喉癌放射治療ppt課件

喉癌放射治療喉癌放射治療Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma中山大學(xué)腫瘤防治中心中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科放射治療科吳少雄吳少雄喉癌流行病學(xué)特點(diǎn)喉癌流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病率發(fā)病率: 1 .82.0/10萬萬, 占全身腫瘤占全身腫瘤12%,占占頭頸腫瘤頭頸腫瘤38%(居第居第2位位) 男性多見，男男性多見，男:女女10 1 以以5069歲最多歲最多 就診時(shí)約就診時(shí)約2/3為局部病變，為局部病變，1/3為區(qū)域擴(kuò)散，為區(qū)域擴(kuò)散，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在10%以下以下 聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為聲門區(qū)癌和聲門上區(qū)癌之比為3:1 危險(xiǎn)因素：吸煙危險(xiǎn)因素：吸煙 (危險(xiǎn)度為非吸煙者危險(xiǎn)度為非吸煙者3-18倍）倍）解解 剖剖 位置：上界位置：上界C4/C5 下界下界C6下緣下緣 （女性略高于男性）（女性略高于男性） 界線：上界會(huì)厭舌面、會(huì)厭尖、兩側(cè)杓會(huì)厭界線：上界會(huì)厭舌面、會(huì)厭尖、兩側(cè)杓會(huì)厭 皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū)皺襞、兩側(cè)杓狀軟骨區(qū) 下界環(huán)狀軟骨下緣下界環(huán)狀軟骨下緣 前界甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、前界甲狀舌骨膜、甲狀軟骨、環(huán)甲膜、 環(huán)狀軟骨弓環(huán)狀軟骨弓 后界杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板后界杓間區(qū)、環(huán)狀軟骨板 外界兩側(cè)會(huì)厭軟骨外緣、杓會(huì)厭皺襞、外界兩側(cè)會(huì)厭軟骨外緣、杓會(huì)厭皺襞、 甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁甲狀軟骨、梨狀窩內(nèi)壁解解 剖剖 軟骨：不成對(duì)：會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨軟骨：不成對(duì)：會(huì)厭軟骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨 成成 對(duì)：對(duì)： 杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨杓狀軟骨、小角軟骨、楔狀軟骨 血供：喉上動(dòng)脈、喉下動(dòng)脈血供：喉上動(dòng)脈、喉下動(dòng)脈 神經(jīng)：迷走神經(jīng)：迷走N 喉上神經(jīng)喉上神經(jīng) 喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌喉內(nèi)感覺、環(huán)甲肌 喉返喉返N 喉內(nèi)各肌肉喉內(nèi)各肌肉 淋巴引流：淋巴引流： 聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng)聲門區(qū)：幾乎無淋巴系統(tǒng) 聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大聲門上區(qū)：淋巴組織豐富、淋巴管粗大 聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)聲門下區(qū)：淋巴管較少、較細(xì)喉的正面觀喉的正面觀 喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)喉軟骨、韌帶和關(guān)節(jié)喉的分區(qū)喉的分區(qū) 聲門上區(qū)：聲門上區(qū)：喉上部：舌骨以上的會(huì)厭、喉上部：舌骨以上的會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞杓會(huì)厭皺襞 、杓狀軟骨、杓狀軟骨喉下部：舌骨以下的會(huì)厭、喉下部：舌骨以下的會(huì)厭、室?guī)?、喉室室?guī)?、喉?聲門區(qū)：聲門區(qū)： 聲帶、前連合、后連合聲帶、前連合、后連合 聲門下區(qū)：聲門下區(qū)： 聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下聲帶下緣以下至環(huán)狀軟骨下緣以上的區(qū)域緣以上的區(qū)域頸部淋巴結(jié)命名頸部淋巴結(jié)命名頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)舌骨下緣環(huán)狀軟骨下緣頸內(nèi)靜脈胸鎖乳頭肌頜下腺后界胸骨柄上緣頸總動(dòng)脈頸靜脈窩前斜角肌頸內(nèi)靜脈后緣聲門上區(qū)癌的局部擴(kuò)展聲門上區(qū)癌的局部擴(kuò)展 會(huì)厭喉面癌會(huì)厭喉面癌(50%) 會(huì)厭前間隙、會(huì)厭舌面、舌根會(huì)厭前間隙、會(huì)厭舌面、舌根 杓會(huì)厭皺襞杓會(huì)厭皺襞/杓區(qū)癌杓區(qū)癌 聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū)聲門旁間隙、梨狀窩、環(huán)后區(qū) 室?guī)О┦規(guī)О?會(huì)厭喉面、會(huì)厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨會(huì)厭喉面、會(huì)厭前間隙、聲帶、甲狀軟骨 聲門上區(qū)聲門上區(qū) 聲門區(qū)：聲門區(qū)：2550聲門區(qū)癌的局部擴(kuò)展聲門區(qū)癌的局部擴(kuò)展 一側(cè)聲帶一側(cè)聲帶 前聯(lián)合、對(duì)側(cè)聲帶前聯(lián)合、對(duì)側(cè)聲帶 聲門下區(qū)聲門下區(qū) 晚期病變晚期病變 甲狀軟骨、頸部、甲狀腺甲狀軟骨、頸部、甲狀腺 聲帶活動(dòng)障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受聲帶活動(dòng)障礙原因：甲杓肌及環(huán)杓關(guān)節(jié)受侵侵 聲門下區(qū)癌的局部擴(kuò)展聲門下區(qū)癌的局部擴(kuò)展 少見，就診時(shí)多為晚期病變，常累及聲帶、少見，就診時(shí)多為晚期病變，常累及聲帶、氣管、甲狀腺氣管、甲狀腺跨聲門癌的局部擴(kuò)展跨聲門癌的局部擴(kuò)展 原發(fā)于喉室粘膜原發(fā)于喉室粘膜 多發(fā)生于一側(cè)喉室多發(fā)生于一側(cè)喉室 腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大腫瘤位置深在和隱蔽，體積不大 喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵?，但表面光滑喉鏡檢查僅見室?guī)蛏吓蚵?，但表面光?常有聲門旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨常有聲門旁間隙侵犯，容易破壞甲狀軟骨 頸部淋巴轉(zhuǎn)移頸部淋巴轉(zhuǎn)移 聲門上區(qū)：聲門上區(qū)： 3060 II、III、IV區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位(分別為分別為60、55和和30) I、V 區(qū)轉(zhuǎn)移很少見區(qū)轉(zhuǎn)移很少見(約為約為5-6%） LN轉(zhuǎn)移率隨轉(zhuǎn)移率隨T分期的升高而升高（分期的升高而升高（10%57） N0選擇性頸清掃：選擇性頸清掃：2040頸頸LN M (TLN) 居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸居中原發(fā)腫瘤易發(fā)生雙側(cè)頸LN轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 (20% vs 5%) 聲門區(qū)聲門區(qū) T1: 0%，T2: 2%，T3T4: 2030 前聯(lián)合前聯(lián)合聲門下區(qū)前份聲門下區(qū)前份氣管前氣管前LN ( VI ) 聲門下區(qū)：聲門下區(qū)：1020（IV、VI 區(qū)區(qū)LN）血道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移率：轉(zhuǎn)移率： 14（本院（本院8.6%） 尸解報(bào)告達(dá)尸解報(bào)告達(dá)30 部位：肺部位：肺肝肝骨骨皮膚皮膚診斷診斷 1. 臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié)臨床檢查：喉外形、摩擦音、頸淋巴結(jié) 2. 喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維喉鏡檢查：間接喉鏡、纖維/電子喉鏡電子喉鏡 3. X線檢查：食管吞鋇檢查線檢查：食管吞鋇檢查 4. CT/MRI/PET檢查檢查 5. 組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查：脫落細(xì)胞學(xué)檢查 活體組織學(xué)檢查活體組織學(xué)檢查 腫瘤分型腫瘤分型根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置分為： 聲門上型聲門上型 腫瘤位于聲門上區(qū)，即在由喉的上界至聲帶上緣之上的區(qū)域 聲門型聲門型 腫瘤位于聲門區(qū)，包括聲帶、前聯(lián)合和后聯(lián)合 聲門下型聲門下型 腫瘤位于聲門下區(qū)，即在聲帶下緣和環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域TNM分期分期AJCC/UICC 2002年修訂 聲門上型聲門上型 T1： 腫瘤限于聲門上區(qū)的一個(gè)亞區(qū)，聲帶活動(dòng)正常 T2： 腫瘤侵犯聲門上區(qū)一個(gè)以上鄰近亞區(qū)的粘膜或侵及聲帶或聲門上區(qū)以外區(qū)域（如：舌根部、會(huì)厭谷及梨狀窩內(nèi)側(cè)壁的粘膜），喉沒有固定 T3： 腫瘤限于喉內(nèi)，伴聲帶固定和/或侵及下列任何結(jié)構(gòu)：環(huán)后區(qū)、會(huì)厭前組織、聲門旁間隙和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管）。 T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)聲門型聲門型 T1：腫瘤限于聲帶(可侵犯前聯(lián)合或后聯(lián)合)，聲帶活動(dòng)正常 T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶。 T1b：腫瘤侵及兩側(cè)聲帶。 T2：腫瘤擴(kuò)展到聲門上區(qū)和/或聲門下區(qū)和/或聲帶活動(dòng)受限 T3：腫瘤限于喉內(nèi)伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙、和/或輕度甲狀軟骨破壞（如內(nèi)皮層） T4a：腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或擴(kuò)展到喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、舌根、甲狀腺、食管。 T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu) 聲門下型聲門下型 T1：腫瘤限于聲門下區(qū) T2：腫瘤擴(kuò)展到聲帶，聲帶活動(dòng)正常或受限 T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定 T4a：腫瘤破壞環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、甲狀腺、食管） T4b：腫瘤侵犯椎前間隙、包繞頸動(dòng)脈、或侵犯縱隔結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1： 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm N2： N2a 同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑 3cm，但 6cm N2b 同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N2c 雙側(cè)或?qū)?cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中最大直徑 6cm N3： 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑 6cm遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期臨床分期 0 期期TisN0M0 期期T1N0M0 期期T2N0M0 期期T3N0M0T1,T2,T3N1M0 期期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0期期BT4b任何任何NM0任何任何TN3M0期期C任何任何T任何任何NM1早期聲門型喉癌CT局部晚期聲門型喉癌CT 聲門上型喉癌MRI T1T1-GdT2ABC聲門上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合治治 療療 目的目的 腫瘤控制腫瘤控制 保留喉功能保留喉功能 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 治療手段治療手段 激光治療激光治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 放射治療放射治療 化學(xué)治療化學(xué)治療 靶向治療靶向治療聲帶原位癌聲帶原位癌聲帶原位癌聲帶原位癌 未行治療者有未行治療者有60%以上會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)性病變以上會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)榻?rùn)性病變 治療治療 聲帶剝離術(shù)聲帶剝離術(shù) (局控率局控率6066%) 激光治療激光治療(局控率局控率6892%) 放射治療放射治療(局控率局控率8095%) 治療前未能確定原位癌是否有浸潤(rùn)性時(shí)，建治療前未能確定原位癌是否有浸潤(rùn)性時(shí)，建議采用放射治療議采用放射治療聲帶原位癌聲帶原位癌: 放射治療放射治療 靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域靶區(qū)：僅包括原發(fā)病灶，不照射區(qū)域LN 設(shè)野：一對(duì)平行對(duì)穿野設(shè)野：一對(duì)平行對(duì)穿野(66或或77cm) 劑量：劑量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F)聲門癌T1-2N0期 根治性放療根治性放療 放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選放療可保留喉的發(fā)音功能，應(yīng)作為首選 若腫瘤對(duì)放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù)若腫瘤對(duì)放療反應(yīng)不理想，可行挽救性手術(shù) 手術(shù)手術(shù) 部分喉切除術(shù)部分喉切除術(shù) 內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)：內(nèi)窺鏡下切除術(shù)或激光切除術(shù)： 適用于表淺性或適用于表淺性或局限性病灶局限性病灶T3N0-1期 同期放化療同期放化療 RT：70Gy CT: DDP 100mg/m2，d1，22，43 或或CBP AUC 5 6, d1，22，43 手術(shù)手術(shù) 喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)根治性或選擇性頸清掃術(shù)喉及同側(cè)甲狀腺切除術(shù)根治性或選擇性頸清掃術(shù) 術(shù)后有放療指證者應(yīng)補(bǔ)充放療術(shù)后有放療指證者應(yīng)補(bǔ)充放療化療化療 T3N2-3期 同期放化療同期放化療/手術(shù)（處理同手術(shù)（處理同T3N0-1期病變）期病變） 誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療+同期化放療同期化放療/手術(shù)手術(shù) 誘導(dǎo)化療：誘導(dǎo)化療：PF或或TPF方案方案3程程 原發(fā)灶原發(fā)灶CR/PR，頸，頸SD/縮小縮小 同期放化療同期放化療 原發(fā)灶達(dá)不到原發(fā)灶達(dá)不到PR，或頸，或頸PD 手術(shù)手術(shù) T4a期 首選手術(shù)，術(shù)后加放療首選手術(shù)，術(shù)后加放療化療化療 同期放化療或放療靶向治療：適用于體積同期放化療或放療靶向治療：適用于體積較小且為較小且為N0-1的的T4a期病變期病變 誘導(dǎo)化療同期放化療誘導(dǎo)化療同期放化療/手術(shù)治療手術(shù)治療T4b期或不能切除的頸淋巴病變 放療綜合化療、靶向治療放療綜合化療、靶向治療 單純放療單純放療 營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3） 聲門上區(qū)癌T1-2N0期 內(nèi)窺鏡下切除內(nèi)窺鏡下切除選擇性頸清掃術(shù)選擇性頸清掃術(shù) 開放性部分聲門上喉切除開放性部分聲門上喉切除選擇性頸清掃術(shù)選擇性頸清掃術(shù) 單純根治性放療單純根治性放療T3-4aN0期 全喉切除全喉切除選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療選擇性頸清掃術(shù)，術(shù)后補(bǔ)充放療化療化療 同期放化療或放療靶向治療：適用于同期放化療或放療靶向治療：適用于T3及及部分體積較小的部分體積較小的T4a病變病變T4b期或不能切除的頸淋巴病變 處理同聲門型：處理同聲門型： 放療綜合化療、靶向治療放療綜合化療、靶向治療 單純放療單純放療 營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（營(yíng)養(yǎng)支持療法：不能耐受放療者（PS = 3）陽性淋巴結(jié)的處理 T1-2N+及部分及部分T3-4aN1期期 同期放化療同期放化療/放療靶向治療放療靶向治療/單純放療單純放療 部分喉切除頸清掃術(shù)部分喉切除頸清掃術(shù) T3N2-3期期 全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療化療 同期放化療同期放化療/放療靶向治療放療靶向治療/誘導(dǎo)化療同期放化療誘導(dǎo)化療同期放化療 T4N2-3期期 首選全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療首選全喉切除頸清掃術(shù)術(shù)后放療化療化療 放療綜合化療放療綜合化療/靶向治療靶向治療/單純放療：適用于不能手術(shù)切除單純放療：適用于不能手術(shù)切除的頸淋巴病變的頸淋巴病變術(shù)前放療指征術(shù)前放療指征1. 頸部淋巴結(jié)固定頸部淋巴結(jié)固定 2. 經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后經(jīng)腫瘤作緊急氣管切開術(shù)后 3. 腫瘤直接侵犯皮膚腫瘤直接侵犯皮膚 術(shù)后放療指征術(shù)后放療指征高危不良因素高危不良因素 1.淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）淋巴結(jié)有囊外侵犯（即包膜受侵）2.切緣陽性切緣陽性低危不良因素低危不良因素1.原發(fā)病變?yōu)樵l(fā)病變?yōu)閜T4期期2.N2/N3病變病變3.周圍神經(jīng)受侵周圍神經(jīng)受侵4.血管有癌栓血管有癌栓術(shù)后同期放化療：一個(gè)高危因素或術(shù)后同期放化療：一個(gè)高危因素或2個(gè)低危因素個(gè)低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個(gè)低危因素術(shù)后單純放療：僅有一個(gè)低危因素放射治療技術(shù)放射治療技術(shù) 二維放射治療（二維放射治療（2DRT） 三維適形放射治療（三維適形放射治療（3DCRT） 調(diào)強(qiáng)放療（調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或容積調(diào)強(qiáng)放療（）或容積調(diào)強(qiáng)放療（V-MAT）二維放療二維放療聲門癌放射野設(shè)置聲門癌放射野設(shè)置 T1-2：兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野約：兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野約55或或66cm。 病變?cè)诼晭安∽冊(cè)诼晭?/3：不加楔形濾板：不加楔形濾板 病變?cè)诼晭Ш蟛∽冊(cè)诼晭Ш?/3或全聲帶：加或全聲帶：加300楔板楔板 頸頸()：射野相應(yīng)擴(kuò)大并使用縮野技術(shù)：射野相應(yīng)擴(kuò)大并使用縮野技術(shù) T3-4：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴(kuò)大：照射野根據(jù)病灶范圍相應(yīng)擴(kuò)大T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2聲門癌設(shè)野聲門上型癌放射野設(shè)置聲門上型癌放射野設(shè)置 設(shè)兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野，各加設(shè)兩個(gè)側(cè)頸相對(duì)野，各加300楔板，包喉楔板，包喉及淋巴引流區(qū)，及淋巴引流區(qū)， 約約88或或810cm 上界：下頜角上上界：下頜角上1cm 下界：平環(huán)狀軟骨下緣下界：平環(huán)狀軟骨下緣 前界：超過皮膚前界：超過皮膚 后界：頸椎橫突或脊髓。照至后界：頸椎橫突或脊髓。照至44Gy時(shí)，后時(shí)，后界前移避開脊髓，若頸后區(qū)界前移避開脊髓，若頸后區(qū)(V)有淋巴轉(zhuǎn)移，有淋巴轉(zhuǎn)移，則用電子線對(duì)頸后區(qū)追加照射則用電子線對(duì)頸后區(qū)追加照射T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3聲門上型癌設(shè)野聲門上型癌設(shè)野前下頸野設(shè)置 雙側(cè)對(duì)穿野不加楔形板雙側(cè)對(duì)穿野加300楔形板三維適形放射治療三維適形放射治療靶區(qū)定義靶區(qū)定義 GTV 為影像學(xué)所見的原發(fā)腫瘤及頸部受累的淋巴結(jié) CTV CTV1：為低危區(qū)域，一般包括CTV2外擴(kuò)1 cm的區(qū)域和需要接受預(yù)防照射的淋巴引流區(qū) CTV2：為高危區(qū)域，包括原發(fā)部位GTV/術(shù)床及其周圍1cm的區(qū)域、以及受累LN所在的引流區(qū) PTV GTV/CTV外擴(kuò)至少0.5 cm CTV1包括預(yù)防照射淋巴區(qū)域的規(guī)定 聲帶原位癌及聲門型聲帶原位癌及聲門型T1-2N0病變病變CTV1不需包括淋巴引流區(qū)不需包括淋巴引流區(qū) 聲門上型聲門上型T1-2N0病變病變 CTV1包括包括、區(qū)區(qū) 局部晚期的聲門型和聲門上型病變（局部晚期的聲門型和聲門上型病變（T3-4或或N+）CTV1一般需要包括雙側(cè)一般需要包括雙側(cè)、和和區(qū)區(qū)若若或或b區(qū)受累，區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括鎖上區(qū)應(yīng)包括鎖上區(qū)若若區(qū)受累，區(qū)受累，CTV1應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)應(yīng)包括咽后淋巴引流區(qū)若若區(qū)受累淋巴結(jié)已擴(kuò)展至區(qū)受累淋巴結(jié)已擴(kuò)展至b區(qū)或與其邊界毗鄰，區(qū)或與其邊界毗鄰，CTV1應(yīng)包括應(yīng)包括b區(qū)或區(qū)或a，b區(qū)區(qū)若有聲門下侵犯，若有聲門下侵犯，CTV1應(yīng)包括應(yīng)包括區(qū)區(qū)ABGTVCTV2CTV1正常組織器官勾畫及劑量限制正常組織器官勾畫及劑量限制 危及器官（危及器官（organ at risk, OAR） 包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙包括脊髓、腦干、雙側(cè)腮腺、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)、雙側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳側(cè)下頜骨和雙側(cè)中耳 計(jì)劃危及器官體積（計(jì)劃危及器官體積（planning risk volume, PRV） 在危及器官輪廓外擴(kuò)在危及器官輪廓外擴(kuò)0.3cm作為作為PRV 目的是考慮到危及器官移動(dòng)的可能性以及在整個(gè)目的是考慮到危及器官移動(dòng)的可能性以及在整個(gè)治療過程中的一些不確定因素的影響治療過程中的一些不確定因素的影響 危及器官的限制劑量危及器官的限制劑量 TD5/5作為作為OAR的最大耐受劑量，即：的最大耐受劑量，即： 脊髓：脊髓：4548Gy 腦干：腦干：5460Gy 下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：下頜骨和顳頜關(guān)節(jié)：60Gy 中耳：中耳：5055Gy 腮腺：腮腺：2632Gy 喉癌3DCRT的一般設(shè)野方式 病變類型病變類型第一段第一段第二段第二段第三段第三段聲帶原位癌聲帶原位癌聲門型聲門型T1N0PTV1設(shè)野：設(shè)野：3-5個(gè)夾角野個(gè)夾角野劑量：劑量：50GyPTV2設(shè)野：設(shè)野： 3-5個(gè)夾角野個(gè)夾角野劑量：劑量：10-16Gy 聲門型聲門型T2N0聲門上型聲門上型T1-2N0PTV1設(shè)野：雙側(cè)頸野設(shè)野：雙側(cè)頸野頸前野頸前野劑量：劑量：36 GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)頸縮野設(shè)野：雙側(cè)頸縮野頸前野頸后電子頸前野頸后電子線野線野劑量：劑量：14 GyPTV2設(shè)野：設(shè)野：3-5個(gè)夾角野個(gè)夾角野劑量：劑量：16-20Gy晚期病變晚期病變T3-4，N+PTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸野設(shè)野：雙側(cè)上頸野上頸前野下頸鎖上頸前野下頸鎖骨上前骨上前/后切線野后切線野劑量：劑量：36 GyPTV1設(shè)野：雙側(cè)上頸縮設(shè)野：雙側(cè)上頸縮野上頸前野頸后野上頸前野頸后電子線野下頸鎖骨電子線野下頸鎖骨上前上前/后切線野后切線野劑量：劑量：14 GyPTV2設(shè)野：設(shè)野：3個(gè)夾角野個(gè)夾角野電子線野電子線野劑量：劑量：20-22Gy聲門上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段設(shè)野A段：5野照射B段：6野照射 C段：4野照射 3DCRT不同層面劑量分布 處方劑量處方劑量 根治性放療根治性放療 原位癌：原位癌：60 Gy/6周，周，2Gy/次次 T1-2病變：病變：6670 Gy/7周，周，2.0 Gy/次次 T3-4病變：病變： 70 Gy， 2.0 Gy/次次 同期加量超分割：同期加量超分割：72 Gy/6周，即周，即PTV154 Gy/30次，次，1.8 Gy/次，次，1次次/天；于最后天；于最后12次每天對(duì)次每天對(duì)PTVGTV加照一次，加照一次，1.5 Gy/次，共次，共18 Gy/12次次 超分割：超分割：79.281.6 Gy/7周，周，2次次/天，天，1.2 Gy/次次 頸部預(yù)防性照射：頸部預(yù)防性照射：50 Gy，2Gy/次次 處方劑量處方劑量 術(shù)后放療術(shù)后放療 原發(fā)灶：原發(fā)灶：60 Gy，2.0 Gy/次（對(duì)于切緣陽性或次（對(duì)于切緣陽性或肉眼殘留者，要求肉眼殘留者，要求6670 Gy） 頸部：頸部： 受累淋巴區(qū)域?yàn)槭芾哿馨蛥^(qū)域?yàn)?0 Gy（包膜受侵需（包膜受侵需66 Gy） 未受累淋巴區(qū)域?yàn)槲词芾哿馨蛥^(qū)域?yàn)?0 Gy，2.0 Gy/次次 調(diào)強(qiáng)放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療 同步加量（同步加量（simultaneous integrated boost, SIB） 根治性放療根治性放療 PTV1 = 54 Gy/30次，次，1.8 Gy/次次 PTV2 = 60 Gy/30次，次，2.0 Gy/次次 PTVGTV = 66 70 Gy/30次，次，2.2 2.3 Gy/次次 術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留）術(shù)后放療（無肉眼腫瘤殘留） PTV1 = 54 Gy/30次，次，1.8 Gy/次次 PTV2 = 66 Gy/30次，次，2.2 Gy/次次 聲門型喉癌聲門型喉癌T2N0M0 II期期IMRT 聲門上型喉癌聲門上型喉癌T4N2bM0 IV期術(shù)后期術(shù)后IMRT 治療療效治療療效T1-2期聲門癌期聲門癌 單純放療單純放療 5y-局控率局控率: T1 8090, T2 70% 放療放療挽救性手術(shù)挽救性手術(shù) 5y-局控率局控率: T1 9095, T2 80% 5y-總生存率：總生存率： T1 7075, T2 65% 治療失敗原因：局部復(fù)發(fā)治療失敗原因：局部復(fù)發(fā) 5y-局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率: T1 10%, T2 20%T1-2期聲門上區(qū)癌期聲門上區(qū)癌 單純放療單純放療 5y-局控率局控率: T1 7080%, T2 60% 放療放療挽救性手術(shù)挽救性手術(shù) 5y-局控率局控率: T1 8090, T2 70% 5y-總生存率：總生存率： T1 7080, T2 6070% 治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)治療失敗原因：局部及頸淋巴復(fù)發(fā)早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較早期聲門和聲門上區(qū)癌放射療效比較聲門區(qū)聲門區(qū)聲門上區(qū)聲門上區(qū)T1T2T1T2病例數(shù)病例數(shù)21052344210y-ASR (%) 6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959Inoue T, Japan,1993III-IV期聲門型喉癌 單純常規(guī)放療單純常規(guī)放療 5年局控率：年局控率：39 - 42% 5年總生存率：年總生存率：24 - 42% 手術(shù)手術(shù)常規(guī)放療常規(guī)放療 5年局控率：年局控率：60 - 84% 5年總生存率：年總生存率：48 - 63% III-IV期聲門上型喉癌期聲門上型喉癌 單純常規(guī)放療單純常規(guī)放療 5年局控率：年局控率：T3 46 70%, T4 26 62% 5年總生存率：年總生存率：III 47, IV 31 常規(guī)放射治療常規(guī)放射治療頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù) 5年局控率：年局控率：T3-T4 62% 5年無瘤生存率：年無瘤生存率：III 81%，IVa 50%，IVb 13% 手術(shù)手術(shù)常規(guī)放療常規(guī)放療 5年總生存率：年總生存率：III 47, IV 29T1-2期聲門癌：影響預(yù)后因素期聲門癌：影響預(yù)后因素1. 性別性別: 女好于男女好于男2. 年齡：年齡：65歲好于歲好于65歲歲3. T分期分期: T1好于好于T24. 前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵前聯(lián)合受侵：未受侵好于受侵5. 治療期間治療期間Hb水平：下降水平：下降1g/dl，TCP下降下降6%T1-2期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素期聲門上區(qū)癌：影響預(yù)后因素1. 腫瘤體積腫瘤體積2. 腫瘤部位腫瘤部位 喉上部癌局控好于喉下部癌（喉上部癌局控好于喉下部癌（94% vs 66%)3. 腫瘤對(duì)放療的敏感性腫瘤對(duì)放療的敏感性- 40Gy 腫瘤全消局控好于殘留腫瘤全消局控好于殘留(88% vs 55%)4. 腫瘤分化程度腫瘤分化程度5. 性別性別T3-T4期：影響預(yù)后因素期：影響預(yù)后因素UCSF & SUH經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)n223例例T3-4 (聲門聲門122，聲門上，聲門上101)n手術(shù)手術(shù)RT 161例例, RT 41例例, CT+RT 21例例n5y-SR 48%, 10y-SR 34n影響預(yù)后因素：影響預(yù)后因素：nN分期分期n放療期間放療期間Hb水平水平n手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率手術(shù)是影響局控的主要因素，但不影響總生存率術(shù)后同期化放療與單純放療比較術(shù)后同期化放療與單純放療比較術(shù)后同期化放療研究術(shù)后同期化放療研究EORTC22931 入組：入組：/期頭頸鱗癌術(shù)后患者期頭頸鱗癌術(shù)后患者334例例 部位：口腔部位：口腔(26%),口咽口咽(30%),下咽下咽(20%),喉喉(22%) 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: 單放組：?jiǎn)畏沤M：66Gy/33次次 化放組：化放組： RT：66Gy/33次次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43Bernier J, et al. N Engl J Med 2004;350:19451952. 術(shù)后同期化放療提高了術(shù)后同期化放療提高了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free Survival5y PFS: 47 vs 365y OS: 53 vs 40術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)術(shù)后同期化放療減少了局部區(qū)域復(fù)發(fā)Local or Regional Relapse術(shù)后同期化放療研究術(shù)后同期化放療研究RTOG 9501 術(shù)后有危險(xiǎn)因素患者入組（術(shù)后有危險(xiǎn)因素患者入組（n459） 切緣陽性切緣陽性 陽性陽性LN2個(gè)或有包膜侵犯?jìng)€(gè)或有包膜侵犯 部位：口腔部位：口腔,口咽口咽,下咽下咽,喉喉 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: 單放組：?jiǎn)畏沤M： 6066Gy/3033次次 化放組：化放組： RT： 6066Gy/3033次次 CT：DDP 100mg/m2 d1,22,43Cooper JS, et al. N Engl J Med 2004; 350:19371944 術(shù)后同期化放療提高了術(shù)后同期化放療提高了LRC和和DFSLocoregional ControlDiseases-free Survival術(shù)后同期化放療未能明顯改善術(shù)后同期化放療未能明顯改善OSOverall SurvivalMeta分析分析MACH-NC 50個(gè)同期化放療試驗(yàn)個(gè)同期化放療試驗(yàn) 同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19(HR0.81,P0.0001)， 5年生存獲益年生存獲益6.5 術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后同期化放療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)20(HR0.80)Pignon JP, et al. Meta-analyses of Chemotherapy in Head and Neck Cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S112114 同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降同期化療效應(yīng)隨著年齡增加而下降年齡年齡(歲歲)病例數(shù)病例數(shù)HRP5025840.760.003516033060.78617026980.88716920.97同期化療放療同期化療放療 vs 單純放療單純放療同期化放療與同期化放療與 誘導(dǎo)化療放療誘導(dǎo)化療放療/化放療比較化放療比較隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究Forastiere 547例晚期喉鱗癌例晚期喉鱗癌隨機(jī)分組隨機(jī)分組1.同期同期CT（DDP）RT2.誘導(dǎo)誘導(dǎo)CT（DDP5-FU）RT3.單純單純RT中位隨訪中位隨訪3.8年年2y保喉率：保喉率：1組組 vs 2組：組：88% vs 75% (P=0.005) 1組組 vs 3組：組：88% vs 70% (P0.001) 局控率：局控率： 同期同期CRT較好（較好（78% vs 61% vs 56%）DMFS、DDS：化放療兩組優(yōu)于單放組：化放療兩組優(yōu)于單放組OS：三組無差異：三組無差異嚴(yán)重急性毒性：化放療兩組大于單放組（嚴(yán)重急性毒性：化放療兩組大于單放組（82% vs 81% vs 61%）Forastiere AA, et al. N Engl J Med 2003; 349:20912098. EORTC 24971 Study Group:Docetaxel+DDP+5-FU誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療 入組：入組：/(M0)期頭頸鱗癌期頭頸鱗癌358例例 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: TPF組：組：T 75mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, 5-FU 750mg/m2 d1-5 4程程 PF組：組： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 4程程 放療（化療完成后放療（化療完成后4-7周進(jìn)行）周進(jìn)行） 常規(guī)常規(guī)RT：6670Gy 加速超分割加速超分割RT：70Gy 超分割超分割RT：74Gy 放療前或放療后放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)月考慮行頸清掃術(shù)Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:16951704.TPF組顯著改善了組顯著改善了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free SurvivalmPFS: 11.0月月 vs 8.2月月mOS: 18.8月月 vs 14.5月月TAX 324 Study Group:DocetaxelDDP,5-FU誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療入組：入組：/(M0)期頭頸鱗癌期頭頸鱗癌501例例隨機(jī)分組隨機(jī)分組:TPF組：組：T 75mg/m2 d1, P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 3程程PF組：組： P 100mg/m2 d1, 5-FU 1000mg/m2 d1-5 3程程同期化放療（化療完成后同期化放療（化療完成后3-8周進(jìn)行）周進(jìn)行）同期同期CT：Carb AUC 1.5 qw常規(guī)常規(guī)RT：6670Gy加速超分割加速超分割RT：70Gy超分割超分割RT：74Gy放療前或放療后放療前或放療后3月考慮行頸清掃術(shù)月考慮行頸清掃術(shù)Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357:17051715.TPF較較PF方案更有效方案更有效Overall SurvivalProgression Free Survival謝謝！