非ST段抬高心肌梗塞指南PPT課件

ESC2015關(guān)于NSTE-ACS的指南解讀,桐廬縣第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 錢健,1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實驗室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險分層。（I，A）（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層,（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層,（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的診斷和風(fēng)險分層,（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險分?jǐn)?shù)來診斷評估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險。（IIb，B）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的影像學(xué)檢查,（1）如果患者無復(fù)發(fā)胸痛、ECG 結(jié)果正常、心肌鈣蛋白檢查結(jié)果正常（最好是高敏），但仍然懷疑存在 ACS，建議行無創(chuàng)性的負(fù)荷試驗誘發(fā)缺血，結(jié)果不理想再進(jìn)一步考慮有創(chuàng)性的檢查。（I，A）（2）建議行超聲心動圖以評估局部和全左心室功能，以及確診和排查鑒別診斷。（I，C）（3）如果心肌鈣蛋白和 / 或 ECG 結(jié)果陰性，但仍懷疑低中度 CAD，可考慮行 MDCT 冠脈造影檢查。（IIa，A）,關(guān)于可疑NSTE-ACS患者的監(jiān)測方法,（1）建議持續(xù)監(jiān)測心律，直到排除或確診 NSTEMI。（I，C）（2）建議將 NSTEMI 患者收入監(jiān)護(hù)病房。（I，C）（3）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建議行 24 h 心律監(jiān)測或者 PCI。（IIa，C）（4）對于臨床表現(xiàn)為心臟性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建議行至少 24 h 的心律監(jiān)測。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持續(xù)缺血的體征或癥狀，或許部分患者應(yīng)考慮行不穩(wěn)定型心絞痛的心律監(jiān)測（例如疑似冠脈痙攣或提示相關(guān)心律失常的癥狀）。（IIb，C）,關(guān)于NSTE-ACS的抗缺血藥物的若干建議,1. 如果患者持續(xù)表現(xiàn)缺血癥狀且無受體阻滯劑的禁忌癥，建議早期開始阻劑治療。（I，B）2. 除非患者的心功能進(jìn)展為 Kilip III 或者更高，建議持續(xù)使用受體阻滯劑。（I，B）3. 對于反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者，建議舌下含服或者靜脈給藥，以快速緩解癥狀；對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛、難控性高血壓或者有心衰的體征的患者，建議靜脈給藥。（I，C）4. 對于疑似或確診冠脈痙攣性心絞痛的患者，建議選用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑。（IIa，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,1. 口服抗血小板藥物治療（1）對于所有沒有禁忌癥的患者，建議使用口服阿司匹林，初始計量為 150-300 mg 以及維持劑量為 75-100 mg/ 天，長期給藥，與治療策略無關(guān)。（I，A）（2）如果沒有如重度的出血風(fēng)險之類的禁忌癥，建議在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，維持治療 12 個月。（I，A）對于所有中高缺血風(fēng)險（如心肌鈣蛋白升高）的患者，無論初始治療如何，即使前期已使用了氯匹格雷進(jìn)行預(yù)治療，若無禁忌癥，建議停用氯匹格雷，換用替格瑞洛（180 mg 符合劑量，90 mg，bid）。（I，B）對于接下來準(zhǔn)備做 PCI 的患者，建議使用普拉格雷（60 mg 符合劑量，10 mg/ 天）。（I，B）對于無法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同時需要口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷劑量，75 mg，qd）。（I，B）（3）對于疑似有高出血風(fēng)險且行 DES 植入的患者，建議在植入手術(shù)后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制劑治療方案。（IIb，A）（4）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用普拉格雷。（III，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,2. 靜脈內(nèi)抗血小板治療（1）若在 PCI 術(shù)間出現(xiàn)緊急情況或者血栓栓塞，建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（IIa，C）（2）對于預(yù)行 PCI 治療，且之前未使用 P2Y12 抑制劑的患者，建議使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）對于冠脈解剖影像學(xué)資料尚未完善的患者，不建議使用 GPIIb/IIIa 抑制劑。（III，A）3. 長期 P2Y12 抑制劑治療在仔細(xì)衡量患者的出血和缺血風(fēng)險之后，可考慮在阿司匹林的基礎(chǔ)上添加 P2Y12 抑制劑，持續(xù) 1 年。（IIb，A）,關(guān)于NSTE-ACS患者應(yīng)用抗血小板藥物的若干建議,4. 一般治療建議（1）對于有高胃腸出血風(fēng)險的患者，建議在 DAPT 方案的基礎(chǔ)上添加質(zhì)子泵抑制劑。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且臨床實施困難，若服用 P2Y12 抑制劑的患者預(yù)行非緊急非心臟的大手術(shù)，建議延期手術(shù)，替格瑞洛或氯匹格雷停藥后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心臟手術(shù)無法推遲或者合并出血，建議停用 P2Y12 抑制劑，PCI 手術(shù)中植入裸金屬支架和新一代的藥物涂層支架分別停用藥物至少 1 個月和 3 個月。（IIb，C）,關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議,1. 診斷期間，考慮到缺血和出血風(fēng)險，建議腸道外抗凝藥物。（I，B）2. 無論管理策略如何，建議使用璜達(dá)肝癸鈉（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手術(shù)期間，建議將普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制劑換成比伐盧定（0.75 mg/Kg，靜脈注射；術(shù)后 4 h 內(nèi)注射劑量為 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者預(yù)行 PCI 且未服用任何抗凝藥物，建議使用普通肝素，70-100 IU/Kg，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 對于正在服用璜達(dá)肝癸鈉且預(yù)行 PCI 的患者，建議單獨使用普通肝素，靜脈注射（如果同時使用 GPIIb/IIIa 抑制劑，則將劑量調(diào)整為 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者抗凝藥物的若干建議,6. 如果璜達(dá)肝癸鈉的效果不佳，建議換成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 對于預(yù)行 PCI 手術(shù)且術(shù)前皮下注射過了低分子肝素的患者，可以考慮繼續(xù)使用低分子肝素。（IIa，B）8 在普通肝素治療后，且有活化凝血時間作為參考的情況下，可考慮 PCI 術(shù)間大劑量給予普通肝素。（IIb，B）9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術(shù)后都應(yīng)考慮停止抗凝藥物。（IIa，C）10. 不建議切換普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 對于既往無卒中或 TIA，但處于高缺血風(fēng)險和低出血風(fēng)險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可以考慮使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持續(xù)用藥 1 年）。（IIb，B）,關(guān)于NSTE-ACS患者聯(lián)合使用抗血小板藥物和抗凝藥物的若干建議,1. 對于有確切口服抗凝藥物（OAC）使用指征的患者，建議在抗血小板治療的基礎(chǔ)上添加 OAC。（I，C）2. 不管治療方案中 OAC 如何使用，建議對中高?；颊咴缙谛泄诿}造影檢查（24 h 之內(nèi)）。（IIa，C）3. 不建議在冠脈造影前在 OAC 的基礎(chǔ)上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制劑的雙聯(lián)抗血小板療法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病變房顫患者的抗栓治療方案,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,1. 抗凝藥物（1）不管上一次非口服抗凝藥物（NOAC）的服用時間如何，或者使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療的患者的 INR2.5，建議 PCI 術(shù)間添加胃腸外抗凝藥物治療。（I，C）（2）圍手術(shù)期間，應(yīng)考慮連續(xù)使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治療。（I，C）,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,2. 抗血小板治療（1）對于 NSTE-ACS 和房顫患者，在冠脈支架植入術(shù)后，可以考慮將三聯(lián)療法更換為包括 P2Y12 抑制劑的 DAPT。（IIa，C）（2）如果出血風(fēng)險較低，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 6 個月。（IIa，C）（3）如果出血風(fēng)險較高，不管植入支架的類型如何，可以考慮在維持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法 12 個月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三聯(lián)療法，維持治療 1 個月。（Iib，C）（4）對于部分特殊患者，可以考慮將三聯(lián)療法更換為OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）雙聯(lián)療法。（IIb，B）（5）不建議將替格瑞洛或者普拉格雷列入三聯(lián)療法方案。（III，C）,對于預(yù)行冠脈支架植入的患者，建議如下：,3. 血管穿刺路徑和支架類型 （1）對于冠脈造影和 PCI 手術(shù)，橈動脈路徑優(yōu)于股動脈。（I，A）（2）對于需要服用 OAC 的患者，新型藥物洗脫支架（DES）優(yōu)于裸金屬支架（BMS）。（IIa，B）4. 對于一般患者，可以考慮在 OAC 的基礎(chǔ)上添加一種抗血小板藥物，維持 1 年。（IIa，C）,NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦,1. 患者至少具備以下一項極高危標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；危及生命的心率失?；蛐呐K驟停；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰伴頑固性心絞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重復(fù)性動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高，推薦立即（140，推薦早期（<24 h）行介入治療。（I，A）,NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦,3. 患者至少具備以下一項中危標(biāo)準(zhǔn)：患有糖尿??；腎功能不全（eGFR<60 mL/min/1.73 m2）；LVEF<40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心絞痛；最近行 PCI；之前行冠脈搭橋手術(shù)；109<GRACE 評分 <140，或者非侵入性檢查時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血，推薦 72 小時內(nèi)行介入治療。（I，A）4. 無上述危險指標(biāo)以及無癥狀復(fù)發(fā)的患者，推薦介入評估之前行非侵入性檢查（優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查）。（I，A）5. 對于經(jīng)橈動脈冠脈介入診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈動脈途徑冠脈造影和 PCI。（I，A）,NSTE-ACS侵入性冠脈造影和血運重建推薦,6. 對于需要行 PCI 的患者，推薦植入新一代藥物洗脫支架。（I，A）7. 對于多支冠脈病變的患者，推薦根據(jù)臨床情況、合并癥以及疾病嚴(yán)重程度（包括病變分布、病變特征和 SYNTAX 評分）選擇血運重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脈搭橋手術(shù)）。（I，C）8. 對于因出血風(fēng)險增加計劃短期雙聯(lián)抗血小板（30 天）治療的患者，考慮使用新一代藥物洗脫支架。（IIb，B）,老年NSTE-ACS管理推薦,1. 推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗血栓治療。（I，C）2. 對于老年患者，應(yīng)該考慮行侵入性檢查，條件合適的話，可在仔細(xì)評估潛在風(fēng)險和獲益、預(yù)期生命期限、合并癥、生活質(zhì)量、體質(zhì)以及患者價值和偏好后進(jìn)行血運重建。（IIa，A）3. 考慮調(diào)整 受體阻滯劑、ACEI、ARBs 和他汀藥物劑量預(yù)防藥物副作用。（IIa，C）,NSTE-ACS長期管理推薦,1. 推薦建議所有患者改善生活方式（包括戒煙、規(guī)律運動和健康飲食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否則推薦盡早啟動高強(qiáng)度他汀治療，并長期維持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作為 ACEI 替代藥物，尤其是 ACEI 不耐受時。（I，A）,NSTE-ACS長期管理推薦,4. 除非存在禁忌，否則推薦 LVEF 40% 的患者服用受體阻滯劑。（I，A）5. 對于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血癥的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，且優(yōu)先選擇依普利酮。（I，A）6. 推薦舒張壓目標(biāo)值 <90 mmHg（糖尿病患者 <85 mmHg）。（I，A）,NSTE-ACS長期管理推薦,7. 患者應(yīng)考慮加入結(jié)構(gòu)完善的心臟康復(fù)項目以改善生活方式和增加治療依從性。（IIa，A）8. 盡管他汀已達(dá)最大耐受劑量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，應(yīng)考慮加用非他汀類降脂藥物進(jìn)一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng) <140 mmHg。（IIa，B）,指南管理策略的總結(jié),1. 最初的評估和路線患者最開始可能因胸痛或者其他非典型癥狀就醫(yī)。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脈綜合癥（NSTEMI-ACS）的患者都應(yīng)該被及時的送往急診，交由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生處理。醫(yī)生接診后 10 分鐘內(nèi)應(yīng)該做心電圖檢查，監(jiān)測患者心律。,NSTEMI-ACS 的初始檢查,指南管理策略的總結(jié),NSTEMI-ACS 的最初診斷應(yīng)該基于以下指標(biāo) （1）胸痛的特點、持續(xù)時間、其他的癥狀相關(guān)的物理檢查（收縮壓、心律、心肺聽診、Killip 分級）。（2）根據(jù)患者胸痛、年齡、性別、心血管病危險因素、已知的動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠心病和非心源性疾病表現(xiàn)等評價患者患有 CAD 的可能。（3）12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（通過 ST 段的異常表現(xiàn)來發(fā)現(xiàn)心肌缺血或者壞死）。根據(jù)以上的發(fā)現(xiàn)，可對患者作出以下診斷:STEMI；NSTEMI-ACS 合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；NSTEMI-ACS 不合并進(jìn)行性缺血或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。,當(dāng)面對疑似非 NSTEMI-ACS 患者 時，應(yīng)該提高警惕，尤其當(dāng)這類患者處于特殊情況下（患有糖尿病、高齡等）時。最初的治療應(yīng)該包括硝酸脂類物質(zhì)（皮下或者靜脈注射）。如果患者持續(xù)性胸痛，高血壓或者心衰。氧飽和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者應(yīng)該行氧療。持續(xù)性胸痛患者應(yīng)該使用嗎啡或者其他阿片類藥物?；颊哂羞M(jìn)行性胸痛或者不明確心電圖者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（如有條件可行 CTA 檢查）排除相關(guān)疾病，比如肺栓塞、心包炎、主動脈夾層，同時確定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁運動障礙）。,患者有進(jìn)行性心肌缺血或者血流動力學(xué)紊亂癥狀（臨床疑診應(yīng)該和超聲下局部室壁運動異常結(jié)合起來）應(yīng)該即刻行心電圖和冠脈造影檢查，以排除惡性心律失常和局限性心肌壞死。生化標(biāo)志物應(yīng)該包括肌鈣蛋白 T 或者 I、血肌酐、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血糖、INR 等。肌鈣蛋白檢查應(yīng)該在 60 分鐘內(nèi)完成，每 1-3 小時重復(fù)檢查一次。重要體征應(yīng)該常規(guī)檢查。疑診 NSTEMI-ACS 的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除 MI 診斷。一旦 NSTEMI-ACS 被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運重建。,確診、危險評估、監(jiān)測心律,一旦根據(jù)臨床癥狀、第一次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、第一次肌鈣蛋白檢查確診 NSTEMI-ACS，應(yīng)立即行抗栓治療、抗心絞痛治療（倍他洛克、硝酸脂類）。下一步的管理取決于心絞痛危險分級，危險程度根據(jù) GRACE 2.0 危險評分和隨后的每 1-3 小時的肌鈣蛋白來定。有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)該立即行心臟超聲檢查（是否存在階段性室壁運動不良等）。懷疑主動脈夾層或者肺栓塞者，低危險性心律失常患者可行心臟超聲、D- 二聚體、CTA 檢查。低危險性心律失常應(yīng)該排除以下指標(biāo)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失敗、和 PCI 相關(guān)的其他并發(fā)癥、嚴(yán)重冠脈狹窄。如果患者 24 小時內(nèi)出現(xiàn)以上任意一條，均可認(rèn)為患者處于中高危。,. 抗栓治療,NSTE-ACS 的抗栓治療包括保守或者侵入性治療，血運重建包括 PCI 或者 CABG。抗栓藥物的選擇要考慮患者的年齡和腎功能。指南建議應(yīng)用阿司匹林和非腸道的抗栓藥物。確診但是想要保守治療且無高危出血風(fēng)險患者應(yīng)該考慮替格瑞洛（比氯匹格雷優(yōu)先考慮）。想要行侵入性治療，應(yīng)用替格瑞洛的時機(jī)尚未有可信的研究結(jié)果。建議 PCI 術(shù)前冠脈造影時使用普拉格雷。,侵入性治療,侵入性治療，建議橈動脈入路。 （1）即刻侵入治療策略 (<2 h)適用于和 ST 段抬高性心肌梗死一樣，對于進(jìn)行性胸痛、至少一項極高危危險因素的患者，行即刻侵入治療策略。,侵入性治療,（2）早期進(jìn)行侵入性治療策略 (<24 h)適用于已經(jīng)使用藥物干預(yù)，但是危險性增加，需要早期血管造影，隨后需要血運重建的患者。如果患者至少有一個高危因素，應(yīng)及時轉(zhuǎn)移到可以即刻作導(dǎo)管治療的醫(yī)院。,侵入性治療,（3）侵入性治療策略 (<72 h)適用于癥狀沒有反復(fù)發(fā)作，但是已經(jīng)延遲冠脈造影，至少有一個中危因素的患者。患者沒有必要緊急轉(zhuǎn)運至即刻作導(dǎo)管的醫(yī)院。但冠狀動脈造影的 72 h 窗口應(yīng)該嚴(yán)格遵守。,侵入性治療,（4）選擇性侵入性治療策略適用于沒有反復(fù)發(fā)作癥狀, 沒有心力衰竭的跡象, 沒有最初或后續(xù)心電圖異常，沒有肌鈣蛋白水平增高，后續(xù)出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險很低的患者。,血運重建,多支血管病變患者選擇 PCI 或者 CABG 應(yīng)該由團(tuán)隊協(xié)商衡量。分叉病變患者，F(xiàn)FR 的應(yīng)用有助于確定選擇 PCI 或者 CABG。PCI 術(shù)后服用阿司匹林胡患者，建議聯(lián)合應(yīng)用 P2Y12 抑制劑（普拉格雷或者替格瑞洛，相對于氯毗格雷應(yīng)優(yōu)先考慮）?？寡“逅幬飸?yīng)該平衡缺血肯出血風(fēng)險，不建議 PCI 過程中更換抗血小板藥物。使用磺達(dá)肝葵鈉胡患者，PCI 術(shù)前必須加用 UFH。如果患者 CABG 前必須停止使用比伐盧定。,入院和出院后管理,盡管大部分 NSTEMI-ACS 患者 在疾病早期 無不良事件出現(xiàn)，MI 危險性或者死亡率可能性在幾個月后上升。患者出院后應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑，改善預(yù)后。,指南建議要點總結(jié),1. 診斷 2. 抗血小板治療 3. 侵入性治療策略 4. 冠脈血運重建 5. 心血管疾病的二級預(yù)防,診 斷,（1）如有高敏肌鈣蛋白，建議行 0 h 或者 3 h 的快速排查方案，并使用 0 h/1 h 算法。如果前兩者均不可用，且臨床仍然考慮 ACS，應(yīng)行 3-6 h 檢測。I B（2）建議使用超聲心動圖評估左室局部或者全部功能，來建立或者排除診斷。I C,根據(jù)肌鈣蛋白排查 NSTEMI-ACS。,抗血小板治療,（1）如無嚴(yán)重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和 P2Y12 抑制劑 12 個月。I A如無禁忌癥，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷量，90 mg Bid），無論患者之前何種治療策略，無論是否使用氯匹格雷。I B如無禁忌癥，建議 PCI 術(shù)前使用普拉格雷（60 mg 負(fù)荷量，每日 10 mg)。I B無法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷量，75 mg 每天）。I B（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷 III B,冠脈血運重建,（1）建議 PCI 經(jīng)橈動脈入路。 I A（2）建議多支病變患者，根據(jù)血運重建策略（例如，分叉病變 PCI、多支病變 PCI、CABG）和患者疾病嚴(yán)重程度（病變部位、血管病變特點、SYNTAX 評分）和當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊建議治療。I C,心血管疾病的二級預(yù)防,如無禁忌癥，建議早期開始大劑量他汀治療并長期維持。I A,