醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表

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醫(yī)療器械不良反應(yīng)報(bào)告表 報(bào)告人: 企業(yè)名稱： 電話： 報(bào)告日期： 年 月 日 患者姓名： 性別： 男□女口 出生日期：年 月曰 民族 體重（kg） 國家器械不良反應(yīng)： 有□無□不詳□ 病歷號(hào)/門診號(hào) 工作單位或住址： 電話： 既往器械不良反應(yīng)情況： 有□無□不詳□ 原患疾病 不良反應(yīng)名稱 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間： 年 月曰 不良反應(yīng)的表現(xiàn)： （包括臨床檢驗(yàn)） 不良反應(yīng)處理情況： 不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥口 表現(xiàn)：死亡□直接死因： 死亡時(shí)間：年 月曰 對(duì)原患疾病的影響：不明顯口 病程延長口 病情加重口 導(dǎo)致后遺癥口 表現(xiàn)：導(dǎo)致殘死亡口 關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)省級(jí) ADR監(jiān)測機(jī)構(gòu) 肯定□很可能□可能□不大可能□未評(píng)價(jià)□無法評(píng)介□簽名： 國家ADR監(jiān)測中心 肯定□很可能□可能□不大可能□未評(píng)價(jià)□無法評(píng)介□簽名： 商品名 國際非專利名 批號(hào) 劑型 年銷售量 年產(chǎn)量 懷疑引起不良 的應(yīng)的器械 并用器械 曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報(bào)刊雜志報(bào)道情況） 國內(nèi)： 國外： 其它： 職務(wù): 報(bào)告人簽名: