查、重新吻合血管。4.5胃危象系晚期神經(jīng)梅毒致自主神經(jīng)受累的表現(xiàn)。診斷要點：晚期神經(jīng)梅毒患者突然出現(xiàn)上腹部疼痛、惡心、嘔吐，可突然停止或持續(xù)數(shù)小時，甚至數(shù)天，常反復(fù)發(fā)生。搶救措施：對癥處理。4.6腎危象硬皮病患者的腎小動脈狹窄使腎血流量減少，致腎缺血壞死。診斷要點：硬皮病患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥、肌酐清除率下降；嚴(yán)重者表現(xiàn)為急驟進(jìn)展的惡性高血壓，有嚴(yán)重頭痛、惡心嘔吐、視力下降、抽搐和/或急性腎衰。搶救措施：治療基礎(chǔ)疾病，早期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），必要時加用心痛定或哌唑嗪，腎功能衰竭行透析治療。4.7Tumarkin耳石危象為梅尼埃病的特殊表現(xiàn)形式。除了有梅尼埃病的表現(xiàn)（發(fā)作性眩暈、波動性漸進(jìn)性耳聾、耳鳴以及耳脹滿感）外，患者可突然傾倒，但神志清楚。搶救措施：目前多采用以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主的藥物綜合治療。