美國(guó)ICU基礎(chǔ)教程PPT演示課件

ICU基礎(chǔ)教程,.,確定能從CPR中獲益的病人；提出CPR過(guò)程關(guān)于責(zé)任授權(quán)的程序；討論SCA時(shí)的重要的治療問(wèn)題；強(qiáng)調(diào)腦保護(hù)和復(fù)蘇的目標(biāo)與介入時(shí)機(jī),包括低溫的應(yīng)用；評(píng)價(jià)發(fā)生于機(jī)械通氣的危重病人中的特殊心肺事件。,.,醫(yī)院調(diào)度人員通知普通病房有一位54歲的心臟驟停病人。當(dāng)你到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，注意到一個(gè)護(hù)士正在應(yīng)用面罩為病人吸氧，而另外一個(gè)護(hù)士則試圖測(cè)量病人的血壓。 假定病人需要復(fù)蘇,你會(huì)立即采取什么措施?如果你是搶救組的領(lǐng)導(dǎo)者,下一步應(yīng)采取什么措施?復(fù)蘇時(shí)你會(huì)給其他醫(yī)生分配什么任務(wù)?,.,IHCA的即刻搶救處理通常是由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的首診醫(yī)生、護(hù)士、住院醫(yī)生及其它成員來(lái)承擔(dān)。危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和基礎(chǔ)危重病支持治療（FCCS）建議由AHA提供BLS、ACLS，以及兒童高級(jí)生命支持（PALS）的訓(xùn)練教程。鼓勵(lì)所有醫(yī)療衛(wèi)生的從業(yè)人員都應(yīng)很好地完成這一系列課程。,.,BLS以及ALS不可能讓所有危重癥病人獲益在ICU中的CPR和進(jìn)一步生命支持的目的是為了減少可逆性的疾病階段或醫(yī)源性并發(fā)癥引起的突然的、意外的死亡。對(duì)于逐漸進(jìn)展的心源性或膿毒性休克、OHCA延遲CPR、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)（如肺炎，充血性心衰，腎衰竭）發(fā)生SCA時(shí)，病人要能幸存下來(lái)也是非?？赡苄院苄〉?，但也有例外。,.,開(kāi)始心肺復(fù)蘇基于大家的默認(rèn)共識(shí)，無(wú)需醫(yī)生的醫(yī)囑，然而限制復(fù)蘇則需要醫(yī)囑?！安贿M(jìn)行心肺復(fù)蘇”（DNR）的醫(yī)囑應(yīng)與合理的解釋一起記錄在病歷上?！安粡?fù)蘇”并不代表“不治療”。適合病人特殊意愿和情況的適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇計(jì)劃應(yīng)該由主治醫(yī)師詳細(xì)地記錄在病歷上并獲得其他醫(yī)生的認(rèn)同。,.,不管什么時(shí)候當(dāng)對(duì)現(xiàn)有的復(fù)蘇情況產(chǎn)生懷疑時(shí)，除非有明確的信息，復(fù)蘇應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行有效的DNR的醫(yī)囑。必須同時(shí)在治療日志中記錄下病人的生前希望，生存意愿及代理人或律師擁有的權(quán)力，并予以尊重。,.,在復(fù)蘇過(guò)程中接受良好訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以復(fù)蘇的成功率達(dá)到最大化。發(fā)現(xiàn)SCA患者的相關(guān)人員應(yīng)能及時(shí)得到復(fù)蘇所需的設(shè)備器械。發(fā)現(xiàn)SCA病人的人員間的相互配合。知識(shí)、技術(shù)和以及代表他們擔(dān)任責(zé)任復(fù)蘇角色的能力。,.,是否有合適的人選承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)的角色?如果有，你可以為他提供幫助嗎？?認(rèn)清自己的能力并提供幫助。樂(lè)意接受派遣的任務(wù)并盡自己的努力完成，同時(shí)關(guān)注其他的復(fù)蘇處理。如果沒(méi)有，可能會(huì)要求你來(lái)扮演領(lǐng)導(dǎo)的角色，直到有更加合適或指派的團(tuán)隊(duì)來(lái)到。,.,評(píng)估病人反應(yīng)確定病人有無(wú)脈搏的時(shí)間應(yīng)10秒鐘若病人無(wú)反應(yīng)，立即啟動(dòng)EMSS評(píng)估呼吸、咳嗽、脈搏或代表循環(huán)的任何的軀體運(yùn)動(dòng)。無(wú)脈搏，應(yīng)立即進(jìn)行ECC直到可確定病人的心律恢復(fù)。沒(méi)有自主呼吸，則打開(kāi)氣道并給予病人2次大于1s含氧量最高的呼吸。,.,假如快速監(jiān)護(hù)電極(quick-look paddles)監(jiān)測(cè)到VF/pVT并確定無(wú)脈搏時(shí)應(yīng)立即雙相波200J除顫。在除顫儀充電的期間應(yīng)持續(xù)進(jìn)行CPR電除顫后應(yīng)立即行5輪ECC/BMV30:2 約2min后檢查心律。假如病人已氣管插管并與呼吸機(jī)相連，則必須脫機(jī)并轉(zhuǎn)為BMV通氣。,.,ECC 100 120次/min ，盡可能少的中斷胸外按壓以獲得最佳的按壓效果。派遣第二個(gè)備用人員每2min交換一次以緩解疲勞并指導(dǎo)交換過(guò)程。 氣道管理，BMV非同步通氣，10 12次/min，500 600ml。一旦病人氣管插管建立，只有除顫和檢查心律時(shí)才能中止ECC。只有發(fā)現(xiàn)心律規(guī)則后才能進(jìn)行脈搏檢查。取AED,.,進(jìn)行ECG監(jiān)測(cè)開(kāi)放靜脈通道作為給藥的主要途徑。首選外周小靜脈，其次為骨內(nèi)通道。按照需求給藥（如搶救車(chē)的管理，除顫/起搏等）。做好復(fù)蘇介入和病人評(píng)估的文檔記錄。獲得診療記錄和/或提供恰當(dāng)?shù)牟∪速Y料。通知病人的個(gè)人主治醫(yī)師并告知SCA事件，獲得更多的指導(dǎo)。討論病人的狀態(tài)，既往史，病人現(xiàn)存在的事先的意愿及與些相關(guān)的問(wèn)題。移除不必要的設(shè)備以及復(fù)蘇區(qū)域的無(wú)關(guān)人員。,.,為了復(fù)蘇過(guò)程中確定或去除SCA的病因或誘因,我們應(yīng)獲得準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括BG、ABG、血K+、Ca2+、Mg2+等。 回顧病人既往史和任何可能引起SCA，心律失?；驕p少呼吸驅(qū)動(dòng)的藥物反應(yīng)。并立即告知主診醫(yī)生。 假設(shè)醫(yī)生已經(jīng)開(kāi)具DNR或與此相似的醫(yī)囑，需要獲得病人的基本信息或數(shù)據(jù)來(lái)確認(rèn)。 病人家屬對(duì)SCA的態(tài)度可能是不同的。如果家屬在場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期與家屬溝通，告知復(fù)蘇的信息。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和復(fù)蘇救援隊(duì)同意家屬留在復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)考慮和計(jì)劃。 通常護(hù)理人員應(yīng)盡早做好將病人轉(zhuǎn)至ICU的安排。轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)，急救藥，體外起搏器，便攜式監(jiān)護(hù)儀和其他輔助設(shè)施在病人狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備齊全，方便即刻轉(zhuǎn)運(yùn)。ICU則做好準(zhǔn)備,必須電話(huà)告知他們病人所需的設(shè)備（如動(dòng)脈或CVC穿刺設(shè)備，ECG，CXR，呼吸機(jī)等）。,.,閉合式胸外按壓的心輸出量可能為正常心輸出量的1/3。開(kāi)胸心臟按摩需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的人員來(lái)執(zhí)行以獲得最佳的效果。直接心肺轉(zhuǎn)流對(duì)提高復(fù)蘇成功率是非常有效的，但是在大多數(shù)醫(yī)院無(wú)此設(shè)備。對(duì)于VF誘發(fā)SCA病人ROSC后昏迷的病人，推薦TTM（32 34）。避免癲癇、高熱和高血糖。,.,即刻問(wèn)題：CAB，100%氧氣BMV通氣在成功氣管插管前是比較合適的病人評(píng)估：生命體征（包括SpO2）、氣流運(yùn)動(dòng)、呼吸做功等指標(biāo)可以提示是否存在呼吸功能的受損。正常的ABG并不能排除需要機(jī)械通氣的可能,.,機(jī)械通氣病人呼吸驟?？赡艿脑颍簹鈮盒該p傷（張力性氣胸應(yīng)被認(rèn)為是氣道阻力增高的原因）、呼吸機(jī)故障或脫離、氣管插管移位或阻塞。處理：撤機(jī)，100%氧氣手動(dòng)通氣，監(jiān)測(cè)PetCO2；若懷疑COETT位置不對(duì)或阻塞，拔管并BMV通氣，重新插管,.,張力性氣胸典型的表現(xiàn)包括具有低血壓和/或伴有心動(dòng)過(guò)速的PEA。體檢：頸靜脈怒張、同側(cè)叩診鼓音和呼吸音降低。正常潮氣量通氣下Paw增高。在患側(cè)第2肋間鎖骨中線(xiàn)處穿過(guò)前胸壁無(wú)菌放置一根1618G導(dǎo)管（23G蝶狀針用于兒童）進(jìn)行胸腔引流術(shù)。,.,普遍性問(wèn)題查房時(shí)應(yīng)評(píng)估每個(gè)病人潛在問(wèn)題的征兆，如電解質(zhì)紊亂。又如，一患有肺氣腫肺大皰的病人，突然發(fā)生PEA，則發(fā)展為張力性氣胸（繼發(fā)于肺大泡破裂）的可能性很大。主要關(guān)注事件氣道管理和氧合/通氣是功能接近失代償?shù)腎CU病人所面臨的主要問(wèn)題。通過(guò)PE和PetCO2確認(rèn)COETT位置通過(guò)大動(dòng)脈搏動(dòng)或A-line監(jiān)測(cè)有無(wú)脈搏,.,病人的復(fù)蘇狀態(tài)應(yīng)與病人的意愿相一致。要求復(fù)蘇組的所有成員熟悉CPR指南的推薦意見(jiàn)。CPR的領(lǐng)導(dǎo)者必須承擔(dān)特定的責(zé)任并監(jiān)督復(fù)蘇的進(jìn)程。復(fù)蘇組成員必須接受被派遣的任務(wù)并努力完成這些任務(wù)。胸外按壓應(yīng)最優(yōu)化，每2min更換按壓者，在電除顫前后繼續(xù)ECC，減少中斷。當(dāng)機(jī)械通氣的病人出現(xiàn)上述SCA，尤其是心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)懷疑與機(jī)械通氣相關(guān)。有低血壓和/或PEA且檢查發(fā)現(xiàn)符合張力性氣胸的病人應(yīng)毫不猶豫地進(jìn)行穿刺經(jīng)胸引流術(shù)。應(yīng)早期監(jiān)測(cè)危重病病人或具有危重病風(fēng)險(xiǎn)病人病情惡化的生理學(xué)指標(biāo)，采取適當(dāng)?shù)拇胧┮苑臩CA的發(fā)生。,.,